2022年医学专题-NSAIDs和痛风药(吴柯)

1、解热(ji r)镇痛抗炎药第一页，共四十三页。应用(yngyng)现状目前已有百余个品种上市，成为全球最畅销的药物。据统计，全世界每天约有3000万人服用NSAIDs ，每年开出5亿个NSAIDs处方。在中国约占门诊总人数的1/51/4的病人应用NSAIDs，其销量仅次于抗感染药，位居第二，NSAIDs是临床医师(ysh)特别是骨科大夫使用最多的药物之一。第二页，共四十三页。抗炎药非甾体抗炎药甾体抗炎药 甾体类抗炎药:糖皮质激素 非甾体抗炎药:解热镇痛(zhn tn)抗炎药 抗风湿病药 抗痛风药 H1受体拮抗药第三页，共四十三页。NSAIDs共同作用机制 NSAIDs解热、镇痛、抗炎作用的共同

2、机制：抑制花生四烯酸代谢过程中的环氧酶（COX），使前列腺素（PGs）的合成减少(jinsho)。 前列腺素广泛存在于人和哺乳动物的各种重要组织和体液中（如血管、胃、肾等），参与多种体内功能的调节。 第四页，共四十三页。膜磷脂花生四烯酸COX-1(固有型)前列腺素（组织保护作用）COX-2(诱导型)前列腺素（炎症介质）炎症反应疼痛发热白三烯支气管收缩抑制剂NSAIDs(non- COX-2)Asprin诱导物细胞因子生长因子诱导物白介素肿瘤坏死因子抑制剂COX-2抑制剂NSAIDs(non- COX-2)AsprinCOX-1:环氧酶-1COX-2:环氧酶-2 磷脂酶A2第五页，共四十三页。环

3、氧合酶的生理学和病理学意义(yy)COX-1COX-2环氧合酶亚型固有型诱导型来源绝大多数组织炎症反应细胞为主生成条件自然存在刺激后诱导生成主要生理功能保护胃粘膜调节血小板功能调节肾功能等细胞间信号转导骨骼肌细胞生长等病理学损伤早期的疼痛炎症反应第六页，共四十三页。第七页，共四十三页。人们对COX-2选择性抑制剂的认识还远远不够，在COX-1与COX-2的关系上也有争议。研究表明，COX-1也参与炎症反应，而COX-2对维持肾脏功能有重要意义。COX-2还发挥(fhu)着别的重要的生理作用，阻断COX-2有可能引起一些意想不到的副反应。 不能简单(jindn)地用“好”和“坏”来判断COX-1

4、和COX-2第八页，共四十三页。2004年12月美国食品和药物管理局发表了一份关于慎重使用镇痛药的建议，其中包括(boku)选择性COX2抑制剂，因为最近有证据表明这类药物可诱发心血管事件。2004年9月，美国(mi u)默沙东公司对外宣布将其治疗风湿性关节炎的王牌药物“万络”(罗非昔布）实施全球召回。第九页，共四十三页。解热(ji r)镇痛药共同药理作用1解热作用内生致热原在下丘脑引起PGE合成释放增加，PGE作为发热介质(jizh)使体温调定点升高，引起发热。非甾体抗炎药抑制下丘脑COX，阻断PGE的合成，使体温调定点恢复正常。只能使发热者体温下降，但不能降至正常体温以下,另外对正常体温没

5、有影响。第十页，共四十三页。膜磷脂花生四烯酸COX-1(固有型)前列腺素（组织保护作用）COX-2(诱导型)前列腺素（炎症介质）炎症反应疼痛发热（体温调定点上移）白三烯支气管收缩抑制剂NSAIDs(non- COX-2)Asprin诱导物细胞因子生长因子诱导物白介素-1肿瘤坏死因子抑制剂COX-2抑制剂NSAIDs(non- COX-2)AsprinCOX-1:环氧酶-1COX-2:环氧酶-2 磷脂酶A2第十一页，共四十三页。2镇痛作用组织损伤或炎症等引起致痛物质(wzh)（缓激肽、组胺、5-HT、PGs等）释放增加，直接刺激痛觉感受器引起疼痛。PGs增敏痛觉，加重疼痛。非甾体抗炎药主要作用外

6、周病变部位，抑制炎症时PGs的合成，减轻PGs的致痛作用及痛觉增敏作用。第十二页，共四十三页。仅用中等程度镇痛作用对各种严重创伤性剧痛及内脏平滑肌绞痛无效；对慢性钝痛如头痛、牙痛(y tn)、神经痛、肌肉或关节痛、痛经等则有良好镇痛效果；不产生呼吸抑制、耐受性与成瘾性。疼痛123吗啡(ma fi)可待因非甾体抗炎药第十三页，共四十三页。3抗炎作用PGs既是致痛物质，又是致炎物质，NSAIDS通过抑制PGs合成达到抗炎作用。各药的作用差异明显，苯胺类药物抗炎作用极弱。临床常用于风湿性和类风湿性骨关节的对症(du zhng)治疗，明显缓解炎症反应，不能根除病因。第十四页，共四十三页。解热(ji r

7、)镇痛药协同(xitng)作用（）组织胺、缓激肽、5-HT等释放(shfng)PG合成增加炎症病灶扩张血管、毛细血管通透性增加 致痛扩张血管、毛细血管通透性增加、增加白细胞趋化、痛觉增敏炎症 （红、肿、热、痛）第十五页，共四十三页。第十六页，共四十三页。NSAIDs发展(fzhn)简史1898年；德国拜耳；阿司匹林( s p ln)；最早；胃肠道副作用。1952年；保泰松；强大抗炎抗风湿；广泛；再生障碍性贫血；限制使用。1963年，消炎痛（吲哚美辛）；抗炎镇痛作用强；胃肠道毒副作用；淘汰。1969年，布洛芬上市，继之丙酸类（如萘普生）、昔康类（吡罗昔康）相继上市，疗效较好、不良反应相对较低。2

8、0世纪80年代，美洛昔康、尼美舒利，在维持原有NSAIDs疗效的基础上，副作用又有所下降。20世纪90年代初，研制出昔布类（COX2特异性抑制剂），如罗非昔步、塞来昔布。第十七页，共四十三页。常用(chn yn)的NSAIDs分类:1、水杨酸类：阿司匹林2、苯胺类：对乙酰氨基酚3、吡唑酮类：保泰松4、吲哚乙酸(y sun)类：吲哚美辛5、芳基乙酸类：双氯芬酸6、芳基丙酸类：布洛芬7、其他类：吡罗昔康和美洛昔康 第十八页，共四十三页。一、水杨酸类阿司匹林（乙酰水杨酸）体内过程口服(kuf)后，在胃和小肠上部吸收。分布至 全身组织，可进入关节腔、脑脊液、乳汁和胎盘，自肝、肾排泄。血中含量过高可致中

9、毒，服用碳酸氢钠可碱化尿液促进其排泄。第十九页，共四十三页。药理作用及临床(ln chun)应用1、解热镇痛 作用较强，用于感冒发烧、肌肉痛等中度疼痛。2、抗炎抗风湿作用较强，抗风湿病的主要药物，但用药量已接近轻度中毒水平（每日口服3-5g），应监测(jin c)血药浓度。控制急性风湿热疗效确切，是临床首选药之一，可用于鉴别诊断。第二十页，共四十三页。3抗血栓 小剂量阿司匹林，不可逆性抑制血小板COX，减少血小板中血栓素A2 (TXA2) 合成而抑制血小板聚集。采用小剂量（75150mg/d），预防血栓的形成，治疗心肌梗死等疾病(jbng)。大剂量可能抑制血管壁中前列环素生成，易促进血小板聚集

10、和血栓形成。第二十一页，共四十三页。4.其他作用降低结肠癌的风险预防阿尔茨海默病痛经驱除(qch)胆道蛔虫第二十二页，共四十三页。不良反应1胃肠道反应上腹不适，恶心、呕吐及厌食。大剂量长期服用，可致胃溃疡或胃出血。口服诱发加重溃疡发作。因直接刺激胃粘膜和抑制PGs合成而引起，内源性PGs对胃粘膜有保护(boh)作用。餐后服用，同服抗酸药或选用阿司匹林肠溶片。第二十三页，共四十三页。胃溃疡阿司匹林( s p ln)导致胃肠道不良反应第二十四页，共四十三页。2凝血障碍一般剂量(jling)长期使用因抑制血小板聚集功能，使出血时间延长。大剂量长期服用可致低凝血酶原血症，易致出血，维生素K可预防。脑出

11、血、肝损伤、低凝血酶原血症、维生素K缺乏和手术前的病人慎用。第二十五页，共四十三页。3水杨酸反应 剂量过大（5g/日）或敏感(mngn)者出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、视力及听力减退、甚至高热、精神错乱、昏迷、惊厥等症状，总称为水杨酸反应。应立即停药，加服或静滴碳酸氢钠碱化尿液，加速排泄。4.过敏反应 少数患者可出现皮疹、荨麻疹，血管神经性水肿和过敏性休克。第二十六页，共四十三页。 5.“阿司匹林哮喘” 抑制了环氧酶途径(tjng)，使脂氧酶途径(tjng)加强，白三烯生成过多所致，引起支气管痉挛，诱发哮喘。肾上腺素仅能部分对抗。 6.夷(Reye)综合征 病毒感染伴发热的儿童或青少年服用

12、阿司匹林偶致Reye综合症，表现严重损伤和脑病，虽少见，但可致死，宜慎用。第二十七页，共四十三页。花生(hu shn)四烯酸的代谢过程第二十八页，共四十三页。花生(hu shn)四烯酸PGI2PGE2减少(jinsho) Na+ 重吸收Brater. Am J Med. 1999;107:65S.刺激肾素释放 醛固酮分泌(fnm) K+ 分泌血管舒张- GFR- 肾血流量COX-1, COX-2GFR = glomerular filtration rate.6.肾功能损害第二十九页，共四十三页。NSAIDs 对肾功能的影响(yngxing)Brater. Am J Med. 1999;107

13、:65S.CHF = congestive heart failure.PGI2高钾血症急性(jxng)肾衰PGE2钠潴留 外周性水肿(shuzhng) 血压 体重 CHF (rarely)花生四烯酸COX-1COX-2NSAIDs第三十页，共四十三页。禁忌症胃溃疡、严重肝损伤(snshng)、低凝血酶原血症、维生素K缺乏症、血友病、哮喘、鼻息肉、第三十一页，共四十三页。对乙酰氨基酚，又名扑热息痛体内过程 口服易吸收，肝脏代谢能力有限，有极少部分(b fen)进一步代谢为有毒性的代谢中间体，长期用药或过量中毒时，此毒性中间体可致肝细胞、肾小管细胞坏死。二、苯胺(bn n)类第三十二页，共四十三

14、页。药理作用与不良反应其解热镇痛作用与阿司匹林相似，且毒副作用较小，但几无抗炎抗风湿作用。单次或反复对胃肠道无刺激，对血小板和凝血时间无明显影响(yngxing)，不诱发瑞夷综合症。剂量过大或伴肝、肾功能不良患者应用可致肝、肾损伤，甚至急性中毒性肝、肾坏死。使用甲硫氨酸或乙酰半胱氨酸可防止肝损伤。第三十三页，共四十三页。临床(ln chun)应用适用于感冒引起(ynq)的发热、头痛及缓解轻中度疼痛，如关节痛、神经痛、偏头痛、痛经等。可用于对阿司匹林过敏、有消化性溃疡病、阿司匹林诱发哮喘的患者。 儿童因病毒感染引起发热、头痛应首选。第三十四页，共四十三页。三、吡唑酮类氨基比林、保泰松、羟布宗 作

15、用特点(tdin)：消炎抗风湿作用强，解热镇痛弱，不良反应多且严重如致死性再生性障碍性贫血、粒细胞缺乏症以及严重肝损伤，临床少用。第三十五页，共四十三页。四、吲哚(yn du)乙酸类吲哚美辛（消炎痛）作用特点(tdin)：是最强的环氧酶抑制剂之一，有显著的抗炎及解热镇痛作用。由于严重的毒副作用，仅用于其它药物疗效不显著的病例。主要治疗急性风湿性及类风湿性关节炎。对骨性关节炎、强直性脊柱炎、癌症发热有效。第三十六页，共四十三页。舒林酸在体内转化成硫化代谢物，具有较强的COX抑制作用和解热、镇痛、抗炎作用。胃肠道不良反应发生率较吲哚(yn du)美辛轻，对肾脏毒性小，其他不良反应与吲哚(yn du

16、)美辛相近。适应证与吲哚美辛相似。第三十七页，共四十三页。五、芳基乙酸(y sun)类双氯芬酸药理作用比阿司匹林( s p ln)强，主要用于风湿性和类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。不良反应发生率20%。第三十八页，共四十三页。六、芳基丙酸类布洛芬（ibuprofen）较强的解热(ji r)、镇痛、抗炎作用，毒性低，故应用十分普遍。主要用于风湿及类风湿性关节炎，及一般解热镇痛。少数患者出现过敏、血小板减少、视力模糊。同类药：萘普生、酮洛芬、氟比洛芬等。第三十九页，共四十三页。萘普生解热镇痛(zhn tn)作用较强，不良反应少于阿司匹林和吲哚美辛，但多于布洛芬。用于风湿性和类风湿性关节炎，骨关节

17、炎，强直性脊柱炎和各种类型风湿性肌腱炎。氟比洛芬抗炎作用强而毒性低，氟比洛芬滴眼液用于眼科术后的炎症反应。无活性前体制成注射剂用于术后镇痛和癌症疼痛。第四十页，共四十三页。其他(qt)类:非选择性COX抑制剂吡罗昔康解热、镇痛、抗炎抗风湿作用强。临床用于风湿性及类风湿性关节炎。主要优点是血浆(xujing)t1/2长，可每日1次给药。主要不良反应是胃肠道反应，低剂量时发生率为20%，其无活性前体安吡昔康应用前景较好。美洛昔康对COX-2具有一定的选择性。抗炎作用强，胃肠道不良反应发生率较低，用于类风湿性关节炎和强直性脊柱炎。第四十一页，共四十三页。其他(qt)类:高选择性COX-2抑制剂塞来昔布常用于类风湿关节炎和骨关节炎等，抗炎作用强，对血小板无影响，极少诱发消化性溃疡。尼美舒利很强的解热镇痛抗炎作用，抗过敏、抗血小板聚集和抑制金属蛋白酶合成(hchng)等作用。适用