眩晕的临床诊疗思路培训课件

1、眩晕的临床诊疗思路眩晕的临床诊疗思路 参与平衡的解剖和生理前庭 迷路, 前庭核 半规管壶腹:角加速运动(旋转或移动) 球囊及椭圆囊:直线运动和重力视觉 CN III, IV, VI 维持凝视本体觉 上颈部肌肉和关节三种感受器同时兴奋,放发冲动眩晕的临床诊疗思路2 参与平衡的解剖和生理前庭 迷路, 前庭核眩晕的临床诊疗参与平衡的解剖和生理Space constancy mechanism 整合协调 前庭核及通路 小脑眩晕的临床诊疗思路3参与平衡的解剖和生理Space constancy mech假性眩晕头晕不稳 头沉脚轻 头胀神经症眼肌麻痹 复视贫血主动脉狭窄体位性剧咳低血糖眩晕的临床诊疗思路4

2、假性眩晕头晕不稳 头沉脚轻 头胀眩晕的临床诊疗思路4头晕病人的病史询问头晕的详细描述鉴别眩晕和非眩晕确定发作、时间，以及是否复发伴随的神经系统表现和全身表现有无听力丧失?目前用药鉴别周围性还是中枢性眩晕的临床诊疗思路5头晕病人的病史询问头晕的详细描述眩晕的临床诊疗思路5中枢性与周围性眩晕的鉴别中枢性眩晕周围性眩晕眩晕的程度轻严重耳鸣少见经常伴随颅神经损害通常无 视觉固定不抑制眼震抑制眼球震颤 眼震旋转 垂直 水平单相 双相水平 +旋转单相 潜伏期无3-40秒 疲劳无是 习服无是 重复恒定可变眩晕的临床诊疗思路6中枢性与周围性眩晕的鉴别中枢性眩晕周围性眩晕眩晕的程度轻严重周围前庭性疾患BPPV迷

3、路炎Meniere病听神经瘤运动病颈源性淋巴周围瘘前庭神经元炎半规管感染半规管进水外伤酒精及药物眩晕的临床诊疗思路7周围前庭性疾患BPPV前庭神经元炎眩晕的临床诊疗思路7中枢前庭性疾患脑干病变基底动脉偏头痛TIA卒中MS小脑病变转移瘤脑膜瘤眩晕的临床诊疗思路8中枢前庭性疾患脑干病变转移瘤眩晕的临床诊疗思路8眩晕类型主观性眩晕病人感觉到自身旋转急骤的牵拉感客观性眩晕病人自身感觉不动，但周围的物体在动物体的来回移动眩晕的临床诊疗思路9眩晕类型主观性眩晕客观性眩晕眩晕的临床诊疗思路9眩晕的时程眩晕持续1天或1天以上前庭神经炎迷路、脑干和小脑梗死眩晕持续数小时或数分钟Menierer综合征椎基底动脉系

4、统TIA眩晕持续数秒良性发作性位置性眩晕眩晕的临床诊疗思路10眩晕的时程眩晕持续1天或1天以上眩晕持续数小时或数分钟眩晕持眩晕阵发性位置性阵发性非位置性非阵发性非位置性眩晕的临床诊疗思路11眩晕阵发性阵发性非阵发性眩晕的临床诊疗思路11阵发性 位置性良性位置性颈源性椎基底动脉缺血逐渐突然突然30-60秒缓解持续进展眩晕的临床诊疗思路12阵发性良性位置性颈源性椎基底动脉缺血逐渐突然突然30-60秒良性阵发性位置性 (BPPV) 20-30%短时 复发中重度与头位变化有关:躺下 起坐 翻身 弯腰数天-数周逐渐缓解无听力丧失有潜伏期或数秒的延迟发作 Nylen-Barany 动作阳性原因:外伤 病毒

5、感染? 多数不明眩晕的临床诊疗思路13良性阵发性位置性 (BPPV) 20-30%短时 复发BPPV的诊断Dix-Hallpike试验诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震在Dix-Hallpike试验完成到眩晕及眼震开始之前有一个潜伏期（一般是1-5秒）发作性特点，10-20秒眩晕的疲劳性眩晕的临床诊疗思路14BPPV的诊断Dix-Hallpike试验诱发眩晕，伴有旋转Nylen-Barany AKA Dix-Hallpike病人坐位，头旋转45快速平躺, 低于桌面30-45 潜伏期，之后很快水平或旋转眼震10-20秒后眼震减弱受累内耳是头转向侧出现眼球震颤和眩晕的一侧反方向做:眼震方向变化机理:耳石

6、碎片漂浮在内淋巴,活塞样推拉刺激 半规管壶腹的毛细胞眩晕的临床诊疗思路15Nylen-Barany AKA Dix-Hallpike病The Dix-Hallpike Test眩晕的临床诊疗思路16The Dix-Hallpike Test眩晕的临床诊疗思路Nylen-Barany 运动眩晕的临床诊疗思路17Nylen-Barany 运动眩晕的临床诊疗思路17BPPV的治疗EpleysSermontsHabituation练习 (Brandt-Daroff)颈部调整眩晕的临床诊疗思路18BPPV的治疗Epleys眩晕的临床诊疗思路18改良 Epley运动病人平卧，头转向患（耳）侧45，30秒医

7、生转动患者头部90，这样患耳向上，30秒病人转向一侧，头看地板，30秒病人坐起重复，直至不再出现眼震眩晕的临床诊疗思路19改良 Epley运动病人平卧，头转向患（耳）侧45，30秒改良 Epley 运动眩晕的临床诊疗思路20改良 Epley 运动眩晕的临床诊疗思路20Sermont运动病人能在知道后在家里做病人向患耳对侧转头45 快速躺下，保持头位，4分钟坐起，同样头位向另一侧躺下，4分钟，坐起眩晕的临床诊疗思路21Sermont运动病人能在知道后在家里做眩晕的临床诊疗思路2Sermont运动眩晕的临床诊疗思路22Sermont运动眩晕的临床诊疗思路22运动后指导病人离开办公室之前等待10分钟

8、其他人带其回家Sleep half-reclined(45度) 2-3 days.避免躺向患侧2-3天内避免过度头伸眩晕的临床诊疗思路23运动后指导病人离开办公室之前等待10分钟眩晕的临床诊疗思路2颈源性眩晕颈部外伤、肌肉痉挛历史只在颈部旋转时出现转椅试验阳性 (Fitz-Ritson)蒙眼病人主诉不能平衡而不是旋转性眩晕 上颈部本体觉不对称的过度刺激可以伴有BPPV或Meniere病眩晕的临床诊疗思路24颈源性眩晕颈部外伤、肌肉痉挛历史眩晕的临床诊疗思路24酒精中毒性眩晕位置性 侧躺易出现闭眼症状加重与摄入酒精量相关(40mg/dl)多在饮酒后2小时发生 持续12h两个症状相(相隔1-2h)

9、机理:壶腹与内淋巴间酒精浓度梯度眩晕的临床诊疗思路25酒精中毒性眩晕位置性 侧躺易出现眩晕的临床诊疗思路25椎基底动脉供血不足眩晕，伴有神经症状复视共济失调猝倒发作构音不良瘫痪/无力/麻木头痛危险因素 (高血压、糖尿病、冠心病)眩晕的临床诊疗思路26椎基底动脉供血不足眩晕，伴有神经症状眩晕的临床诊疗思路26阵发性，非位置性Meniere病淋巴周围瘘前庭神经元炎偏头痛眩晕的临床诊疗思路27阵发性，非位置性Meniere病淋巴周围瘘前庭神经元炎偏头Meniere病突发，反复发作，严重眩晕闭眼, 患侧朝上低频听力受损 多先于眩晕 早期波动低调耳鸣耳部涨满感眩晕持续数小时至数天听力障碍逐渐进展男女 2

10、0-50岁10-30% 双侧眩晕的临床诊疗思路28Meniere病突发，反复发作，严重眩晕眩晕的临床诊疗思路2眩晕的临床诊疗思路培训课件Meniere病产生机制内淋巴积水扩张挤压迷路 缺血膜迷路破裂 含钾内淋巴外渗眩晕的临床诊疗思路30Meniere病产生机制内淋巴积水眩晕的临床诊疗思路30Meniere病的治疗卧床休息限盐饮食利尿药物 脱水剂颈部位置调整(同颈源性眩晕）钙拮抗剂镇静止吐眩晕的临床诊疗思路31Meniere病的治疗卧床休息眩晕的临床诊疗思路31Meniere病的手术治疗迷路切除 全聋 单侧迷路前庭部分切除内淋巴-蛛网膜下腔分流血管松解术眩晕的临床诊疗思路32Meniere病的手

11、术治疗迷路切除 全聋 单侧眩晕的偏头痛 25% 的偏头痛患者有眩晕眩晕持续数秒到数天不伴有听力问题伴有其他偏头痛的特点（畏光/畏声、视觉先兆）眩晕的临床诊疗思路33偏头痛眩晕的临床诊疗思路33确诊偏头痛性眩晕至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、自身和周围物体幻动、不能耐受头部运动）。按照国际头痛学会(HIS)标准符合偏头痛。至少两次眩晕发作中有下列偏头痛症状：偏头痛样头痛、畏光、畏声、视觉先兆或其他先兆。通过相关检查出外其他病因 眩晕的临床诊疗思路34确诊偏头痛性眩晕至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、疑诊偏头痛性眩晕至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、自身和周围物体幻

12、动、不能耐受头部运动）。至少符合下列之一的HIS偏头痛标准：眩晕时偏头痛症状、眩晕有偏头痛特异性特征诱发因素如特殊食物、睡眠不规律、替代激素，对抗偏头痛药物有效。 通过相关检查出外其他病因。 眩晕的临床诊疗思路35疑诊偏头痛性眩晕至少中度严重性的发作性前庭症状（旋转性眩晕、前庭神经元炎青壮年多见, 通常刚苏醒时发病恶心明显，且都出现57% 的病人有最近病毒感染的证据细微水平或旋转眼震随后发作变短, 如不变短应考虑其他诊断随着前庭功能代偿，眩晕症状数天缓解眩晕的临床诊疗思路36前庭神经元炎青壮年多见, 通常刚苏醒时发病眩晕的临床诊疗思路前庭神经元炎Rapid head impulse test

13、前庭-眼反射 头快速转动10度, 同时注视前方物体 半规管损伤 扫视纠正眩晕的临床诊疗思路37前庭神经元炎Rapid head impulse test眩前庭神经元炎 治疗只在前几天需要对症治疗前庭药物延缓代偿强的松20mg bid眩晕的临床诊疗思路38前庭神经元炎 治疗只在前几天需要对症治疗眩晕的临床诊疗思路变温试验(caloric test)向前斜躺30度(水平半规管处于垂直平面)冷水(30度), 热水(44度)先冷后热, 两者刺激相隔至少5分钟每次刺激30-40秒优势侧眼震: 潜伏期 20秒 冷刺激快相向对侧 持续时间90-120秒眩晕的临床诊疗思路39变温试验(caloric test)向前斜躺30度(水平半规非阵发性非位置性迷路炎听神经瘤脑外伤眩晕的临床诊疗思路40非阵发性迷路炎听神经瘤脑外伤眩晕的临床诊疗思路40外伤性眩晕常为非旋转性, 前后晃动感可能为耳石脱落 移位持续数天到数月多无听力障碍眩晕的临床诊疗思路41外伤性眩晕常为非旋转性, 前后晃动感眩晕的临床诊疗思路41迷路炎突然严重眩