上半年不良事件分析

1、2015年上半年护理不良事件分析护理部2015年7月护理安全(不良)事件报告制度1.建立护理安全(不良)事件报告登记本。2.一旦发生护理安全(不良)事件，应立即向护士长、科主任报告，护士长及当事人第一时间安抚病人及家属，积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果，并做好登记。3.护士长应及时组织科室人员针对安全(不良)事件进行讨论分析、查找原因，并制定防范措施。科室对护理不良事件的讨论有记录。4.科室在组织调查安全(不良)事件的过程中，应当妥善保管相关病案、资料及造成不良事件的药品、物品、器械等，任何人不得涂改、伪造、隐藏或者丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。5.护理安全(不良)

2、事件的分级 护理安全(不良)事件报告制度O级：事件在发生前被制止; I级：事件发生，但未造成伤害; II级：事件发生，但有轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察； III级：事件发生，造成中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；级：事件发生，造成重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理，延长疾病康复进程;V级：事件发生，造成永久性功能丧失; VI级：事件发生，造成患者死亡。 护理安全(不良)事件报告制度6.护理安全(不良)事件上报时限: 0-护理不良事件每月集中上报; -III护理不良事件24内上报（节假日先口头上报，上班后交表），重大事件（-VI）立即上报。护

3、理安全(不良)事件应在24小时内上报:重大不良事件、情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部、医务部及医患办。7.护理安全(不良)事件上报方式:口头上报、填写护理安全(不良)报告表逐级上报、医院信息网络上报。8.护理部每月讨论并通报护理安全(不良)事件及安全隐患，定期组织学习相关法规，增强风险防范意识和安全管理能力，加强职业防护，保障患者的安全，提升护理质量和管理水平。9.护理安全(不良)事件上报的激励机制，鼓励护理人员主动、自愿上报护理安全(不 良)事件，对主动、及时上报安全(不良)事件的个人或科室给予表扬，在讨论安全(不良)事件时给予保密;对护理安全(不良)事件提出可行性建议的护士或护士长在

4、全院范围内给予表扬。10.对发生不良事件的科室和个人有意隐瞒不报者，一经发现将严肃处理。护理不良事件分类1类:不良治疗：包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；2类:意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良3类:医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；4类:饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤；5类:不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外6类:管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；7类:职业

5、暴露：含针刺伤、割伤；8类:公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；9类:医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；10类:供应室不良事件：包括消毒物品未达要求、热源试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符。非以上所列内容则注明是其他情况。护理不良事件上报形式采取非惩罚性不良事件主动上报，全体护士均可通过网络、电话、书面等形式以实名或匿名的方式上报（以个人或病区为上报单位）。一、上报范围护理过程中发生、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在医院期间发生的跌倒、用药错误、管路滑脱、压疮、识别错误、坠床、护理用品/仪器、输液、输

6、血相关事件、烫伤及其它与患者安全相关的、非正常的护理意外行为，均属于上报范围。二、护理不良事件上报时限：严重度为OI级常规每月月初5日前上报上个月发生的不良事件；严重度为一级24h内报告；严重度为一级重大紧急事件，立即上报。三、上报内容：患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度（定性）及后果和改进措施等。真实记录相关病情变化及处理措施当事人写出事情经过，填写护理不良事件报告表，交给病区护士长病区护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，分析事件发生的原因，明确责任，提出处理意见，制定整改措施，将护理不良事件报告表上交科护士长科护士长在两

7、周内组织大科护士长组织对不良事件进行讨论，经调查核实资料后，提出意见，1周内交所有资料交到护理部 护理部每月召开讨论会，对全院不良事件进行讨论分析并提出全院改进措施。护理不良事件当事人/当班护士立即通报医生及时处理，采取补救措施，及时中止，防止或降低不良影响发生。OI级科室月初5日前上报科护士长一级24h内报告科护士长 一级立即上报分管院长根据具体情况，启动相应护理工作预案、流程。立即报告病区护士长、科主任相关资料合并备案存档护理不良事件上报流程1、在护理工作中发生护理不良事件应及时上报。2、夜间发生严重事件时，向科室领导报告同时向总值班报告。3、构成严重事件或事故及时上报护理部、医务部，夜间

8、报总值班。4、发生不良事件的相关举证记录、标本、物品、药品应妥善保管，不得擅改销。不良事件上报注意事项2015年不良事件 一护理不良事件发生经过及引起的后果：患者，女，63岁，以“上腹部及胸骨后不适3天，加重4小时”为主诉，于2015.01.12 日11:49由内科转入我科，患者于2015.01.12日19：37分前往导管室行冠脉造影术，于20：40分返回病房，长期医嘱：给予心电监护；临时医嘱心电监护6小时，次日晨责任护士发现患者仍进行心电监护，立即查对医嘱，发现长期医嘱和临时医嘱都开具了心电监护，立即与医生沟通，医嘱取消临时医嘱。 事件二事件发生经过及引起的后果：患者，女，44岁，以“突发胸

9、痛，胸闷一天，加重3小时”为主诉，于2015.01.12 日12：47入我科，于2015.01.12日14：20医嘱给予急查术前五项，责任护士抽取后忘记送往检验科。18：00患者前往导管室行冠状动脉造影术时，主治大夫查看结果发现血标本未送。值班人员和检验科联系后立即将血标本送检。患者冠状动脉造影按时进行。 事件三护理不良事件发生经过及引起的后果事件发生经过及引起的后果： 2015年1月23日10时30分，责连班护士*给24床患者配药（生理盐水250ml+头孢美唑针4支），当稀释后回抽药液时发现20ml注射器内有一根长约3cm的头发盘曲在里面，立即报告护士长，保留药品及注射器，并用科室备用药品重

10、新为患者配药，及时告知相关部门查找原因。事件四事件发生经过及引起的后果： 2015年2月1日03:00时，患者按呼叫器称其因做梦不慎坠床，并诉左侧大拇趾根部疼痛，值班护士立即给予冰敷，并由医师陪同下行X线检查示：左踝及左足关节诸骨骨质未见明显外伤性改变。进一步检查左足三维CT示：1、左胫骨下端内外侧陈旧骨折2、左胫腓骨下及左足诸骨骨质疏松3、左足拇趾指间关节下方软组织内结节灶，考虑钙化灶或其它。2月2日请骨科会诊，诊断：左足拇趾软组织损伤。给予：患肢制动，抬高患肢，口服活血化瘀消炎止痛药物，激光照射每日两次，责任护士床旁交接班，严密观察患肢情况。于2015年2月10日痊愈出院。 事件五护理不良

11、事件发生经过及引起的后果： 2015-02-04 06:00夜2班护士准备抽血物品给6床抽取血常规标本，抽血前三查七对核对后，穿刺抽血，穿刺后未按压采血针柄，抽血至1ml时采血针停止出血，摇晃血常规管，护士活动针柄并挤压穿刺上方约1分钟，未再出血，拔出采血针，采血针中血液流入血常规管中，约1.5ml，送检。下午16:00化验室通知6床郝月菊血常规管中血液凝固，立即与患者沟通，患者情绪激动，对抽血护士不满，患者及家属将事情告知护士长，经与家属反复沟通后同意第二天重新抽取血常规标本，抽血护士及时向患者道歉，患者及家属表示理解，未再有异议。 事件六患者女，41岁。于2015.2.27以“慢性鼻窦炎”

12、为诊断入院。入院后医嘱二级护理，局部给予压缩雾化吸入、冲洗、微波治疗。2.28号晨间遵医嘱采取血常规、镜前四项血标本再次查对时，发现备管人员误将镜前四项条形码贴在凝血采血管上，立即核对医嘱更换采血管，没有影响患者采血化验。 事件七事件发生经过及引起的后果：患者，女，80岁，诊断：胆管占位阻塞性黄疸，于2015年2月1日晨7点夜班护士在为患者清理胆管内引流液时夹闭引流管下端，清理完毕后忘记松开止血钳，半小时后医生查房时发现该病人敷料部分渗湿，立即松开止血钳，患者未诉不适，经进一步观察患者无特殊病情变化，跟家属沟通解释取得家属谅解。事件八事件发生经过及引起的后果：患者于2015年1月26日15:1

13、2以“咳嗽、胸闷三周余”为主诉入院。T 36.5，P 62次/分，R 18次/分，BP 124/84mmHg。右肺组织活检结果示：右肺腺癌。患者精神差，情绪紧张、焦虑。2月5日医嘱行紫杉醇+顺铂方案化疗。早班护士接到治疗单与主班护士核对后，将NS250ml+紫杉醇针180mg的瓶签粘于5%GS250ml液体瓶上。14：40遵医嘱给予心电监护示：窦性心率57次/分，率齐，R 19次/分，BP 126/70mmHg，患者及家属极度紧张，给予心理疏导并告知大夫。15：15准备输注化疗药物再次核对时，发现将紫杉醇180mg加入5%GS250ml中，告知管床大夫，确认紫杉醇加入5%GS溶液中适用，遵医嘱

14、给予5%GS250ml+紫杉醇针180mg以15滴/分的速度静脉输入，并行床旁观察。于15：45患者诉胸闷、心前区不适，心电监护示：窦性心率51次/分、R 19次/分、BP 128/73mmHg，遵医嘱暂停液体输注，更换输液器及液体，并给予地塞米松针5mg静脉注射，氧气吸入2L/分，心理疏导，于17：50患者胸闷缓解，心前区不适症状消失， T 36.5，HR 58次/分，R 18次/分，BP 124/84mmHg，遵医嘱继续给予5%GS250ml+紫杉醇针180mg以50滴/分的速度静脉输入，过程顺利，于19：30顺利输完，心电监护示： T36.5，P 59次/分，R 18次/分，BP 126

15、/80mmHg。 事件九事件发生经过及引起的后果：14床，男，48岁，患者以“进行性左侧肢体力弱3天”为主诉于2015.03.18入住我科，诊断为“急性右侧脑梗塞”，给予活血化瘀等药物应用，跌倒、坠床评分分别为。于3月19日凌晨4:00由家人搀扶上卫生间时不慎摔倒，头部碰至墙壁，家属立即呼叫，夜班护士立即跑到病房，发现病人蹲坐在地，立即上前查看患者病情并同时呼叫值班医生，给予患者及家属心理安慰，随观察患者头部皮肤完好无破溃，询问患者，患者未诉头晕头痛等不适。测量生命体征，血压110/70mmHg（注：患者入院时血压100/60 mmHg ，当日晨血压110/60 mmHg ）。事件 十护理不良

16、事件发生经过及引起的后果：患者于2015年3月8日入院，神志清，精神良好，医嘱给予：二级护理，低盐低脂优质低蛋白饮食，并给于5%GS150ml+肾康针80mL，注射用生理盐水100ml+前列地尔针10ug静脉点滴。3月14日责连班护士配制第二组静脉输液药物时，再次核对瓶签和摆放液体不符，注射用生理盐水100ml错摆成注射用生理盐水250ml。 事件 十一事件发生经过及引起的后果：患者（走廊加床），女，74岁，诊断：胆囊结石并胆囊炎，三级护理，值班护士05:30给患者测量血压时，患者自诉约04:20梦中坠床，梦中不慎从床上落下，落到床边其陪护家人身上。询问患者，无特殊不适，测量生命体征均正常，告

17、知值班医生，嘱继续观察患者，无特殊病情变化。 事件 十二护理不良事件发生经过及引起的后果：男，70岁，诊断：冠心病。4月13日中午12:38帮班护士巡视病房时发现79床张根强的静脉液体即将输完，就回治疗室拿着76床蔡勤亮的甘油果糖250ml来到79床旁，喊了声76床，79床家属答应后，就为其更换上液体后便离开，这时家属发现了给药错误立即喊来护士，护士立刻关闭调节器，马上更换输液器及液体，同时呼叫值班医生，值班医生赶到后，给予患者及家属心理安慰，测量生命体征：T：36.2，P：72次/分，R：20次/分，BP：110/70mmhg，并给予床旁心电图描记与入院时无明显变化，给予患者解释.道歉，患者

18、及家属表示接受。 事件 十三事件发生经过及引起的后果：患者，女，73岁，诊断腰椎间盘突出症，于2015-4-8 09：20 临时医嘱：左心功能测定彩超，心脏彩超。主班护士孟丽娜审核医嘱时患者处于欠费状态，医嘱无法执行。随即通知家属续费，并告知其有检查单，须缴费后才能打印。患者得知后当天未缴费，主班护士未向下班交班。第二天2015- 4-9主班将此事遗忘，患者缴费后询问责任护士，才发现打印检查申请单发给了患者，打印时间为2015-4-9 10：30。及时给予患者解释，取得了患者和家属的理解，未给患者造成不良后果。 十四 患者，男，77岁，诊断前列腺增生，4月25日行“TUR-P”术后6小时，夜班

19、护士4:30分巡视病房时，患者诉小腹憋涨不适，膀胱冲洗液外溢。经检查发现留置三腔尿管自尿道部分脱出，立即通知医生，医生查看后给予更换三腔导尿管。未对患者生命体征造成影响。后经对脱出尿管进行充气实验发现尿管前端水囊处有漏气，保留脱出尿管，上报科主任及护士长。事件 十五护理不良事件发生经过及引起的后果：患者，男，78岁，诊断急性睾丸炎，2015.3.27.15：30责任班护士发给患者口服降压药“缬沙坦胶囊一盒”，遵医嘱告知病人：每天一次，一次一片（病人长期服用此药，对用药方法了解），第二天责任护士上班时，发现昨日发于患者的一盒降压药服用完，询问病人原因：病人自诉，服药后自觉高血压症状无改善，擅自增

20、加服药量。立即报告管床医生及护士长，测量患者血压为148/98mmhg，继续观察患者生命体征正常，未诉任何不适。事件 十六事件发生经过及引起的后果： 患者，女，87岁，以“间断胸痛不适半月，加重一天”为主诉，于2015-05-04 日21:20分由急诊科轮椅推入我科，神志清，精神差，21：35分医嘱急查血常规、凝血功能、生化等，护士在给31床采血时误将43床的术前五项一同采了31床的血，并进行送检。夜班护士核对标本签时发现没有43床术前五项的标本签，在没有提出异议的情况下，又重新打印一张标本签，2015-05-05日7:00采集 43床的血常规、凝血功能、术前五项的血标本。09:00检验科打电

21、话通知：43床术前五项结果已回示。经核查发现抽错血。及时与检验科沟通，取消原来检查结果，对43床的标本重新检验。 事件 十七+1床，男，56岁，诊断：淋巴瘤。于5月11日凌晨由血液科转至我科，当日值班医师下医嘱急诊生化，凝血，大生化，免疫，血常规，当班护士执行医嘱后打印条形码粘贴于试管上，采血送检。12号晨医生查看化验结果，无大生化，免疫结果，即到检验科落实，称其未见血标本，而急诊生化，凝血，血常规结果已出。我科当班护士确定当时已把标本送检，护理员称其把检验科标本都已送去。于5.12日晨又抽血化验大生化及免疫，结果无异常。事件 十八护理不良事件发生经过及引起的后果：事件发生经过及引起的后果：患

22、者，男，60岁，诊断：肝癌晚期、腹水，二级护理。医嘱：5%葡萄糖注射液150ml+50%葡萄糖注射液20ml+促肝细胞生长素注射液120ug静脉注射，液体贴成5%葡萄糖注射液500ml，第二日早班未核对出，责任护士更换液体时发现问题，及时重新配置药物，给患者输注。并报告护士长。做好患者及家属解释工作，表示理解。事件十九事件发生经过及引起的后果：事件发生经过及引起的后果：烧伤科，29床，诊断“全身多处烧伤”。2015.05.28长期医嘱普米克令舒BID压缩雾化吸入，医嘱没有标注吸入的具体时间，但科室有统一的要求，一般早7点、晚7点执行，责任护士未标注执行时间（7am-7pm）。夜班护士未执行普米

23、克令舒压缩雾化治疗。责任护士8am接班后核对医嘱发现普米克令舒治疗未做,及时给予患儿吸入普米克令舒压缩雾化，并给予患儿家属解释，取得患儿家属的原谅及理解，未给患儿造成不良影响。 事件二十护理不良事件发生经过及引起的后果： 患者，女，56岁，诊断：后循环缺血，于6月25日以“发作性头晕1天加重5小时”为主诉入院，医嘱：颈部血管及甲状腺彩超及头颅CTA检查，护士处理医嘱后并打印有辅助护士预约检查。于6月26号主管医师发现患者未做检查，立即与护士联系并查找原因，于当天上午检查完毕。 事件二十一护理不良事件发生经过及引起的后果：患儿，5床，某某之子，年龄7天，特级护理，诊断“新生儿肺炎”。于2015.

24、6.16收入院。患儿精神反应好，吃奶好。6.18日09：00给予患儿头部右侧置静脉留置针，6.20日凌晨01:00夜班护士在给1床患儿喂奶时，只听见5床哭闹烦躁，看见患儿右手瞬间向留置针方向抓挠了一下，值班护士立即放下手中的工作迅速赶到5床患儿身边，只见留置针已脱落，护士立即给予按压止血，并进行局部皮肤消毒，护士安抚患儿安静后重新给患儿置留置针，患儿生命体征无改变。事件二十二事件发生经过及引起的后果：患者，男，58岁，脑出血恢复期，患者左侧肢体偏瘫，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，右侧肌力正常。患者跌倒评分为4分，坠床评分为3分，生活自理能力评估为40分。2015年6月14日9:30分患者在家

25、属陪伴下如厕时不慎尿湿裤子，家属用轮椅推至走廊处更换时不慎跌倒。值班护士听到响声立即奔赴现场，并呼叫值班医师，测量BP15892 mmHg ，P80次/分，检查患者：神志清，发现手背处有一0.1cm2cm线性划伤，未诉不适。用轮椅将患者推至床上后，遵医嘱给予伤口处理，并给予马破伤风免疫球蛋白1500IU肌肉注射。责任护士班班交接观察伤口愈合情况，于6月18日伤口愈合，家属无意见。 事件二十三略事件二十四略 事件二十五略2015年上半年上报的护理不良事件分析柏拉图数量累计百分比给药错误936.00 血标本错误452.00 意外事件468.00 引流管护理380.00 不良检查288.00 医嘱处

26、理296.00 医疗设备1100.00 总数量25由柏拉图可以看出：上半年共发生上报护理不良事件25起其中不良治疗（给药错误）、标本错误、意外事件（跌倒、坠床）、引流管护理四类不良事件累计百分比为80%。按照2:8定律，前四项为改善重点，要认真分析原因，积极整改。2015上半年护理不良事件发生时间对比图小结类别：2015上半年全院共上报护理不良事件25起。其中给药错误 9起，意外事件4（跌倒2起，坠床2起），血标本错误4起，导管护理不良事件3起，不良辅助诊查2起，不良医嘱执行2起，医疗设备1起。时段：2月、6月是两个高峰。前者可能与春节期间人力资源主要原因：1、未严格落实查对制度等核心制度。2

27、、大部分当事人为不足5年工龄的护士，提示护理管理者加强培训，年轻护士自身应该努力学习，提高工作责任心，以减少不良事件的发生。3、平时要注意对安全隐患的查摆和纠正，减少不良事件的隐患，发生后及时上报，采取措施，减少不良事件上报造成的损失，及时组织讨论分析发生的原因（人员、设备、流程、环境），根据原因制定和落实有效整改措施。2014年护理不良事件分型2014年不良事件柏拉图分析由下图可以看出给药事件、供应室事件、标本错误、跌倒占77%，根据2:8定律应为我们干预、防范的重点39给药错误病人新病人接受能力有个体差异护士不重视查对制度原因型要因图带教不严责任心不强对操作流程不熟悉操作方法查对制度落实不

28、到位流程欠完善环节因素缺乏统一标准护士长督导不到位管理因素信息化建设欠完善未严格遵守操作流程熟练度参差不齐 知识缺乏低年资护士风险意识不足审核患者身份方法欠准确跌倒事件分析陪人不在病人身边物环境病人跌倒人方法护士对陪人有宣教，但陪人重视不够护士对病人有宣教，但病人依从性差护士忽略病人、陪人的依从性洗手间空间较窄，不利于看护洗手间未安装扶手卫生间有洗手盆至跌倒后果严重系于床上 固定于于床上于床病人长期卧床，肢体乏力更换陪人，防跌倒意识不强病人改变体位，头晕。自我能力评估不足 系于床上 固定于于床上于床风险控制体系事中控制事后救济风险转嫁事先防范关于核心制度记忆要有针对性记忆要有逻辑性理性思维到感性思维再到理性思维PDCA不断改进有效落实C档各项指标符合要求： 1.有医嘱核对与处理流程 2.有查对制度并提供符合相关操作规