2022高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识（全文）

1、2022 高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识(全文) 本共识根据国内外最新临床研究证据，参考 2017 年美国心脏病协会 (American College of Cardiology,ACC)/美国心脏协会(AmericanHeart Association,AHA)2018年欧洲心脏病学会(European Societyof Cardiology,ESC)与欧洲高血压学会(European Society of Hypertension,ESH)高血压指南以及 2018 年中国高血压防治指南 实 学中国心血管健康与疾病报告 2019显示，中国心血管疾病现患病人数 3.3亿，死亡率居

2、首位，占居民疾病死亡构成的40%以上,其中高血压2.45 亿，冠心病1100 万;中国成人高血压患病率为 27.9%,男性高于女性， 升高。高血压是冠心病的主要危险因素，同时冠心病 。中国人群研究显示稳定性冠心病患者高血压的患病 率高达 60%以上。我国住院的冠心病患者约 71.8%合并高血压，门诊就 诊的高血压患者约30%合并有冠心病。高血压参与冠心病发生发展的主要病理生理机制包括：(1)遗传因素：研 与高血压患者发生冠心病密切相关。目前已知肾素 -血管紧张素-醛固酮系统(renin - angiotensin - aldosterone system, RAAS)基因的多态性，特别是血管紧

3、张素转化酶，血管紧张素受体和 性与冠心病的发生风险有关。此外，过氧化物酶 增殖体激活受体( peroxisome proliferator - activated receptor ,PPAR) 内皮素-1等基因多态性都与冠心病风险增加相关。(2)血流动力学因素： 血压升高时血管内血流量和血流速率变化可引起血管内皮细胞剪切力的 对脂类物质通透性增加，炎性因子大量分 高，血管紧张素(angiotensin,Ang )激活细胞因子和黏附分 形成。此外，内皮素、转化生长因子( transforming growth factor- , (P)H 氧化酶作为活性氧的主要来源，受到机械因素(如高血压)或

4、体 液因素(特别是Ang )影响而激活，从而导致动脉粥样硬化。(一)血压评估 2.家庭血压评估：家庭自测血压(home blood pressure monitoring, 庭监测血压平均值135/85 mmHg(1mmHg=0.133 kPa),可确诊高 断标准为：24h 平均血压130/80 mmHg;白天135/85 mmHg;夜 间120/70 mmHg。 压变异性( blood pressure variability,BPV)是指血压的波动程度。血 压变异性与急性冠脉综合征( acute coronary syndrome,ACS)患者住 院期间发生主要心血管事件(major ad

5、verse cardiovascular events, 水肿等不良事件,且晨峰高血压50 mmHg与住院期间MACE事件相关。 我国人群动态血压数据(742例)分析发现高血压合并冠心病人群反杓型 血压比例为52.7%。进一步干预异常的血压节律可以逆转左室肥厚。 血压及动态血压监测，避免单一测量方式导致的 仅能够明确血压升高的程度，同时也会避免低血压 (二)心血管风险评估高血压合并冠心病的心血管风险评估包括以下两个方面：(1)不同临床类 型冠心病的风险评估;(2)合并不同临床疾病的风险评估。系统评估共病 险 当两种疾病 风险骤增。不同类型冠心病人群心血管危 险分层不同，其再发心血管事件风险不同

6、。ACS患者(包括ST 段抬高型 心肌梗死、非ST 段抬高型心肌梗死、不稳定性心绞痛)属于极高危人群; 1 年内冠状动脉事件再发生率12.5%,2 年内死亡率5.2%。急性心肌梗死 患者30d 内年龄标化病死率为9.7%。针对ACS 患者的GRACE 研究发现，者的1.2 倍。稳定性冠心 病(包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和ACS 后的稳定阶段)属于高危人 N 者的不良心血管事件(包括心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、心血管死亡) 未对高血压合并冠心病人群的心血管风险进 血压管理面临严峻挑战。临床工作中应根据不同 因此，在制定患者的降压治疗方案时，需要考虑 合并不同临床疾病的心血管风险：高血压合并冠

7、 ，多病共存患者预后更差。临床最常见的 伴发疾病有糖尿病、慢性肾脏疾病(CKD)脑卒中和周围血管病：(1) 血管疾病，致死性冠心病事件风险较非糖尿病患者女性增加3.5倍，男性 患者，若同时合并糖尿病发生心 血管事件的风险增加1.77 倍。(2)CKD是冠心病常见的合并疾病，CKD 合并冠心病的患者比例可达24.5%。终末期肾病患者易患心肌梗死，且冠 高。随着肾功能的下降，全因死亡及心血管事件 并肾功能不全发生 者 性脑缺血(TIA)患者1 年心肌梗死和血管性死亡高达1.7%。对于高血压 。研究发现8.1%的冠心病 (一)指南目标值推荐 实践指南均推荐血压140/90 mmHg时启动药物降压治疗

8、，目标值为130/80 mmHg。2018 中国高血压防治指南建议舒张压( diastolicblood pressure,DBP)不低于 60 mmHg,2018欧洲高血压指南建议 移，建议血压130/80 mmHg 时即启动降压治疗，降压目标为130/80 mmHg血压应控制在150/90 mmHg以下。血流动力学稳定的ACS 和(或)心力衰竭的患者血压应降至140/90 mmHg 始启动药物降压治疗，除老年衰弱患者外，如果能耐受血压可降至 140/90mmHg或 针对稳定性冠心病患者的前瞻性注册观察研究 CLARIFY(The prospective observational long

9、itudinal registry of patients withstable coronary artery disease),纳入了45 个国家共22672 例高血压 水平控制在120140/7079 mmHg 时主要终点事件(心血管死亡、心 的关系，血压140/80mmHg 或120/70mmHg均增加心血管事件风 8090 mmHg时，心血管事件风险增加，而收缩压在130140 mmHg Verapamil SR-Trandolapril Study),随访12.5年后发现，治疗血压收缩 压120mmHg且DBP140 组分析，结果显示5060岁的患者收缩压控制在130140 mmH

10、g水平 血压最高(140/70 mmHg)。糖尿病的亚组分析也有类似的结果。另外接 受不同再血管化策略经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronaryintervention ,PCI )、 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术( coronary - artery -bypass - grafting,CABG)的人群研究目标血压也 HIJ-CREATE( HeartInstitute of Japan candesartan Randomized Trial for Evaluation in Coronary Artery Disease)是一项前瞻性随机对照研 究，比较坎地

11、沙坦和非血管紧张素受体阻滞剂(ARB)类降压药对高血压 降 压治疗的事后分析，发现强化降压至收缩压120 mmHg未见心血管事件 另一项TNT 研究(Treating to New Targets Trial)针对 10001 例接受 降压治疗的冠心病患者随访4.9年，发现血压为146.3/81.4 mmHg时主 最低，降压与终点事件的关系存在 J 型曲线关系，血压降至 110120/6070 mmHg 以下会增加心血管事件风险(脑卒中除外)。(三)目标血压和J 型曲线争议尚存 考虑将血压降至130/80 mmHg,但DBP不应降至60 mmHg以下。此 (一)非药物治疗 压 烟 (二)药物选

12、择1.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI):ACEI 可以抑制血管紧张素转化酶， 研究纳入了9297 例高血压高危患者，其中80%有冠心病病史，分为雷 I 2.ARB: ARB 通过阻断Ang1 型受体发挥降压作用。研究显示，ARB 事件的发生，提高生存率。ONTARGET 研究纳入了25620 例患者，其 4.钙离子通道阻滯剂( calcium channel blockers,CCB): CCB通过阻断 CCB 有明确的抗心绞痛/抗缺血作用，ACTION研究证实硝苯地平控 用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂，分为噻嗪型利尿剂(如氢氯 噻嗪)和噻嗪样利尿剂(如吲达帕胺)。MRC研究、 SH

13、EP 研究、 HYVET 类药物对心脑血管疾病的有益作用，适用于同时合并冠 大剂量使用噻嗪类利尿剂存在糖脂代谢和 6.醛固酮受体拮抗剂：醛固酮受体拮抗剂(螺内酯，依普利酮)可以阻断 留，降低血容量，从而发挥降压作用。对 于冠心病患者，醛固酮受体拮抗剂能够改善心肌重构和心肌纤维化。 EPHESUS 研究表明，对心肌梗死后左室功能减低的患者，依普利酮对醛 性性功能异常，乳 。临床研究证实，依普利酮亦能降低心血管病 酮受体拮抗剂适用于高血压合并冠心病 ACEI滞剂以及利尿剂治疗，但 gdl 女性2.0mg/dl;1mg/dl=88.4 mol/L)或血钾水平升高5.0mmol/L 者中降压治疗可以改

14、善预后，以ACEI/ARB 为基础的联合用药方案是高血 压合并冠心病患者治疗的优选联合方案。CHIEF研究表明，小剂量长效二 (三)冠心病不同亚型患者的血压管理(1)起始治疗时机：若稳定性冠心病患者既往无合并症(心肌梗死、左 mmHg,在生活方式调整的同时，应该给予降压治疗;如果患者存在上述 任何一项合并症则血压130/80 mmHg,在生活方式调整的同时，应给 管理的目标 是预防死亡、心肌梗死和脑卒中的发生。合理的目标血压值应140/90 mmHg。如果能耐受，降至 130/80 mmHg。对于合并心肌梗死、脑卒 中、糖尿病、有蛋白尿的慢性肾功能不全患者，合理的目标血压值应 130/80 m

15、mHg,不低于120/70 mmHg,对于高龄、存在冠状动脉严 重狭窄的患者，血压目标值为150/90 mmHg 且 DBP 不宜降至60 Hg包受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂;预防心血管事件的药物包括 RAS 阻滞剂 (1)起始治疗时机：ACS 急性期，当血压140/90 mmHg,应该给予降压治疗;ACS稳定期，血压130/80 mmHg,在生活方式调整的 值是140/90 mmHg;ACS稳定期，如果能耐受，合理的目标血压值 应130/80 mmHg。 可以考虑静脉药物，26h 内将血压降至约160/100 mmHg,2448 h 达标。急性心肌梗死稳定期患者，降压药物首选受体阻

16、滞剂或 ACEI/ARB,若血压控制不住可联用二氢吡啶类CCB(氨氯地平)和(或) 【推荐建议】对于ACS患者急性期推荐的降压目标为140/90 mmHg, 稳定期推荐的降压目标为130/80 mmHg,应注意DBP不宜降得过低。 (1)起始治疗时机：当血压140/90 mmHg,在生活方式调整的同时， (2)降压目标：合理的血压目标值是140/90 mmHg,如果能耐受应 mmHg 且舒张压不宜降至60 mmHg。 【推荐建议】对于冠心病合并心力衰竭的患者，推荐的降压目标为 130/80 mmHg。首先推荐应用ACEI/ARB、受体阻滞剂、醛固酮拮抗 (四)特殊冠心病人群的血压管理Hg (2

17、)降压目标：合理的目标血压值应130/80 mmHg,不低于120/70 mmHg,合并严重冠脉病变的患者DBP不低于60 mmHg。(3)药物选择：RAS阻滞剂(ACEI/ARB)是首选药物。陈旧性心肌 (4)降压策略：降压药物首选 ACEI/ARB,若血压控制不佳可联合应 滞 代谢不良反应。由于钠-葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂(sodium - glucose 病的2 型糖尿病患者，无论糖化血红蛋白(HbA1c)是否达标，推荐尽早 【推荐建议】合并糖尿病的冠心病患者的降压目标为130/80 mmHg, 不低于120/70mmHg。首先考虑使用ACEI 或 ARB;如需联合用药，应 (1)起始

18、治疗时机：无/少量蛋白尿的 CKD 患者，当血压140/90 mmHg,在生活方式调整的同时，应该给予降压治疗。明显蛋白尿(24 h 尿蛋白定量1 g/24h)的冠心病患者，若血压130/80 mmHg,在 (2)降压目标：合理的目标血压值应140/90mmHg。出现明显蛋白尿的冠心病患者,血压目标值应130/80mmHg,不低于120/70 mmHg。维持性透析的CKD患者，血压值应140/90 mmHg。ACEIARBmg/dL的患者中应谨慎使用。当估算肾小球滤过率(eGFR)30 ml/min 时，噻嗪 ACEIARB制不佳可联合应用 140/90mmHg,明显蛋白尿者为70%,建议收缩压控制在15