CRRT在ICU的应用和护理课件

1、 2008年救治地震伤员 同济医院ICUCRRT的概念Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾替代治疗历 史1930年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗1960年，Scribner提出CRRT概念1977年，Dr. Kramer首先将CAVH应用于临床用以治疗对利尿剂无效的水肿病人1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念1982年，FDA批准CAVH应用于ICU抢救1982年，Bischoff和Doehr提出现代泵驱动的静脉-静脉治疗模式1995年，在San Diego召开第一届国际CRRT会议CRRT的概念旨在代替长时间受损的肾

2、功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行 Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996CRRT的概念2008年国际肾脏病会议定义为任何一种体 外血液净化治疗方法,其目的是替代受损的 肾功能,治疗持续较长时间,每天应用或计划 应用24小时.作用机制 份子/ 溶质转运机理扩散/弥散作用 Diffusion 对流作用 Convection吸附作用 Adsorp

3、tion 液体转运机理超滤作用 Ultrafiltration 目前还没有足够证据证明哪一种方式更好 脱水 Fluid Removal份子量 Molecular Weight Albumin 白蛋白 (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphor

4、us (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight, daltons 道爾敦“小份子”“中份子”“大份子”弥散/扩散（ Diffusion): 溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域 血液透析的原理原理(2) 超滤：（Ultra-filtration)液体在压力差的驱动下从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧流动。临床血液透析中，超滤指水份由血液向透析液的转运。血液透析的原理1原理血液透析的原理血液透析的原理(4)吸附：Adsorption

5、分子吸附在半透膜的内层.血液透析的原理原理血液透析的原理滤器的结构blood inblood outdialysateindialysateout膜外：废液膜内：血液横断面纤维中空膜置换液补充途径后稀释法最常用（置换液于滤器后的静脉端输入），可用较低的超滤率，溶质清除率高。前稀释法（置换液于滤器前的动脉端输入），血液被稀释，阻力小，可减少凝血的发生。PRISMAS CRRT的优点1.血流动力学稳定缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况。2.溶质清除率高能更多清除小分子物质，尿素清除率30L/d

6、ay，更好的控制氮质血症 CRRT的适应症* 复杂的急性肾衰 心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢CRRT的适应症* 非肾衰病人由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。 CRRT的适应症急性呼吸窘迫综合症（ARDS） CRRT除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤 作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水； 同时，CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化 碳的产生。(病例) CRRT的适应症心肺转流术中与术后 进行心肺转流后，血液稀释、液体负荷过重以及炎性反应的激活，都会导致组织水肿与心、肺功能不良，应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血

7、液滤过（CVVH）治疗，清除液体负荷与激活的炎性介质，从而可以减轻组织水肿，减少失血，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。CRRT的适应症充血性心力衰竭 在充血性心力衰竭病人，由于有效循环血量减少，交感系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活以及血管加压素的释放，肾小管的钠重吸收增多，造成液体负荷过重与组织水肿，应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）可有效地清除水、钠负荷。CRRT的适应症挤压综合症与横纹肌溶解综合症 肌红蛋白（分子量为17,000 Da）大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭，可以应用持续血液滤过（CVVH）或血浆置换（PEX）以对流方式清除循环中的肌

8、红蛋白。但充分的液体复苏结合尿液碱化仍是治疗的主要方法。CRRT的适应症 严重的水、电解质、酸碱失衡 严重水钠潴留伴明显的器官水肿：CRRT可平稳而有效地清除水、钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能。 重度血钠异常（160mmol/L） 高钾血症（6.5mmol/L） 重度酸中毒（PH+50至-150mmHg 跨膜压=滤器压+静脉压/2-废液压，增高常提示滤器有堵塞 ，应暂停治疗并维持静脉穿刺导管通畅，立即准备新血液路管、滤器系统再恢复治疗。 CRRT治疗时的代谢问题 1.热量的丢失 2.糖平衡 3.氨基酸的丢失 4.多肽与短链蛋白质的丢失 5.电解质紊乱 6.微量营养素 总 结 CRRT是现代危重病领域内的重大进展，与传统的 IHD相比具有完全不同的理论基础和临床应用价值，特别适合于ICU中的危重病人CRRT的最大优点是可用于合并有心血管疾病和血流动力学不稳定的患者CRRT应用范围已经从肾脏疾病扩大到多器官障碍综合征、全身炎症反应综合症、急性重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合