保肝药物的临床应用课件

1、保肝药物的临床应用涪陵中心医院消化内科保肝药物的临床应用涪陵中心医院消化内科保肝药物?护肝药物?防治肝细胞损伤的药物保肝药物?保肝药物临床使用非常普遍我国是肝炎大国,肝病患者众多肝功异常可发生于多种疾病 或因多种药物引起解热镇痛药物降血脂药抗生素等保肝药物临床使用非常普遍保肝药物种类繁多作用各异价格相差也很大虽然本类药物毒副作用轻微安全性较好如果选择和用药方法不当也会影响治疗效果增加患者经济负担甚至产生某些不良反应保肝药物种类繁多一、常用保肝药物一、常用保肝药物（一）维生素及辅酶类能够促进能量代谢,保持代谢所需各种酶的正常活性, 各种水溶性维生素,如维生素C、复合维生素B、辅酶A、ATP脂溶性

2、维生素剂量大时可能加重肝脏负担,一般不用。 格林福斯（一）维生素及辅酶类（二）必需磷脂类必需磷脂是细胞膜的重要组分，各种肝病均存在肝细胞膜与细胞线粒体超微结构损伤并伴磷脂丢失,细胞呼吸与能量合成不足这一中心环节。 （二）必需磷脂类必需磷脂是细胞膜的重要组分，各种肝病均存在此类药物系自大豆油中提取的一种磷脂酰胆碱,其中大部分为人体不能自身合成的必需磷脂1 ,2 二亚油磷脂酰胆碱,为目前疗效肯定的保肝药物。 此类药物系自大豆油中提取的一种磷脂酰胆碱,其中大部分为人体Carbon碳Linoleic acid亚油酸Hydrogen氢Phosphorus磷Polar group=choline 极性基团

3、=胆碱Oxygen氧Linoleic acid亚油酸绝大多数多烯磷脂酰胆碱(PPC)分子在两个烃基侧链上都是含有不饱和双健的亚油酸，这是“必需”磷脂与其他所有磷脂的重要区别。多烯磷脂酰胆碱的分子结构多烯磷脂酰胆碱(PPC) 分子结构例图1,2-二亚油酰胆碱(DLPC)CarbonLinoleic acidHydrogenPho采取补充外源性磷脂,将多不饱和磷脂引入肝细胞膜结构内,替代内源性饱和磷脂,使膜流动性与跨膜转运系统活性增强,受损的膜结构因之得以恢复。并且能明显改善营养物质和电解质的跨膜过程,增加磷脂依赖性酶类的活性采取补充外源性磷脂,将多不饱和磷脂引入肝细胞膜结构内,替高能量的必需磷脂

4、分子与肝细胞膜或细胞器膜相结合,能为肝脏提供大量的能量；还可以分泌入胆汁,改善胆汁中胆固醇和磷脂的比值,增加胆汁成分的水溶性,降低胆结石形成指数。高能量的必需磷脂分子与肝细胞膜或细胞器膜相结合,能为肝脏提供口服或静脉给药均吸收迅速,经肝代谢,大部分为机体利用,代谢物自尿排出同位素示踪实验表明,用药12 h 即可进入肝细胞内,并与血清磷脂进行持续交换。口服或静脉给药均吸收迅速,经肝代谢,大部分为机体利用,代谢物代表药物：易善复肝得健针应餐后口服静脉用药应以不含电解质溶液稀释常用剂量,口服2片,每日3次;静脉: 2040 ml/d,维持量减半代表药物：易善复肝得健针易善复药理作用方式易复善可作为多

5、不饱和脂肪酸和胆碱载体易复善对脂质过氧化反应的影响易复善可作为增溶剂易复善可保护免疫性肝细胞易复善可抗细胞纤维化易善复药理作用方式易复善可作为多不饱和脂肪酸和胆碱载体易善复药理作用方式易复善可作为生物膜形成和再生的构成成分易复善可增加生物膜流动性易复善可调节膜结合酶系统的活性易复善对脂蛋白代谢的影响易复善对血流动力学的作用易复善可转运药物或模拟HDL的作用易善复药理作用方式易复善可作为生物膜形成和再生的构成成分易善复的药代动力学(1)通过易善复到达机体的磷脂与内源性磷脂酰胆碱通过脂肪酸模式进入机体的方式不同。1,2-二亚油酰磷脂酰胆碱是易善复的主要活性成分，正常情况下不存在于机体。 药物的吸收

6、：磷脂酰胆碱(PC)1-酰基溶血磷脂胆碱(1-Acyl-Lyso-PC)脂肪酸(FA)磷脂酰胆碱(PC)脂肪酸辅酶A(FA)磷脂酶A溶血PC酰基转移酶甘油磷脂酰胆碱(GPC)脂肪酸(FA)甘油三酯(TG)Kennedy通路磷脂酰甘油(GP)胆碱(C)+甘油磷脂酰胆碱二酯酶9050哺乳动物，口服游离不饱和脂肪酸改变内源性磷脂酰胆碱脂肪酸的效率不及50%，所以不能产生在1位和2位含多不饱和脂肪酸的分子。易善复的药代动力学(1)通过易善复到达机体的磷脂与内源性磷脂易善复适应症急性或慢性肝炎肝硬化肝性昏迷肝中毒症由各种原因引起的肝脏脂肪变性，胆汁瘀积易善复适应症急性或慢性肝炎据国内外多组多中心报告重症

7、肝炎给予基础磷脂1. 21. 8 gd静脉滴注,有效率72 % 慢性肝炎每天口服6 粒,6 个月有效率93. 7 %脂肪肝有效率80 %酗酒昏迷者每次用药1. 8 g ,bid ,静脉滴注可加速清醒据国内外多组多中心报告以本药联合干扰素治疗乙、丙型肝炎,对减少停药反跳有较好作用不良反应较少见,可有胃肠功能紊乱排便增多腹泻等含苯甲醇,禁用于新生儿,妊娠前3个月慎用以本药联合干扰素治疗乙、丙型肝炎,对减少停药反跳有较好作用（三）抗氧化剂 氧化应激是临床肝细胞损伤的主要机制之一活性氧等自由基可与不饱和脂肪酸作用引发脂质过氧化反应,损伤细胞膜,染色体畸变,DNA 断裂有效清除自由基,防御脂质过氧化就成

8、为抗肝细胞损伤的研究重点之一。（三）抗氧化剂 氧化应激是临床肝细胞损伤的主要机制之一提供巯基或葡萄糖醛酸,增强解毒功能肝泰乐、谷胱甘肽、硫普罗宁、青霉胺等。还原型谷胱甘肽主要在肝脏合成,广泛分布于各组织器官,它与体内过氧化物和自由基结合,对抗氧化剂对巯基的破坏,保护细胞中含巯基的蛋白和酶,对抗其对脏器的损伤。提供巯基或葡萄糖醛酸,增强解毒功能不能与VitB12、VitK3、抗组胺药、磺胺、四环素混用。无明确不良反应和用药禁忌不能与VitB12、VitK3、抗组胺药、磺胺、四环素混用。硫普罗宁(凯西来) 提供巯基、解毒、抗组胺和清除自由基,保护肝细胞。硫普罗宁(tripronin) 是一种含游离

9、巯基的甘氨酸衍生物,主要机制是其对肝脏线粒体产生的自由基清除作用 口服易吸收肝脏代谢大部分由尿排出硫普罗宁(凯西来) 不良反应:过敏;消化道反应;味觉异常;蛋白尿;粒细胞减少等。禁忌:过敏;重症肝病、肾病;妊娠及哺乳妇女;不良反应:过敏;慎用:儿童本品宜饭后服,多饮水。慎用:儿童剂量:口服100200 mg, 每日3次。静脉6001 200 mg/d,分12次。剂量:口服100200 mg, 巯基丙酰甘氨酸进入体内主要参与嘌呤类核苷酸的合成,具有促进肝细胞再生作用。通过提供游离巯基并活化超氧化物歧化酶SOD。保护与促进肝脏多种酶的活性。增强肝脏的解毒功能。巯基丙酰甘氨酸稳定肝细胞膜与线粒体膜抑

10、制成纤维细胞增生对各型肝炎包括药物及酒精性肝病、脂肪肝等均有疗效。 稳定肝细胞膜与线粒体膜还原型谷胱甘肽( TAD):泰特，古拉定，阿托莫兰，绿汀诺等 TAD 由谷氨酸、甘氨酸组成,结构中含有活性的- SH 基团,在体内谷氨酰循环中提供谷酰基以维持细胞的正常代谢与膜完整性。还原型谷胱甘肽( TAD):泰特，古拉定，阿托莫兰，在肝细胞受损时,TAD 可为谷胱甘肽过氧化酶提供还原剂,从而抑制或减少自由基产生,保护肝细胞免受损害。适用于各种急慢性肝病,常用600 -1200mg加10 %葡萄糖注射液500ml 中静脉滴注,4 周为1 个疗程临床症状及肝功能缓解率82. 6 % 。在肝细胞受损时,TA

11、D 可为谷胱甘肽过氧化酶提供还原剂,从而褪黑素褪黑素(melatonin) 是由松果体全合成和分泌的一种激素。新近的研究发现它还是一种强抗氧化剂,具有肝细胞保护作用。褪黑素可通过抗氧化及抗炎作用而发挥保肝疗效。褪黑素的抗氧化作用与其化学结构密切相关。褪黑素（四）抗炎保肝药物有类激素作用 主要为甘草甜素制剂：复方甘草酸单铵(强力宁) 甘草酸二铵(甘利欣) 复方甘草甜素(美能)等（四）抗炎保肝药物有类激素作用本类药物作用机制包括:有肾上腺皮质激素样作用,无明显 皮质激素样副作用;促进胆色素代谢,减少丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶释放,有退黄和解毒作用; 本类药物作用机制包括:诱生IFN及白细

12、胞介素,有抗病毒作用,提高NK细胞活性和OKT4 /OKT8 比值,有杀伤异常细胞的作用;激活网状内皮系统,增强单核巨噬细胞的功能诱生IFN及白细胞介素,有抗病毒作用,提高NK细胞活抑制肥大细胞释放组织胺,有抗过敏作用;抑制细胞膜磷酸酶A2 ( PL2A2 )和前列腺素E2 ( PGE2 )的形成,有抗炎作用; 抑制自由基和过氧化脂质的产生和形成,对肝细胞有保护作用,降低脯氨羟化酶的活性,阻止胶联形成和减少胶原纤维沉积,有抗纤维化作用; 抑制肥大细胞释放组织胺,有抗过敏作用;调节钙离子通道,保护溶酶体膜及线粒体,减轻细胞的损伤坏死; 促进上皮细胞产生黏多糖,对治疗和预防感染有一定作用。调节钙离

13、子通道,保护溶酶体膜及线粒体,减轻细胞的损伤坏本类药物口服吸收不完全,不受食物影响,主要经胆汁排出。常见副作用有低钾、水钠潴留、浮肿。严重低钾或高钠血症、充血性心力衰竭和肾功能衰竭者禁用,妊娠妇女和新生儿慎用。本类药物口服吸收不完全,不受食物影响,主要经胆汁排出。静脉给药宜以葡萄糖液溶解常用剂量: 口服甘草酸二铵150 mg,每日3次静脉给药宜以葡萄糖液溶解复方甘草甜素2片, 每 日3次;静脉复方甘草酸单铵，每次40100 ml /d;甘草酸二铵150200 mg/d;复方甘草甜素60100 ml/d复方甘草甜素2片, 每 日3次;（五）抗肝内胆汁淤积药物肝内胆汁淤积时内源性疏水性胆汁酸在肝内

14、潴留,可干扰生物膜的脂质成分,破坏肝细胞,还可诱导肝细胞凋亡,因此抗胆汁淤积就成为治疗胆汁淤积型肝病的重要措施。某些抗胆汁郁积药物还直接保护肝细胞。 （五）抗肝内胆汁淤积药物肝内胆汁淤积时内源性疏水性胆汁酸在熊去氧胆酸（优思弗） 熊去氧胆酸( ursodeoxycholicacid ,UDCA) 属亲水性胆汁酸,不易通过细胞膜,不会损伤肝细胞,能通过“胆汁- 肝脏短路机制”促发胆汁流,从而减少胆汁淤积,改善肝功能。UDCA 不仅可以通过稀释毒性胆盐保护肝细胞膜不受其毒性侵害, 而且还能直接保护肝细胞。熊去氧胆酸（优思弗） 熊去氧胆酸( ursodeoxychoUDCA 还可通过如下机制作用(1

15、)UDCA 可抑制毒性胆汁酸诱导的线粒体渗透性转运,并可作为抗氧化剂防御氧化过度造成的肝细胞损伤; (2) 通过免疫调节作用抑制血清细胞间粘附分子- 1 的合成及增强对它的清除作用,减少细胞毒T 细胞(CTL) ,从而抑制CTL 对靶细胞的攻击作用;(3) 抑制TGF- 1 ,从而抑制肝细胞凋亡。UDCA 还可通过如下机制作用 优思弗治疗肝功能指标DB值的变化 优思弗治疗肝功能指标DB值的变化 优思弗治疗肝功能指标TB值的变化 优思弗治疗肝功能指标TB值的变化S - 腺苷蛋氨酸（思美泰） S - 腺苷蛋氨酸(S - adenosyl2methionine ,SAM) 作为甲基供体和生理性巯基化

16、合物的前体参与体内重要的生化反应。体外研究发现,SAM可减少毒性胆汁酸所诱导的原代培养大鼠肝细胞的凋亡,但是这种作用与SAM依赖的GSH 的合成无关。提示SAM 可直接抗肝细胞凋亡。S - 腺苷蛋氨酸（思美泰） S - 腺苷蛋氨酸(S - a外源性SAM 还可增加细菌内毒素( lipopolysaccharide ,LPS) 诱导鼠巨噬细胞合成IL - 10,抑制LPS 激发肝脏Kupffer 细胞表达TNF - 。显示SAM 还可能通过免疫调节作用来实现其保肝作用。外源性SAM 还可增加细菌内毒素( lipopolysacc最近的研究显示表达肝脏SAM合成酶的基因敲除小鼠于8月龄即可自发出现

17、脂肪性肝炎,并异常表达与线粒体功能缺陷相关抑制素1 (prohibitin 1) ,而对离体大鼠肝细胞的实验显示,SAM 可调节抑制素1 含量。可见SAM对于维护正常肝功能具有重要意义最近的研究显示表达肝脏SAM合成酶的基因敲除小鼠于8月龄即茵栀黄 茵栀黄为茵陈、栀子、金银花、黄芩甙的有效成分,有利胆、退黄、降酶、保肝、利尿、解热、提高免疫力等作用。成人用量: 40 60 ml,用10% 葡萄糖注射液250 ml或500 ml稀释后静脉滴注,每日1 次。 茵栀黄 茵栀黄为茵陈、栀子、金银花、黄芩甙的有效成分,苦黄注射液 苦黄注射液 （六）生物制剂 （六）生物制剂 1、肝细胞生长因子 促肝细胞生

18、长素(HGF)是一种多肽类活性物质,能促进肝细胞的DNA 的合成,能保护肝细胞膜,增加枯否氏细胞功能,抑制肿瘤坏死因子(TNF) 的作用, 对重型肝炎应早期应用: 80 120mg ,静脉点滴,1 次/d ,疗程13 月。 1、肝细胞生长因子 促肝细胞生长素(HGF)是一种多肽类活性胰高糖素- 胰岛素( G - I) 可增加DNA 及蛋白质的合成,有利于肝细胞的再生,用于重型肝炎:10 %G. S 250 - 500ml 加入胰高血糖素1mg ,普通胰岛素10 单位静脉点滴,1 次/d ,疗程412 周。 胰高糖素- 胰岛素( G - I) 可增加DNA 及蛋白质重组人生长激素(hGH) 生长

19、激素(GH) 是人体主要的促进蛋白质合成的激素,GH为肝细胞生长因子之一,可促进摄取的氨基酸进入肝内,加速活化的氨基渗入核糖体的多肽链中,直接刺激肝脏合成蛋白质,逆转负氮平衡,呈明显的“潴氮”效应。重组人生长激素(hGH) 生长激素(GH) 是人体主要的促作为细胞核分裂增殖的重要调节剂,GH 作用于肝细胞膜上的GH受体,产生胰岛素样生长因子( IGF) ,显著增加肝细胞RNA 的合成及含量,促进肝细胞再生,增加肝内能量代谢。每次4 IU ,每周23 次皮下注射,共8 周。清蛋白于用后4 周显著回升。适用于慢性肝病、肝硬化低蛋白血症。对失代偿期肝硬化,GH 可防止或延迟肝性脑病和肝肾综合征的发生

20、。作为细胞核分裂增殖的重要调节剂,GH 作用于肝细胞膜上的GH（七）降酶药物 均为合成五味子丙素时的中间体,对细胞色素P450 酶活性有明显诱导作用,从而加强对四氯化碳及某些致癌物的解毒能力。 （七）降酶药物 均为合成五味子丙素时的中间体(1)联苯双酯: 其突出的优点是：降酶迅速应用方便价格低罕见不良反应作用机制：增强肝脏的解毒功能减轻肝脏的病理损害保护肝细胞,促进肝细胞再生,从而改善肝功能(1)联苯双酯: 缺点是易反跳临床应用降酶效果明显,且随疗程的延长而提高。但多数降酶效果较好的药物,停药后均易反跳,所以应改变一些医生应用此药的误区:害怕反跳而不敢使用,因为其药理作用决定了其降酶的效果。用

21、法：10 粒（15mg）/次, 3 次/d , 逐渐减量,以防止反跳,疗程36 月缺点是易反跳(2)百塞诺(双环醇片) :为联苯双酯结构类似药物, 2550mg ,3 次/d , 疗程6 月左右, 应逐渐减量应用后如降酶效果差,可增加剂量至50mg/次, 3 次/d。 坪消化(2)百塞诺(双环醇片) :坪消化(3)五味子:易反跳。 (4)垂盆草冲剂:缺点同上。(5) 山豆根注射液(肝炎灵注射液) :作用机理与联苯双酯相似,降酶效果明显, 24ml 肌肉注射,1 次/d ,疗程2月左右,缺点也是易于反跳,停药前也应逐渐减量(3)五味子:易反跳。 (6) 齐墩果酸：4080mg ,2 次/d。(7

22、) 水飞蓟素(益肝灵及复方益肝灵) :34 片/次, 2 次/d。(8) 澳泰乐冲剂：1 袋/次, 3 次/d。(6) 齐墩果酸：4080mg ,2 次/d。(9) 五灵丸(10) 护肝宁(以垂盆草为主,加入丹参,灵芝及虎杖) : 45 片/次,3 次/d。(11) 肝乐欣。(12) 肝胆清:具有清热解毒,舒肝利胆,软肝缩脾的作用,可用于肝胆疾患。(9) 五灵丸(13) 肝泰舒: 具有保肝改善肝功能的作 用。(14) 朝阳丸(丹) 。(15) 护肝片:是最为简单廉价的保肝药物。(16) 乙肝健(分A、B 片) :包括藏药和黄芪, 甘 草等成分。(17)草仙乙肝胶囊:可改善肝脏中的蛋白质合成。(

23、13) 肝泰舒: 具有保肝改善肝功能的作 用。(18) 甘草甜素 (片剂及复方甘草甜素注射液) : 日本配方国产制剂是强力宁及甘利欣。 本药是从中药甘草提取的有效成分有抗炎, 保护肝细胞膜及改善肝功能的作用本药结构与类固醇相似, 但它无皮质激素的不良反应。(18) 甘草甜素 (19)强力宁: 4060ml 加入10 %葡萄糖注射液200ml 中静脉点滴, 1次/d ,停药前均应逐渐减量。(19)强力宁:(20)甘利欣: 30ml 加入10 %葡萄糖注射液200ml 静脉点滴,1 次/d；口服:3 粒(150mg) ,3 次/d ,停药前也应逐渐减量。以上两种制剂(19、20)在低钾,高钠血症及

24、高血压,心衰,肾衰时禁用,因有时可引起水,钠储留,引起水肿或血压升高,而甘草甜素此副作用相对少见。(20)甘利欣:（八）内源性保护因子体内某些血管活性物质可以调节肝细胞的功能,发挥肝细胞保护因子的作用。（八）内源性保护因子体内某些血管活性物质可以调节肝细胞的前列腺素E1(prostaglandin E1 ,PGE1) 是近些年研究较多的内源性保护因子之一。前列腺素E1(prostaglandin E1 ,PGE1)前列腺素E (PGE) :前列腺素E 具有广泛的生物活性,能明显降低TNF 的水平,并能减轻内毒素引起的肝细胞坏死, 且具有保护肝细胞膜的功能。用法：10 %葡萄糖注射液500ml

25、中加入PGE ,100200g静脉点滴,1520 滴/min ,1 次/d,疗程714d。能保护肝细胞、降低胆红素,可用于暴发性肝炎和淤胆型肝炎的治疗前列腺素E (PGE) :（九）植物药大量的临床试验证实水飞蓟素和苦参素等天然活性成分可保护肝细胞、改善肝功能。（九）植物药大量的临床试验证实水飞蓟素和苦参素等天然活性成1水飞蓟素水飞蓟素(silymarin) 系从水飞蓟果实中分离精制的一种天然黄酮木脂素混合物,主要由水飞蓟宾、水飞蓟宁、水飞蓟亭组成,是目前公认的具有保肝作用的天然活性成分,其主要机制为清除自由基、抗脂质过氧化作用。1水飞蓟素此外还有: (1) 抗炎及免疫调节作用 。水飞蓟宾可抑

26、制TNF - , INF- ,IL - 4 , IL - 2 和可诱导型一氧化氮合酶在肝内的表达,增加IL - 10 的合成,从而抑制T 细胞介导的肝损伤;此外还有: (2) 促进肝细胞修复和再生水飞蓟素制剂利加进入肝细胞后可与雌二醇受体结合并激活,活化的受体可增强肝细胞核内RNA 聚合酶I 活性,使核糖体RNA 转录增强,胞浆内核糖体数目增多,促进酶及结构蛋白等的合成,并间接促进细胞DNA 的合成,有利于肝细胞的修复和再生。(2) 促进肝细胞修复和再生2.苦参素苦参素(oxymatrine) 亦称为苦参碱或氧化苦参碱,是中药苦豆子的主要有效成份。苦参素碱可能通过抗脂质过氧化和抗肝纤维化作用而

27、实现其抗免疫性肝损伤作用,且疗效与丹参相似。2.苦参素（十）中草药 祖国传统医学对急慢性肝病的治疗均有独到之处,许多药物均有明显保肝降酶功效,许多方剂安全有效,临床应用很广。（十）中草药 祖国传统医学对急慢性肝病的治疗均有保肝中药20味1.丹参 11.姜黄2.白芍12.灵芝3.当归13.甘草4.川芎14.桃仁5.三七15.大黄6.黄芪16.紫草 7.冬虫夏草 17.珍珠草 8.五味子 18.五味子 9.猪苓 19.垂盆草10.防己20.水飞蓟保肝中药20味1.丹参 11.姜黄2.白（十一）其他不同程度的保肝作用作用机制十分复杂综合作用确切效果难客观评价（十一）其他保肝退黄药物有黄疸者,如血清胆

28、红素轻度升高 ( 0.05二甲双呱（II-1）随机对照研究：36例NASH，治疗6月（噻唑烷二酮类药物增加外周脂肪细胞的胰岛素敏感性激活PPAR降低血浆脂肪酸浓度细胞内脂质再分布动物实验发现口服可降低ECM沉积和HSC激活噻唑烷二酮类药物增加外周脂肪细胞的胰岛素敏感性噻唑烷二酮类药物（1）曲格列酮：已停用噻唑烷二酮类药物（1）曲格列酮：已停用（2）罗格列酮（II-3）：开放实验30位肝活检证实的NASH患者4mg每天两次，持续48周，25例患者完成实验结果：胰岛素敏感性增强，ALT降低（104至42U/L）组织学气球样变和窦周纤维化明显改善，但72周随访肝功能各项指标反跳回治疗前水平副作用：血

29、红蛋白降低，体重增加和多梦（2）罗格列酮（II-3）：开放实验（3）吡格列酮（II-3）18例NASH口服48周（30mg/天）所有患者ALT降低（平均降低50U），13例患者（72%）ALT正常，MRI显示肝脂肪量和体积减少，糖和FFA对胰岛素敏感性增加脂肪变、细胞损伤、实质炎症Mallory小体和纤维化明显减轻（所有P6.64mmol/LLDL-C4.16mmol/LHDL-C0.90mmol/LTG2.26mmol/L2、调脂药的使用指征在治疗原发疾病，控制饮食、增加运动3-6常用药物氯贝丁酯：无效贝特类（II-2）他汀类（II-2） 普罗布考（II-1）常用药物氯贝丁酯：无效3、减肥药基础治疗半年不能减轻5%体重每月减重102