感染性心内膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎课件

1、主要内容亚急性感染性心内膜炎主要临床表现、诊断及治疗原则；心肌病的特征；病毒性心肌炎临床表现和治疗要点； 急性心包炎的主要临床表现及处置方法。 主要内容亚急性感染性心内膜炎主要临床表现、诊断及治疗原则； 第十章 感染性心内膜炎 （infective endocarditis, IE） 第十章 感染性心内膜炎 （infec 指由病原微生物（如细菌、真菌等）经血流直接侵犯心内膜、心瓣膜或大动脉内膜所致的感染性疾病，同时伴有赘生物（血小板、纤维素团块）形成。一、概念： 指由病原微生物（如细菌、真菌等）经血二、分类病因和发病机理： （1）急性(acute IE)：正常瓣膜，金黄色葡萄球菌敗血症，起病急

2、、进展快，（主动脉瓣受累常见）以外科治疗为主。 二、分类病因和发病机理： （1）急性(acut（2）*亚急性(subacute IE)： 器质性心脏病 先心病-室缺、动脉导管未闭、法四。 心瓣膜病-二尖瓣、主动脉瓣关闭 不全及人工瓣膜等。 （2）*亚急性(subacute IE)： 器质性 血流动力学改变二尖瓣关闭不全 二尖瓣瓣叶心房面、主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣瓣叶心室面、室间隔缺损 间隔右心室侧，侧压下降、内膜灌注减少 微生物沉积、生长。 高速血流冲击心和大血管内膜 局部损伤（二尖瓣 左心房壁，动脉导管未闭 肺动脉壁 感染。）（ 机理）（ 机理）机理： 内膜内皮受损 胶原纤维暴露 血小板聚

3、集 血小板微血栓形成、纤维蛋白沉着 无菌性赘生物 暂时性菌血症细菌 （草绿色链球菌，肠球菌、革兰氏阴性杆菌及金葡菌等。）非细菌性血栓性心内膜炎感染性心内膜炎机理：非细菌性血栓性心内膜炎感染性心内膜炎三、*临床表现： 起病隐匿，约2周。 （1）症状：发热、全身不适、乏力、纳差、体重减轻等全身感染表现及突发充血性心衰； 三、*临床表现： 起病隐匿，约2周。（2）体征： 心脏出现新杂音或原有杂音性质改变； 周围微血管栓塞或出血；(瘀点、Roth斑、Osler结节、Janeway损害) 贫血、杵状指趾及脾脏增大。（2）体征： 心脏出现新杂音或原有杂音性质改变；四、并发症1、心脏：心力衰竭、心肌脓肿、急

4、性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎2、动脉栓塞：菌性赘生物脱落3、转移性脓肿：脑、肝、骨骼、脾脏多见四、并发症1、心脏：心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性五、辅助检查 （1）血象：白细胞升高、血红蛋白减少； 尿液：蛋白尿、血尿。 （2）血培养：早期、多次（3次以上）、适量（10-20ml）、联合（需氧、厌氧或霉菌3周）。已用抗生素或采血、培养不当常导致假阴性。 五、辅助检查 （1）血象：白细胞升高、血红蛋白减少；（3）超声心动图： 瓣膜赘生物、瓣叶穿孔及腱索断裂等，经食道（2mm）优于经胸（5mm）探查。阴性者不能完全排除IE。 （4）X线：心衰征象（心界扩大、肺水肿）。 （5）心电图：非

5、特异性改变。（3）超声心动图： 瓣膜赘生物、瓣叶感染性心内膜炎心肌病病毒性心肌炎心包炎课件*六、诊断：临床表现+血培养+超声以下表现提示IE： 原有器质性心脏病者不明原因发热1周；新近突然出现心脏杂音，尤其是主动脉或二尖瓣关闭不全的杂音；原有杂音性质短期内改变；不明原因动脉栓塞；心脏手术后持续发热1周；原因不明的心衰。*六、诊断：临床表现+血培养+超声以下表现提示IE：*七、治疗： （一）抗生素治疗原则： 早期、大剂量、全程（6-8周）、静脉用药、根据培养及药敏选择、联合应用； *七、治疗： （一）抗生素治疗原则：青霉素敏感的链球菌、肠球菌、金葡菌-青霉素G400万UVD 4/日；青霉素耐药者

6、-万古霉素；真菌者-二性霉素B或氟康唑。 治愈标准：经以上治疗症状消失，多次血培养阴性，停药6周无复发。(二）常用方法：青霉素敏感的链球菌、肠球菌、金葡菌-青霉素 去除赘生物，缺损修补或人工瓣膜置换 严重瓣膜关闭不全导致心衰；真菌性心内膜炎；抗生素治疗无效，血培养持续阳性；反复大动脉栓塞；瓣膜赘生物10mm；脓肿导致房室传导阻滞难以恢复；人工瓣膜不稳定。（三）外科治疗： 去除赘生物，缺损修补或人工瓣膜置换（三）外科治疗：第十一章 心 肌 疾 病第十一章 心 肌 疾 病第一节 原发性心肌病（primary cardiomyopathy）（一）概念：原因不明的心肌病变。 特异性（继发性）-感染性、

7、代谢性、 结缔组织疾病、药物性等。（二）分型：扩张型、肥厚型、限制型、 致心律失常型右室心肌病。第一节 原发性心肌病（primary cardiomyo一、扩张型心肌病(DCM)*1.特征：心脏扩大（以左室为主），收缩功能不全和心律失常，导致充血性心衰。2.临床表现：起病缓慢，左心功能不全引起活动后气促、胸闷、心悸，严重者夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、浮肿、肝大，部分栓塞；心脏两侧扩大，心率增快、奔马律、各种心律失常。一、扩张型心肌病(DCM)*1.特征：心脏扩大（以左室为主）3.辅助检查：胸片：心脏明显增大，心：胸0.5，肺淤血；心电图：早搏、房颤、传导阻滞等心律失常，R波普遍降低及病理性Q

8、波； 超声心动图：各房室腔扩大，室壁运动减弱。3.辅助检查：胸片：心脏明显增大，心：胸0.5，肺淤4.诊断要点：心脏普大，充血性心衰及超声心动图证实。5.治疗原则：纠正充血性心衰和控制心律失常（对症）。 4.诊断要点：心脏普大，充血性心衰及超声心动图证实。二、肥厚型心肌病（HCM）1.特征：心肌非对称性肥厚，心室腔减小，左心室充盈受阻、舒张顺应性下降。 二、肥厚型心肌病（HCM）1.特征：心肌非对称性肥厚，心室腔2.临床表现：（1）症状：劳力性呼吸困难，非典型心绞痛，站立或运动时晕厥，猝死，全心衰。（2）体征：胸骨左缘肋间中晚期SM杂音，心尖部SM杂音，增加心肌收缩力及减轻左室前后负荷使梗阻加

9、重，杂音增强，受体阻滞剂、下蹲杂音减轻。2.临床表现：3.辅助检查（1）X线：心影多正常，CHF明显增大。（2）心电图：左室肥厚和ST-T改变，以V3、V4为中心大倒置T波，、aVF、V4、V5异常Q波。（3）2.超声心动图：室间膈/左室后壁1.3。3.辅助检查4.诊断：年轻患者，临床表现（劳力性心悸，气促）+心电图（深窄Q波、深倒T波）+超声心动图（室间膈/左室后壁1.3）5.治疗原则：减轻心肌收缩性，缓解心肌肥厚、减轻左室流出道梗阻-异搏定、心得安。4.诊断：年轻患者，临床表现（劳力性心悸，气促）+心电图（深三、限制型心肌病（RCM） 特征：心内膜及内膜下心肌纤维化增厚，心室舒张充盈受限，

10、主要表现为右心功能不全，超声心内膜肥厚、心室腔缩小。以外科手术为主。 三、限制型心肌病（RCM） 特征：心内膜第二节 病毒性心肌炎一、 病因：感染性-病毒（尤嗜心肌病毒-柯萨奇、埃可、流感）、细菌（白喉）、立克次体、寄生虫等；非感染性-风湿、变态反应、药物（阿霉素）、中毒（酒精）、甲亢等。 第二节 病毒性心肌炎一、 病因： 二、临床表现*： 发病前1-4周常有上感或腹泻等 病毒感染； 胸闷、心悸、乏力，严重者呼吸困难、急性肺水肿或心律失常、甚至AS综合征等 二、临床表现*： 心率明显增快、第一心音减弱，严重者心界扩大、第三心音或奔马律及各种心律失常，心力衰竭和休克等； 心率明显增快、第一心音减

11、弱，严重者心界扩大、第三心音 三、 辅助检查： 血生化：白细胞计数、血沉增高，心肌酶改变； 心电图：ST-T改变及心律失常（以早搏及传导阻滞多见）； 胸片：严重者心脏扩大，心衰肺瘀血。 三、 四.诊断 依据（1）发病前1-4周急性感染病史。 （2）新近出现心肌炎表现。 （3）无风湿、冠心、甲亢等四.诊断 四、 治疗要点：急性期（前一个月）：休息、营养； 营养心肌：大剂量Vit C、ATP、肌苷等； 抗病毒：黄芪、丙种球蛋白、干扰素； 并发症：对应治疗，短期糖皮质激素。 四、 治疗要点：第十二章 心包炎 (pericarditis） *急性心包炎(acute pericarditis) 1病因：

12、 感染性-细菌（结核多见）、病毒、 真菌等； 非感染性-肿瘤性、结缔组织疾病、 代谢疾病等； 第十二章 心包炎 (pericarditis）*2临床表现：取决于心包积液量、速度。（1）症状：心前区疼痛及放散痛；呼吸 困难伴紫绀。（2）体征： 心包摩擦感、摩擦音； 心界扩大、心音低钝； 颈静脉怒张、肝肿大、腹水及下肢 水肿等体循环淤血征； *2临床表现：取决于心包积液量、速度。（1）症状：心前区3辅助检查 （1）X线透视：心界增大（积液250ml）呈烧瓶状、心脏搏动弱，且无肺淤血征象； （2）心电图：除avR外其余导联ST段弓背向下抬高，普遍低电压。 （3）超声心动图：心包液性暗区。 （4）心包穿刺：确诊及定性、缓解症状。 3辅助检查 （1）X线透视：心界增大（积液250ml）呈 4诊断：临床表现（心前区疼痛、体循环淤血）+辅助检查（X