感染性发热诊断思维临床医学课件

1、感染性发热诊断思维临床医学感染性发热诊断思维临床医学感染性发热诊断思维临床医学正常体温正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37左右（36.237.2）个体间的体温可有一定的差异，常受机体内外因素的影响感染性发热诊断思维临床医学感染性发热诊断思维临床医学感染性发正常体温正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37左右（36.237.2）个体间的体温可有一定的差异，常受机体内外因素的影响正常体温正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37左右（36发热的定义由于各种原因使个人的体温超过其正常范围，通常认为口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超出1时，称之为发热在大多数情况下，发热是人体对致病

2、因子的一种病理生理反应发热的定义由于各种原因使个人的体温超过其正常范围，通常认为口发热的分类按热程： 急性 亚急性 慢性按热度： 低度 中度 高热 超高热按病因： 感染性 非感染性 按感染部位： 细胞内感染 细胞外感染发热的分类按热程：细胞内感染 常见病原体 病毒、立克次体、支原体、衣原体 部分细菌与寄生虫 炎性指标升高不明显 常难以与非感染性发热鉴别 病毒性发热确诊依赖免疫检测和基因检测技术细胞外感染 常见病原体 大部分细菌、真菌、部分寄生虫 细菌感染炎性指标升高比较明显 全身感染较多见，局部感染易漏诊误诊 确诊依赖体液培养、血清学与分子生物学检查 细胞内感染发热待查的定义发热待查，又称为原

3、因不明发热、病因未明热等，简称 FUO（fever of unknown origin）1961年由Petersdorf和Beeson引入此概念发热超过3周，最高体温达38.3（101）以上，且经住院1周以上仍未明确诊断者发热待查的定义发热待查，又称为原因不明发热、病因未明热等，简权威性的西塞尔内科学（第20版）中对FUO所下的定义为： 一种持续3周以上，其体温超过38.3（101），尽管在一个良好医院或诊所检查后仍未做出诊断的疾病通常此时所做的检查已包括询问病史、体检、常规血尿化验与培养、放射学以及某些特殊血清学检查权威性的西塞尔内科学（第20版）中对FUO所下的定义为：FUO 国内的诊断标

4、准： 发热持续23周以上，体温在38.5以上，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查不能明确诊断者FUO 国内的诊断标准： 可以大致分为以下六大类:发热待查的病因病因的分布 受地理、年 龄等因素的 影响 可以大致分为以下六大类:发热待查的病因病因的一、感染性疾病脓肿：肝，肝下，胆囊，脾，阑尾周围，肾周， 盆腔及其他部位肉芽肿：肺外及粟粒结核，非典型分支杆菌， 真菌感染寄生虫：肠外阿米巴，疟疾，弓形体病，血 吸虫病一、感染性疾病血管内：与血管有关的心内膜炎，脑膜炎球 菌血症，淋球菌血症，李斯特菌属， 布鲁杆菌病，鼠咬热，回归热病毒、立克次体及衣原体：传染性单核细胞 增多症，巨细胞病毒（C

5、MV），肝炎， HIV/AIDS，Q热，鹦鹉热血管内：与血管有关的心内膜炎，脑膜炎球二、非感染性炎性疾病胶原血管疾病： 风湿热，系统性红斑狼疮，类风湿性关节 炎（特别是Still病），脉管炎（所有型别）肉芽肿性：类肉瘤样病，肉芽肿性肝炎，克隆 氏病（Crohn病）组织损伤：肺栓塞，镰状细胞病，溶血性贫血二、非感染性炎性疾病胶原血管疾病：三、新生物性疾病淋巴瘤/白血病： 何杰金氏病，非何杰金氏淋巴瘤，急性白 血病癌： 肾/胰/肝/胃肠道/肺（特别是当转移时） 心房粘液瘤三、新生物性疾病淋巴瘤/白血病：四、药物热磺胺类，青霉素类，硫脲嘧啶，巴比妥类，奎尼丁轻泻物（特别是用酚酞）五、伪装热常见于女性

6、,一日内体温多变，无规律性，精神因素热程长（可超过6个月）但无消耗性改变脉搏与体温不成比例，皮肤温度与体温不成比例观察下测量肛温可明确诊断四、药物热磺胺类，青霉素类，硫脲嘧啶，巴比妥类，奎尼丁轻泻物六、其他原因家族性地中海热弥漫性体血管角质瘤（Fabry病）周期性粒细胞减少症六、其他原因家族性地中海热 按年龄分： 6岁以下患儿以感染性疾病的发病率为高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染 614岁以结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见病因 14岁以上成人，虽然感染性疾病仍居首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增长 按年龄分：发热待查的诊断发热待查的诊断一、仔细研究病史和反复体检详细的病史

7、询问细致的体格检查 没有任何手段能替代一、仔细研究病史和反复体检详细的病史询问反复询问病史，从社会史、职业、旅游及服药史中也许能发现新线索热型仅偶有助于作出某种特异的诊断 如 隔日发热可确诊为间日疟原虫感染； 持续发热可能是未经治疗的伤寒沙门菌感染及其他持续菌血症； 反复发热（Pel-Ebstein型热）可能为何杰金氏病和其他淋巴瘤反复询问病史，从社会史、职业、旅游及服药史中也许能发现新线索体检应当特别注意：皮肤、淋巴结（包括肱骨内上髁的、耳后的及腋窝的）、粘膜（包括结膜）及腹部（硬块、压痛及肝脾大小）发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝脾

8、和淋巴结肿大、出血现象等均有重要参考价值体检应当特别注意：皮肤、淋巴结（包括肱骨内上髁的、耳后的及腋二、实验室检查在诊断中具有重要意义，应根据具体病例有选择有目的地进行，既不可过分依赖，也不可忽视，应结合临床表现分析判断二、实验室检查在诊断中具有重要意义，应根据具体病例有选择有目常规检查 包括三大常规、肝功能、血沉、迟发性过敏反应皮肤试验（如：PPD）等大多数活动性炎症病人是贫血；中性粒细胞增多提示潜在细菌感染；单核细胞增多提示结核、布氏杆菌病、炎性大肠疾病或其他慢性炎症情况；严重淋巴细胞减少提示免疫缺陷或恶性肿瘤常规检查异常高的血沉提示颞动脉炎（巨细胞动脉炎）、风湿性疾病、Still病、青少

9、年类风湿性关节炎、细菌性心内膜炎或潜在性感染碱性磷酸酶升高，肝脏阻塞性病变亦非少见。其他化验，如抗核抗体、补体分析等结果阳性也有助于发热待查的诊断异常高的血沉提示颞动脉炎（巨细胞动脉炎）、风湿性疾病、StiX片应仔细复查，以作为有无鼻窦炎、肺炎或肺小结、肺门淋巴结病或腹内肿块的证据腹部B超、CT、MRI等对检查肝、胆囊、脾及盆腔区肿瘤和脓肿非常有帮助X片应仔细复查，以作为有无鼻窦炎、肺炎或肺小结、肺门淋巴结病血培养、尿培养以及其他体液培养（如脑脊液、腹水、胸膜腔积液）从怀疑的脓腔中取样做厌氧菌培养，以及在疑难病例中做血培养以检验有无需要复杂营养的细菌、真菌当怀疑溃疡或肿瘤时，对肝、肺、骨髓、淋

10、巴结或其他深部组织部位做活检也是有价值的血培养、尿培养以及其他体液培养（如脑脊液、腹水、胸膜腔积液）发热待查的诊断步骤图发热待查的诊断步骤图热程大于23周，期间 不是 不能归属于有数次体温大于38.5 发热待查（FUO） 是口温、肛温同时测定， 不是证实体温升高，同时 伪装热尿液温度升高 是热程大于23周，期间 不是 不能归属重复详细询问病史 有异常发现 做相应诊断试验及体格检查 的追踪检查 无异常发现血常规、血沉、尿常规与细菌培养、胸片、血生化、冷凝素球蛋白、 有异常 做相应诊断试验蛋白电泳、免疫球蛋白、 的追踪检查类风湿因子、抗DNA抗体、LE细胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵3次、血培养

11、3次重复详细询问病史 有异常发现 做 无异常 无 随访、重复检查、 追踪异常发现 患者情况是否恶化 是 阳性CT、MRI 追踪相应的发现 阴性肝、骨髓活检或需氧 阳性厌氧培养、真菌培养 做相应检查 阴性好像初次接触病人一样重复病史及体格检 阳性发现查，复习所有的实验 追踪室资料 阴性 感染性发热诊断思维临床医学课件病情加重 病人情况稳定在可治疗的疾病 作为发热待查中最相似的一种 随访做治疗试验病情加重 病人情况稳定感染性发热诊断三部曲先定性再定位确定病原体炎性指标：CRP ESR IL-8 铁蛋白感染性发热诊断三部曲先定性发热待查常见疾病的诊断要点发热待查常见疾病的诊断要点艾滋病发热、皮疹、淋

12、巴结肿大、咽炎（所谓单核细胞增多症的表现）；恶心、呕吐、腹泻；末梢血检查，白细胞总数正常或减少，单核细胞增加。艾滋病发热、皮疹、淋巴结肿大、咽炎（所谓单核细胞增多症的表现结核病免疫缺陷或免疫抑制剂治疗者需警惕引起发热的主要是粟粒性结核，可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等胸片在早期可完全正常，PPD试验也可呈阴性反应有认为多次仔细的眼底检查可以发现脉络膜的结核结节，有助于早期诊断粟粒性结核患者肝与骨髓常被累及，肝损害早于骨损害，活组织检查有助于确诊，骨髓穿刺并无帮助结核病免疫缺陷或免疫抑制剂治疗者需警惕感染性发热诊断思维临床医学课件感染性发热诊断思维临床医学课件感染性发热诊断思维临床医学课

13、件感染性发热诊断思维临床医学课件回盲部结核提示回盲部肠壁明显增厚回盲部结核提示回盲部肠壁明显增厚脊柱结核跟骨结核脊柱结核跟骨结核脊柱结核，见到较典型的锥体破坏脊柱结核，见到较典型的锥体破坏右肾和右输尿管结核CT右肾和右输尿管结核CT增生型和溃疡型喉结核增生型和溃疡型喉结核感染性发热诊断思维临床医学课件伤寒、副伤寒国内发热待查患者中伤寒、副伤寒所占比例仍较高某些伤寒患者缺少特殊中毒症状、相对缓脉和典型皮疹，肥达反应阴性者也占相当比例病程可因合并血吸虫病、结核或不规则抗菌治疗而迁延数月，但发病仍有季节倾向伤寒、副伤寒国内发热待查患者中伤寒、副伤寒所占比例仍较高感染性心内膜炎感染性心内膜炎是长期发热

14、的常见原因造成诊断困难常由于缺乏心脏杂音或/和血培养阴性持久不明原因发热及复发性肺栓塞提示本病的可能感染性心内膜炎感染性心内膜炎是长期发热的常见原因近年来认为微需氧或厌氧菌或L-型细菌均可引起感染型心内膜炎，因此对某些病例应做厌氧血培养及L-型细菌的培养超声心动图能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态，颇具诊断价值近年来认为微需氧或厌氧菌或L-型细菌均可引起感染型心内膜炎，败血症一般热程短，毒血症状明显，常有入侵门户；但金黄色葡萄球菌败血症患者热程可长达半年之久金葡菌败血症可找到入侵途径，有一过性皮疹，关节症状以髋关节为主，大多有迁徙性病灶（肝、肺、骨）金葡菌骨髓炎在X片上表现增生大于破坏败

15、血症一般热程短，毒血症状明显，常有入侵门户；但金黄色葡萄球感染性发热诊断思维临床医学课件感染性发热诊断思维临床医学课件感染性发热诊断思维临床医学课件感染性发热诊断思维临床医学课件腹腔内感染或其他部位脓肿肝脓肿和膈下脓肿最多见，有发热、肝肿大压痛、右膈活动受限、黄疸等肝脓肿早期发热可为唯一症状，但血清碱性磷酸酶大多升高，同位素肝扫描、肝CT及MRI、肝动脉造影等有助于早期诊断腹腔内感染或其他部位脓肿肝脓肿和膈下脓肿最多见，有发热、肝肿膈下脓肿早期可仅有畏寒、发热、白细胞升高等，随病程进展出现肋下疼痛和压痛、胸膜渗出、下叶肺不张、病侧横膈活动受限或消失 肝、肺联合扫描是诊断膈下脓肿的较好方法 有时

16、齿龈脓肿和脑脓肿也可能是发热待查的病因膈下脓肿早期可仅有畏寒、发热、白细胞升高等，随病程进展出现肋中枢神经系统感染中枢神经系统感染分类根据病原体分：病毒性、细菌性、真菌性、寄 生虫性等根据发病情况和病程分：急性、亚急性、慢性根据病理特点分：包涵体性、出血性、坏死性、 脱髓鞘性等按病变位置分：大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、 脑脊髓炎、脑膜脑炎等分类根据病原体分：病毒性、细菌性、真菌性、寄各种脑膜炎的脑脊液变化各种脑膜炎的脑脊液变化感染性发热诊断思维临床医学课件头颅MRI显示：基底池明显强化头颅MRI显示：基底池明显强化感染性发热诊断思维临床医学课件感染性发热诊断思维临床医学课件胆道感染包括上升

17、性胆管炎、胆囊炎胆石症、胆囊积脓，常有畏寒、寒战、间歇性高热（charcot fever）周围血白细胞计数增高，肝功能大多正常但碱性磷酸酶可明显增高胆道感染包括上升性胆管炎、胆囊炎胆石症、胆囊积脓，常有畏寒、慢性尿路感染可缺少尿路刺激症状，尿常规可以正常慢性尿路感染可以间歇排脓尿尿培养可以确诊慢性尿路感染可缺少尿路刺激症状，尿常规可以正常淋巴瘤周期热最具特征性，Pel-Ebstein型热310d的发热期与无热期交替）常提示何杰金病周期热型淋巴瘤病程较长，最长可达34年浅表淋巴结肿大可以不明显，但淋巴结肿大与肝脾大小可随体温上下而有所增加或缩小淋巴瘤周期热最具特征性，Pel-Ebstein型热3

18、10d无其他原因可解释的血清尿酸持续增高可能是诊断线索（因肿瘤细胞代谢旺盛）B超、CT、MRI等均有助于了解腹腔和腹膜后有否肿大的淋巴结抗惊厥药物如苯妥英钠类药物可引起淋巴瘤样临床表现，停药后消失无其他原因可解释的血清尿酸持续增高可能是诊断线索（因肿瘤细胞感染性发热诊断思维临床医学课件感染性发热诊断思维临床医学课件感染性发热诊断思维临床医学课件肝 癌常伴有类白血病反应血清碱性磷酸酶升高有助于诊断，血中AFP定性和定量检查有确诊价值B超、CT、MRI、同位素肝扫描、选择性肝动脉造影等均有助诊断肝穿活检肝 癌常伴有类白血病反应白血病多见于单核细胞性白血病的前期周围血象可以正常，骨髓图片亦无法确定诊

19、断除发热外尚有贫血、紫癜、粒细胞减少等表现白血病多见于单核细胞性白血病的前期系统性红斑狼疮部分病例仅以发热为主要表现而缺乏典型皮疹、周围血LE细胞阴性可伴有雷诺现象和网状青斑，后者虽不特异，但如出现，应做有关血清学试验抗核抗体阳性，尤以活动期为高，血清滴度1: 80具诊断价值抗DNA抗体更具特异性系统性红斑狼疮部分病例仅以发热为主要表现而缺乏典型皮疹、周围感染性发热诊断思维临床医学课件感染性发热诊断思维临床医学课件类风湿性关节炎 Still病关节表现轻微或缺如，但可有高热、复发性皮疹、淋巴结肿大、心肌炎、肺炎、虹膜睫状体炎，周围血白细胞可明显增高，中性粒细胞亦增多发病多见于1516岁的少年和2

20、030岁的成年人；有的可在儿童期发病，间隔10年无症状，而在成年时再出现症状类风湿性关节炎 Still病关节表现轻微或缺如，但可有高热、本病缺乏特异性诊断，在除外其他疾病后才能作出确诊比较少见的Reiters（赖特）综合征除类风关外同时有尿道炎、结膜炎等表现，先出现尿道炎，可持续数周，关节症状可较迟出现，全身症状有发热、腹泻、心肌炎等；病程约2个月，长者达年余本病缺乏特异性诊断，在除外其他疾病后才能作出确诊感染性发热诊断思维临床医学课件组织细胞增生性坏死性淋巴结炎青春期，10岁30岁，偶尔也有老年人；女性多见；80颈部淋巴结肿大为首发症状，少数可出现全身淋巴结肿大；相互之间不融合，可以活动。常有压痛；40的病人有38以上的发热；常伴有上呼吸道症状，似流感样；可见药疹样皮疹；有些病人无明显症状。 组织细胞增生性坏死性淋巴结炎青春期，10岁30岁，偶尔也有药物热患者可仅以发热为主要表现，常与特异性体质有关一般有恒定的潜伏期，于给药后710d以