医疗事故防范、处理、培训制度

1、医疗事故防范、处理、培训制度目的制订医疗事故防范措施,加强医疗事故防范培训和处理,保障医 疗安全。依据【医疗事故处理条例】适用范围全院职责4.1行政及医务人员：在医疗活动中应当严格遵守卫生管理法律、 行政法规、部门规章、本院的规章制度和诊疗护理规范及常规,避免 发生医疗事故。4.2医疗纠纷办公室：负责对医疗事故的处理。4.3医务部：负责制订预案,监督实施。内容5.1告知执行5.1.1告知原则；医务人员在医疗活动中应当将患者的病情、医 疗措施和医疗风险如实告知患者。涉及需要患者签字的内容,告知后 患者应当签署各项告知同意书。5.1.2告知对象5.1.2.1 18周岁以下的未成年患者,应当直接告知

2、患者的监护人。神志清楚的18周岁及以上患者,可以直接告知患者本人;也可以 告知患者委托的被告知人,但必须有患者本人签署的【病员授权委托 书】。因疾病严重程度直接告知患者本人可能产生不利后果的,应当 告知患者本人签署的【病人授权委托书】的受委托人；5.1.2.2因患病等原因导致无法正确表达自己意思的患者,可以 告知患者的监护人或其他近亲属,但对患者无法正确表达自己意思的 情况应当作记录。对于必须紧急采取高风险的抢救性医疗措施的患者, 患者本人无法表达或为未成年人,且无亲属或与受委托人无法联系的, 医院在进行抢救措施的同时应当请示主管的卫生行政部门。经授权的 被告知对象可以是多人,但应当约定其中任

3、何一人的签字均有法律效 律。5.1.3告知方式：有口头告知、书面告知和见证告知三种。5.1.3.1 口头告知适用于医院诊疗程序等一般性情况的告知。5.1.3.2书面告知包括门诊告示、急诊告示、留观须知、住院须 知、病历记录等医院单方面出具的书面告知内容及有患者及其亲属签 字的各种医疗法律文书。对医疗诊治措施及其风险以书面告知为主。5.1.3.3见证告知是指第三人在场见证的告知方式,当医院有告 知义务但患者及其受委托人拒绝在书面告知文书上签字的情况出现 时可以适用。5.1.4手术诊治措施的风险告知5.1.4.1手术诊治措施指以非药物诊治为主的各种有创的诊断 及治疗措施,包括外科的急诊、门诊及住院

4、手术,各种组织器官的穿刺及活检,各种内镜的诊治,需要穿刺的各种血管内诊治等。5.1.4.2手术过程中可能有手术和麻醉方式变更、术中及术后均 有手术风险发生的可能,应当将疾病的诊断、手术方式、麻醉方式、 手术和麻醉中可能出现的医疗风险充分告知被告知对象。5.1.4.3告知后,被告知对象应当在【麻醉知情同意书】和【手 术知情同意书】等医疗文书上签字。无被告知对象签字时,医务人员 应当在病历上对请示答复的情况做记录。5.4.1.4手术过程中因为新的情况需要改变手术方案、麻醉方式 或切除未告知组织器官等,医务人员必须将新的情况向被告知对象进 行告知并取得其签字后才能进行手术;但当出现危及患者生命安全的

5、 新情况,必须紧急采取新的抢救性手术治疗措施的,在告知的同时不 应当停止新的抢救性手术治疗措施。5.4.1.5手术告知由主持该手术主刀医师总负责,手术告知的内 容应当经主持该手术的主刀医师审查同意；由手术组的医师告知并5.1.5非手术性诊治措施的风险告知5.1.5.1非手术性诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创 伤为主的各种诊疗措施,包括药物治疗及各种物理治疗等。5.1.5.2药物不良反应的告知：对可能引起严重不良反应的药物, 医务人员应当履行告知义务,并在门急诊病历或住院病历中作记载。 对于药典规定要做皮肤过敏试验的药物,医务人员应当详细询问患者 的药物过敏史,并在病历中做记录。5.1.5

6、.3化疗方案的告知；下面综合性化疗方案应当预先对患者进行告知,患者在【化疗知情同意书】上签字后实施化疗方案。对人体损伤较大化疗方案,主要包括对血液病及肿瘤等疾 病适用的化疗；临床上不能获得病理确诊,进行试验治疗的化疗方案；(e)费用昂贵的化疗方案；5.1.5.4对费用昂贵的自费的治疗措施、药物及医疗用品等应当 告知5.2诊疗过程防范5.2.1医疗人员上岗资质；所有在岗人员必须持有执业证书和技 术资格证书,执业地点与范围必须符合要求。特殊岗位人员还应持有 相应上岗证书。新调入人员经岗前培训合格方能上岗。5.2.2核心制度规范执行5.2.2. 1首诊负责制：首诊医师完善检查及时处理,不得推诿。5.

7、2.2.2值班及交接班制度,值班人员不得脱离岗位,危重病人 做好床边交接班。5.2.2.3三级查房制度：住院医师每天查房不少于2次,主治医 师每周查房不少于2次,手术科室术前、术后至少各查1次,科主任 或病区主任每周一次科室查房。5.2.2.4危急重病人抢救制度；涉及多科室协作的危急重病人抢 救的,由医务部组织协调,各科室医务人员必须服从指挥,分工协作。5.2.2.5会诊制度、疑难及死亡病例讨论制度；在诊疗过程中遇 到非本科室疾病或复杂疑难病例时,应当及时请相关科室会诊或举行 疑难病例讨论会;会诊及疑难病例讨论应当及时,不得延误患者的诊 疗时机;死亡病例1周内讨论。5.2.2.6术前病人讨论;

8、手术方案确定及手术风险防范。5.2.2.7技术准人制度;手术准入的审核和新技术应用的审核。5.2.2.8病历书写；应当严格按照病历书写规范如实书写病历； 修改病史必须符合要求,严禁涂改、伪造、销毁病史。病历中涉及诊 疗措施和不良反应的描述、医疗风险告知等客观事实部分出现笔误的, 应对及时重新书写；因抢救急危患者,未能及时书写病历的,医务人 员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。5.3报告与防范5.3.1出现医疗事故或可能为医疗事故时,医务人员应当立即向 所在科主任报告,科主任应当及时向医院医务部、纠纷接待部门报告。5.3.2发生下面重大医疗过失行为的,医院应当在12小时内向 所在地卫

9、生行政部门报告：导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗 事故的；导致3人以上人身损害后果的；国务院卫生行政部门和上海 市卫生局规定的其他情况。5.3.3医疗行政部门接到报告后,应当立即进行调查、核实,将 有关情况如实向医疗院长报告,并向患者通报、解释。发生或者发现 医疗过失行为,科室及医务人员应当立即采取有效措施,避免或者减 轻对患者身体健康的损害,防止损害扩大。5.4纠纷处理5.4.1病史复印及封启5.4.1. 1患者有权复印下面病历资料：门诊病历、住院患者的入院录。体温单、医嘱单、护理记录、手术及麻醉记录单、化验单 (检验报告)、医学影像检查资料、病理资料。特殊检查同意书、手术同意书。国务院

10、卫生行政部门规定的其他病历资料。5.4.1.2下面资料不允许患者复印：住院患者的病程记录、上级医师查房记录。会诊意见。疑难病例讨论记录。死亡病例讨论记录等。5.4.2档案管理；医务人员应当采取必要防备措施防止患者或其 家属抢夺病历资料的原件,发生抢夺病历原件的情况时,应当及时向 医院保卫部门汇报。5.4.3病史封存；发生医疗事故争议时,对不允许患者复印的病 历资料应当在患者在场的情况下进行封存及启封;封存的病历资料可 以是复印件,由医院保存。5.4.4实物证据封存5.4.4.1疑似输液、注射、药物等引起不良后果的,在医疗纠纷 处理办公室的主持下,在患者在场的情况下对现场实物进行封存,封 存时双

11、方应当填写【实物封存单】,封存的现场实物由医院保存。5.4.4.2需要检验的,应当由双方共同指定的、依法具有检验资 格的检验机构进行检验;双方无法共同指定时,由卫生行政部门指定。5.4.4.3疑似输血引起不良后果,需要对血液及输血相关物品进 行封存的,医疗纠纷处理办公室应当立即通知血液中心（站）的人员 到场,由患者、医院和血液中心（站）等三方在（实物封存单】上签 字后送有法定资格的检验机构进行检验。5.4.5尸检申请5.4.5. 1患者死因不能确定或患者近亲属对死因有异议的,应当 在患者死亡后48小时内进行尸检。5.4.5.2尸检应当经死者近亲属同意并填写尸检同意书】；同意 尸检的,由医院或患

12、者患者向市卫生局指定的尸检机构填写【尸检申 请单】,医院或患者近亲属要求委派代表观察尸检过程的,必须在【尸 检申请单】中注明。5.4.5.3患者死因不能确定或患者近亲属对死因有异议的,但患 者近亲属拒绝尸检并拒绝签字,医院医疗纠纷处理办公室可以请第三 方到场作证并填写【拒绝尸检证明书】,第三方可以是公安部门或律 师。5.4.5.4拒绝或者拖延尸检,超过规定时间,影响对死因判定的, 由拒绝或者拖延的一方承担责任。5.5医疗事故处理途径5.5.1协商处理5.5.1.1医院在初步判断属于医疗事故的条件下可以与患者亲 属进行协商解决争议；医疗事故争议的协商由医院医疗纠纷处理办公室负责。5.5.1.2协

13、商一致时,医院与患者亲属必须签署【医疗事故赔偿 协议书】,协议书应当写明医患双方的基本情况和医疗事故的原因、 双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等,并 由双方当事人在协议书上签名。5.5.1.3严禁医疗行政部门、各科室及医务人员在未签署【医疗 事故赔偿协议书】的情况下与患者及其家属私自了结医疗事故争议。5.5.2医疗事故争议的行政调解5.5.2.1发生医疗事故争议,医患双方自行协商不能达成一致, 在患者自愿的条件下,双方可以共同书面申请卫生行政部门进行调解, 双方需填写【医疗事故争议处理申请书】。5.5.2.2医院原则上不单方面申请卫生行政部门进行医疗事故 争议调解。医疗事

14、故争议的行政调解由医院医疗纠纷处理办公室负责 处理。5.5.3医疗事故争议诉讼5.5.3.1医院接到法院送达的诉讼材料后,可以自行应诉,也可 以委托律师应诉。接到法院送达的诉讼材料后,应当在3日内组织医 疗行政人员、涉及该案的相关科室负责人及直接诊治的医务人员进行 案例讨论,提出应诉措施。5.5.3.2在本院就诊的患者,医院应当向法院提供患者的病历资 料。疑是输液、输血、注射、药物等引起不良后果的,现场实物封存 在医院的,医院应向法院提供检验报告或向法院提出检验申请。5.5.3.3未明确为医疗事故的案件,医院应当在举证期限内向法 院书面提出医疗事故鉴定申请。5.5.3.4由法院主持调解的,调解

15、书的内容必须经过医院医务部 的同意；医院委托的诉讼代理人不得未经医院同意,擅自答应患者的 调解要求。5.5.3.5对法院的判决,医院医务部在听取各方意见尤其是律师 的意见后,有权决定服判或上诉。5.5.3.6医院在医患双方自行协商解决医疗事故争议之日起7 日内由医院医疗纠纷处理办公室向卫生行政部门作出书面报告,并附 具“医疗事故赔偿协议书。5.6医疗事故鉴定5.6.1发生医疗事故争议时,在双方协商阶段,在患者同意的条 件下,医院可以和患者共同申请医疗事故鉴定；医院单方面不得申请 医疗事故鉴定。5.6.2医院对首次医疗事故技术鉴定结论不服的,应当自收到首 次鉴定结论之日起15日内向卫生行政部门提

16、出再次鉴定的申请。5.6.3对已经申请医疗事故鉴定的案例,医院应当提交【医疗事 故技术鉴定答辩书】,答辩书的内容应当经过律师审查。5.7培训及 考核5.7.1法律部分培训的重点内容。5.7.1.1【刑法】中有关医疗事故罪的内容。5.7.1.2【民法通则】中有关健康损害侵权的内容。5.7.1.3【执业医师法】。5.7.1.4【医疗机构管理条例】。5.7.1.5【医疗事故处理条例】。5.7.1.6【上海市医疗卫生工作人员职业道德规范】。5.7.1.7卫生部、国家药监局、上海市卫生局和药监局的相关规 章和制度。5.7.2业务部分的重点内容为；【上海市诊疗护理常规】。5.7.3医院应当制定医疗事故防范和处理培训制度及计划。5.7.4医院每位医疗行政人员、医师及护理人员应当接受有关医 疗事故预防及处理的基础知识培训。5.7.5培训采用书面笔试的方法,新入院的医务人员在考试合格 后才能上岗。5.8奖惩；因下述原因,医务部将情况上报考评会,必要时对当 事人将做出行政处分。5.8.1因医务人员脱岗而造成医疗事故的。5.8.2科室间因推诿病人而失去抢救时机导致医疗事故的。5.8.3抢救患者,未在抢救结束后6小