血糖控制个体化达课件

1、 血糖控制个体化达标 陈守金 2012.12 概 述 全球糖尿病患病人数迅猛增加，然而，糖尿病患者血糖控制水平普遍不理想。人们一直在探索更好的血糖控制手段与策略。随着糖尿病诊断领域循证医学证据的积累与新型降糖药物的涌现，临床可选择的降糖药物及治疗策略不增加，但是临床面临更多的困惑，抉择与争议。 2012年美国糖尿病学会（ADA）/欧洲糖尿病研究学会（EASD）2型糖尿病高血糖管理立场声明以全新面貌公开发布。个体化方案成为这项声明强调的首选策略，基础胰岛素依然稳居二线地位，而“基础一追加”方案是实现个体化治疗的有效途径。 血糖的管理从 那几方面进行 糖 尿 病 现 状 2011年全球糖尿病患者人

2、数已达到3.66亿，预计切至2030年将增至5.52亿，其中80%糖尿病患者来自中低收入的国家，每年按78000儿童患者1型糖尿病，40-59岁是糖尿病最大的患病人群，中国将成为糖尿病第一大国。2011年，国际糖尿病联盟（IDF）针对餐后血糖的整体解决方案。 HbAIC7%的2型糖尿病患者餐后高血糖71.7%，餐后高血糖在1型和2型糖尿病中非常普遍，糖化血红蛋白进行评估代谢指标都正常的情况下仍然会发生糖尿病。餐后高血糖在糖尿病中十分普遍HbA1c8.89mmol/l的次数HbA1c7%2型DM患者餐后高血糖的几率% 转换糖尿病管理（一） 转换糖尿病管理，随着人们对T2DM病理学认识的深入，糖尿

3、病管理的含义发生了较大转变以严格控制血糖，创新治疗，进入再次探索安全性，个体化治疗的时代。糖尿病的治疗标准不断更新。2012年ADA指南中推荐了弹性的血糖目标值，指出治疗强度需要考虑风险-获益的平衡，强调个体化治疗的重要。 转换糖尿病管理 （二）有效的临床治疗方案，干预PPG的药物及其机制，在降低餐后血糖的优化治疗药物有数种作用机制不同有-糖苷酶抑制剂，二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂，格列奈类，胰高糖素样肽-I（GLP-Y）类似物，胰岛素。作用机制分别为：延迟碳水化物的吸收，延迟胃排空，增加饱感，刺激胰岛细胞迅速分泌胰岛素，抑制胰高血糖素释放，代替餐后正常分泌的胰岛素。 血糖控制目标与治疗

4、方案必须个体化 饮食，运动与教育，任何2型糖尿病的基石 除开禁忌，二甲双胍最佳的一线用药 二甲双胍的联合用药数据，1-2个口服/注射药物 的联合治疗 全程治疗，尽量减少副作用及低血糖发生 最终许多患者需要胰岛素或联合其他药物治疗 维持血糖控制 所有治疗策略应当和患者共同制定，关注偏好，需求与价值，全面心血管风险的降低，必须治疗的关注 个体化降糖治疗是关键 个体化降糖治疗是安全控糖的关键。理想的糖尿病治疗方案须结合降糖药物的特点，疗效，综合患者的意愿，提高其治疗的依从性，最终达到降糖的目标。制定方案时，需要考虑的因素，患者对治疗的态度，希望，曾经有无低血糖发生，严重程度（轻，中，重）服药后的不良

5、反应发生风险，糖尿病病程，预期寿命，并发症，是否已发生心血管并发症，个人经济状况，公共卫生资原等。 糖尿病患者HbAIC（糖化血红蛋白）目标设定在7.0%以下，病程短，无心血管并发症，预期寿命长的患者在不发生低血糖的情况下，可以考虑更严格，预期寿命短的又有并发症可设置相对宽松的血糖控制目标。 个体化治疗的原则（一）针对不同的患者应制定控制血糖的目标，一般情况下不必快速降糖达标，降糖治疗时应尽量避免患者出现低血糖，尽量避免体重增加及肥胖者增重，宽松降血糖管理，防止患者感染，高血糖危象的风险。控制血糖分层管理：一般控制血糖可以分三层宽松控制是指空腹血糖（FPG）或餐后2小时血糖或不进餐时的任意时点

6、血糖水平维持在8-12mmOI/L。空腹血糖或餐后血糖维持在6-8mmOI/L，餐后2小时血糖或不能进食时的任意时点血糖水平维持在8-10mmOI/L。严格控制是指FPG或餐前血糖维持在4.4-6.0mmOI/L餐后2小时血糖不能进食时的任意时点血糖水平维持在8mmOI/L ICU室包括外科ICU室患者及内科ICU室患者，上述患者应该采用宽松标准进行血糖控制目标管理。 普通择期手术患者在围手术期应采用宽松标准，短时间内血糖15年，也可接受。对于非老年患者，如身体状况良好，无心脑血管风险，或为单独应激性高血糖，普通择期手术可采用一般标准。 对胰整形等精细手术患者，围手术期应采用严格标准。对于器管

7、移植手术患者，围手术期应采用一般标准。急诊手术的围手术期血糖控制目标应择期手术相同。ICU患者，围手术期，胰整形高血糖患者 围手术期高血糖患者治疗的原则 围手术期高血糖患者，普通择期手术患者在围手术期应采用宽松标准，短时间内血糖15年，也可接受。对于非老年患者，如身体状况良好，无心脑血管风险，或为单独应激性高血糖，普通择期手术可采用一般标准。 对胰整形等精细手术患者，围手术期应采用严格标准。对于器管移植手术患者，围手术期应采用一般标准。急诊手术的围手术期血糖控制目标应择期手术相同。 早期个体化 控制血糖的目标 餐 后 高 血 糖第一时相胰岛素分泌缺失周围组织对胰岛素的敏感性下降餐后抑制肝葡萄糖

8、输出的作用减弱肠促胰素分泌的减少 餐后高血糖是大血管病变的独立危险因素餐后高血糖可使心肌血溶量降低，血迹血溶量减慢餐后血糖高可增加视网病症风险餐后高血糖可以增加颈动脉中层厚度餐后高血糖可以增加氧化应激，炎症和内皮功能障碍餐后高血糖可以增加肿瘤发生风险餐后高血糖与老年2型糖尿病的认知功能受损有关餐后高血糖在糖尿病中十分普遍HbA1c8.89mmol/l的次数HbA1c7%2型DM患者餐后高血糖的几率% 早期餐后血糖的升高是2型糖尿病的重要前奏Diabetes Care. 2004 Sep;27(9):2234-402型糖尿病发生率（）合并心血管危险因素数此研究的数据显示，无论合并几种心血管的危险

9、因素，IGT即餐后血糖 升高组的T2DM发病率都明显高于NGT组（糖代谢正常组）相对风险下降(%)全因死亡糖尿病相关终点微血管并发症UKPDS 10年后续随访结果: 延续效应Bailey CJ & Day C. Br J Diabetes Vasc Dis 2008; 8:242247. Holman RR, et al. N Engl J Med 2008; 359:15771589. 10 9 8 7 6HbA1c (%)302520151050梗心9%24%15%13%P = 0.040 P = 0.001 P = 0.014 P = 0.007 0 5 10 15 5 10 1977

10、1997 2007 Years from randomization3UKPDS Active传统治疗强化治疗 干预结束UKPDS Follow-up生物学相关数据不再收集 我们还需要新的指南吗？个体化降糖”的口号在2008年ADA指南提出后，我们真的还需要新的指南吗？回答问题前，让我们来看看糖尿病领域治疗的现状：近年来各种药物涌现，包括最近的GLP1和DPP-4，关于他们的临床用药证据也越来越多，医生经验也越来越丰富不断更新的大型临床研究结果，关于药物安全、不良反应方面的顾虑也变得更多，罗格列酮就是一个很好的例子近年来除了个体化目标，个性化治疗方案，另一“以患者为中心”的口号也越来越多见，呼

11、声也越来越高。因此，答案是我们需要一个新的指南，让糖尿病的治疗理念与时俱进 餐时血糖控制的个体化 （一） 餐时血糖控制的意义;糖尿病诊断成立，典型的发展过程均表现为空腹血糖血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）持续升高。通过餐时血糖控制将有助于降低T2DM患者的PPG峰值，从而有效控制血糖，更个体化，使糖化血红蛋白（HbAIC）达标。 PPG对HbAIC的贡献是众所周知，HbAIC是红细胞内血红蛋白与葡萄糖结合的产物，可有效反映最近2-3月血糖控制情况，病程早期HbAIC下降与糖尿病并发症减少相关。 预混胰岛素类似物 预混胰岛素类似物在降低FPG，HbAIC水平上与预混人胰岛素效果相似，但前者降低

12、PPG水平优于后者，两者在降低体内发生率，体重增加风险上效果也相似，临床多项研究中提到，预混胰岛素更有可能使患者的HbAIC达标。 快速胰岛素可以补充第一时相分泌，模拟胰岛素的生理反应，起效快，（注射后10-20分钟起效），峰值早（40分钟达峰值），作用时间短（当机体消化食物，葡萄进入血液中时，将葡萄糖转移至细胞内），使用方便（餐前立即注射） 早期强化胰岛素治疗 早期起始胰岛素干预，可以抑制糖毒性，保护胰岛细胞有益。早期治疗可以给患者带来持久获益，降低无恶血管并发症风险，即使患者对血糖控制不在严格，其获益仍然持续。口服降糖药起效慢，无法充分降低血糖已解决糖毒问题。所以延迟干预于不利于减少糖尿病

13、相关风险，可能限制T2DM患者的临床获益。 餐时血糖控制的个体化 餐时血糖控制的意义;糖尿病诊断成立，典型的发展过程均表现为空腹血糖血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）持续升高。通过餐时血糖控制将由助于降低T2DM患者的PPG峰值，从而有效控制血糖，更化地使糖化血红蛋白（HbAIC）达标。 PPG对HbAIC的贡献是众所周知，HbAIC是红细胞内血红蛋白与葡萄糖结合的产物，可有效反映最近2-3月血糖控制情况，病程早期HbAIC下降与糖尿病并发症减少相关。 餐后高血糖的不利影响，是导致多种并发症的重要因素。常见视网膜病变，当餐后血糖15.2MmmOI/L时发生糖尿病视网的患者可以超过60%。欧洲糖

14、尿病诊断标准合作分析（DECODE）等多项大型流行病学研究显示，餐后2小时血糖值与心血管风险有关，FPG与心血管之间无此关系。降低餐后血糖水平可增加患者临床获益。 强化治疗的临床证据 多项研究已证实强化血糖控制对糖尿病并发症风险可产生较大的影响，英国前瞻性大样本研究显示对新诊断的T2DM患者强化血糖控制可显著减少微血管并发症并发症，HbAIC每降低1%，微血管并发症风险下降25%，即使对已存在微血管并发症（微量蛋白尿）的T2DM患者也是如此。同时提到高血糖与大血管事件密切相关。对于高危患者强化治疗可大血管和微血管事件发生率下降10%。但是强化治疗死亡率无下降. 转换糖尿病管理 转换糖尿病管理，

15、随着人们对T2DM病理学认识的深入，糖尿病管理的含义发生了较大转变，以严格控制血糖，创新治疗，进入再次探索安全性，个体化治疗的时代。糖尿病的治疗标准不断更新。2012年ADA指南中推荐了弹性的血糖目标值，指出治疗强度需要考虑风险-获益的平衡，强调个体化治疗的重要。 有效的临床治疗方案，干预PPG的药物及其机制，在降低餐后血糖的优选治疗的药物有数种，作用机制不同，有-糖苷酶抑制剂，二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂，格列奈类，胰高糖素样肽-I（GLP-Y）类似物，胰岛素。 预混胰岛素类似物（一） 预混胰岛素类似物在降低FPG，HbAIC水平上与预混人胰岛素效果相似，但前者降低PPG水平优于后者，

16、两者在降低体内发生率，体重增加风险上效果也相似，临床多项研究中提到，预混胰岛素更有可能使患者的HbAIC达标。 早期强化胰岛素治疗 T2DM患者管理目标：减轻患者症状预防或延缓微血管并发症，减少大血管事件是T2DM患者的管理目标。实现优化血糖控制，设定降血压即降血脂的水平目标，胰岛素是降级高血糖最有效的治疗方案。 预混胰岛素类似物（二）血糖目标值和降糖方案必须个体化，饮食，运动，糖尿病教育是任何T2DM治疗的基石许多患者到最终需要胰岛素治疗，所以治疗决策均应与患者共同制定，整体心血管风险。减低是治疗的关键。早期起始胰岛素干预，可以抑制糖毒性，保护胰岛细胞有益。早期治疗可以给患者带来持久获益，降

17、低无恶血管并发症风险，即使患者对血糖控制不在严格，其获益仍然持续。口服降糖药起效慢，无法充分降低血糖已解决糖毒问题。所以延迟干预于不利于减少糖尿病相关风险，可能限制T2DM患者的临床获益。 各类降糖药物作用机制 延迟碳水化物的吸收，延迟胃排空，减少胰高血糖素，增加饱感，刺激胰岛素依赖性胰岛素分泌，以这胰高血糖素养释放，刺激迅速葡萄依赖性胰岛素分泌，抑制胰高血糖素释放，增加饱感，代替餐后正常分泌的胰岛素。 快速胰岛素可以补充第一时相分泌，模拟胰岛素的生理反应，起效快，（注射后10-20分钟起效），峰值早（40分钟达峰值），作用时间短（当机体消化食物，葡萄进入血液中时，将葡萄糖转移至细胞内），使用方便（餐前立即注射） 胰岛素治疗的障碍 强化治疗的临床证据，多项研究已证实强化血糖控制对糖尿病并发症风险可产生较大的影响，英国前瞻性大样本研究显示对新诊断的T2DM患者强化血糖控制可显著减少微血管并发症并发症，HbAIC每降低1%，微血管并发症风险下降25%，即使对已存在微血管并发症