急性冠状动脉综合征和心力衰竭时心脏标志物的临床应用287-1课件

1、急性冠状动脉综合征和心力衰竭时心脏标志物的临床应用准则Guideline for the Use of Cardiac Markers in Acute Coronary Syndrome and Heart Failure适用于临床的心脏标志物应该具有较好的诊断、危险分层、监测治疗效果和估计预后的价值；对诊治临床患者有较好的指导价值；分析方法应敏感、快速、便捷，费用合理。心脏标志物的正确应用有助于明确诊断，避免漏诊、误诊或某些患者的盲目住院；有助于尽早进行有效治疗，减少并发症；有助于避免其他更昂贵的检查；从而减少医疗资源的浪费，节省相关费用。急性冠状动脉综合征（acute coronary

2、syndrome，ACS）（简称急性冠脉综合征） 指由急性冠状动脉缺血引起的临床综合征。临床病理变化包括动脉粥样斑块脱落、血小板聚集、血栓形成、心肌缺血、心肌坏死等；临床可表现为症状不明显的隐性心绞痛、不稳定心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、甚至心律失常导致死亡。由于可导致严重并发症甚至心律失常、猝死，具有高度的危险性，因此必须从非损伤性胸痛急诊患者中识别出ACS患者。不稳定心绞痛（unstable angina，UA）和无ST段升高的心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）根据12导程心电图（ECG）的检查结果，可将

3、ACS患者分为两类：一类是出现ST段升高，诊断为ST段升高的心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）；另一类是ST段下降，T波变化或ECG无异常患者，则为无ST段升高的ACS。这两种情况的临床治疗方法上有很大的差异。建议1， I级 对疑似ACS或其他疑为心肌损伤的病人应进行心肌损伤标志物的检测。建议2， I级 心肌肌钙蛋白（cTn，包括cTnI和cTnT）是目前诊断心肌损伤（尤其是AMI）灵敏性较高和特异性最好的标志物，在ACS的诊断中有重要的临床应用价值。 I级，建议6 临床表现提示ACS时，下列心肌损伤标志物检测结果可诊断

4、ACS： (1)发病后24 h内cTn检测值至少有一次超过参考范围上限值（第99百分位点）,且此值的CV应小于或等于10%； (2)CK-MB质量法检测值至少有两次超过特定的参考范围上限（第99百分位值），且此值的CV应小于或等于10%。并伴有一个上升后下降的变化过程； (3)若不能检测cTn或CK-MB(质量法)，则总CK检测值应超过特定的参考范围上限值两倍以上。I级，建议7 要观察了解AMI后有无再梗死或梗死区域有无扩大时，总CK、CK-MB、或肌红蛋白是较好的标志物。建议8，IIa 诊断ACS时若已经检测cTn或CK-MB mass时,不应再同时应用AST（GOT）、LD及LD同工酶、-

5、HBD。建议9， IIa 发病6 h以内的心肌损伤标志物中，肌红蛋白是目前较好的早期标志物，但诊断特异性不高。肌红蛋白检测阴性结果特别有助于早期除外AMI的诊断。建议10， IIa ACS病人已有ECG异常表现（如ST段抬高）时，应立即采取必要的诊治措施，不必再等待心肌损伤标志物的检测结果才进行治疗。 IIb级，建议12 髓过氧化物酶（myeloperoxidase）、CD40配体、妊娠相关血浆蛋白A等在评价心肌缺血和ACS危险性分类方面也显示较好的价值，但其临床特异性还需更多的临床研究证实。 I级，建议13 应在综合症状、物理检查、心电图发现和心脏标志物检测结果的基础上对疑似ACS患者进行早

6、期危险分层。IIa级，建议15 高灵敏C反应蛋白（hs-CRP）也用于疑似ACS患者的危险分层。降低hs-CRP的治疗能否减少心脏事件发生尚无定论。 建议在就诊抽血检测hs-CRP后2-4小时内再抽血复查一次，这有利于对ACS患者危险性进行评估。 IIa级， 建议16 检测B型钠尿肽（B-type natriuretic peptide, BNP）或N端前钠尿肽（N-terminal pronatriuretic peptide, NT-proBNP）可用于疑似ACS患者的危险分层。降低BNP或NT-proBNP的治疗能否减少心脏事件发生尚无定论。 I级，建议17 临床研究和应用表明，BNP或

7、NT-proBNP是较好的心衰（HF）时的心脏标志物。对有相应的临床症状、疑为HF的患者，检测BNP或NT-proBNP有助于确立HF的诊断。 I级，建议18 目前还没有证据显示BNP或NT-proBNP可应用于普通人群筛查，以发现是否存在心功能不全。I级，建议19 BNP或NT-proBNP都可以用于心脏疾病的临床诊治中，两者的临床价值相同。临床应用时不提倡同时检测BNP或NT-proBNP。IIa，建议20 有证据表明，在MI后左心收缩功能不全的病人中或有HF危险性（有MI史；糖尿病；等）的病人中检测BNP或NT-proBNP有助于HF的早期发现或诊断，但对诊断价值和费用-效益的关系仍有不

8、同看法。IIa，建议21 在对ACS或HF病人进行危险性分类时，BNP或NT-proBNP可提供有临床价值的信息。 IIa，建议22 在BNP或NT-proBNP的检测参考方法确立之前，检测值的单位应为pg/ml，不宜用pmol/ml。 说明 检测BNP或NT-proBNP是诊断HF的重要依据之一，但是BNP或NT-proBNP的临床应用并不能替代目前常用的超声心动图等临床检查以及左室射血分数。 已有临床证据表明，在轻度或中度的HF中，BNP或NT-proBNP的检测可提供有临床价值的信息，但并不能完全根据检测结果决定临床治疗。BNP或NT-proBNP在预后评价和治疗指导等方面的应用仍需更多

9、的临床实验证据支持。 BNP或NT-proBNP的生物变异约为100%。在解释治疗后BNP或NT-proBNP测定值的变化时应考虑生物变异因素。 许多因素（如：肥胖；肾小球滤过功能；甲状腺功能；应用雌性激素；等）可影响BNP或NT-proBNP的水平，应分别建立上述人群无HF时的参考范围。 BNP在体外保存稳定性较差，加入精氨酸蛋白水解酶抑制剂或缓激肽抑制剂可减少降解，延长稳定保存时间。NT-proBNP在体外较稳定。4.3 hs-CRP在心血管疾病中的应用建议以下建议力度为I级，建议23 由于健康人体内的CRP水平通常3 mg/L，因此筛查一定要使用高敏感的检测方法（high-sensitive CRP，hs-CRP），即检测方法应具有能检测到0.3 mg/L的CRP的能力。建议24 hs-CRP的检测应进行两次（最好间隔两周），取平均值作为观测的基础。说明 C反应蛋白（CRP）是心血管病变的炎症标