皮肤胸廓的护理评估实用版课件

1、皮肤、黏膜评估内容（一）颜色（二）破溃化脓感染、压疮、疤痕（三）皮疹（四）弹性（五）皮下出血（六）蜘蛛痣与肝掌（七）水肿（八）湿度皮肤、黏膜评估内容（一）颜色（一）皮肤、黏膜的颜色苍白：贫血、休克。 发红：发热、饮酒、阿托品中毒。 发绀：还原血红蛋白增多、异常血红蛋白血症。黄染：溶血、肝胆疾患等。色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化。 色素脱失：白癜风、白斑、白化症。 （一）皮肤、黏膜的颜色苍白：贫血、休克。 常见皮肤黏膜黄染的评估要点 要点黄疸胡萝卜素增高药物影响原因血清胆红素浓度增高，超过34mmol/L血清胡萝卜素增高，超过2.5g/L长期服用含黄色素的药物，如阿的平、呋喃类黄染出现

2、部位先出现于巩膜、硬腭后部及软腭黏膜上，后出现于皮肤手掌、足底、前额及鼻部皮肤皮肤，重者巩膜黄染特点近角巩膜缘轻，远处重无巩膜、口腔黏膜黄染近角巩膜缘重，远处轻其他有致黄疸原发病，如肝细胞性黄疸、溶血性黄疸、胆汁淤积性黄疸等停止食用富含胡萝卜素的蔬菜或果类后，皮肤黄染逐渐消退停药后皮肤黄染逐渐消退常见皮肤黏膜黄染的评估要点 要点黄疸胡萝卜素增高药物影响原因（二）评估皮肤是否有破溃、化脓、压疮、疤痕。（三）皮疹斑疹玫瑰疹丘疹斑丘疹荨麻疹疱疹（四）弹性（五）皮下出血（瘀点、紫癜、瘀斑、血肿）斑疹斑疹伤寒病人皮疹斑疹斑疹伤寒病人皮疹玫瑰疹伤寒病人玫瑰疹伤寒病人丘疹麻疹丘疹麻疹眼球突出：双侧眼球突出见

3、于甲状腺功能亢进症；下节课内容肺和胸膜评估牙龈：肿胀、出血、溢脓、铅线 。例：左上侧切牙、右下第二前磨牙为龋齿，则记录为咽部的评估方法腔黏膜 3 鼻窦: 上颌窦额窦筛窦荨麻疹疱疹（八）湿度：多汗、少汗及无汗、冷汗、A沙眼 B黄疸 C高血压 D贫血 E结膜炎有致黄疸原发病，如肝细胞性黄疸、溶血性黄疸、胆汁淤积性黄疸等（五）皮下出血（瘀点、紫癜、瘀斑、血肿）小颅：囟门早闭，常伴智障眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；正常瞳孔：直径34mm、等圆等大、对光反射灵敏。正常新生儿头围34cm;18岁3Graefe征是指异常舌的特点及临床意义长期服用含黄色素的药物，如阿的平、呋喃类麻疹黏膜斑：麻疹

4、早期特征。丘疹药疹眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；丘疹药疹斑丘疹猩红热皮疹斑丘疹猩红热皮疹斑丘疹风疹斑丘疹风疹鼻：1 鼻外观 2鼻腔鼻中隔 鼻出血 鼻5 巩膜 6 瞳孔 7 视力ABCDE 8.色素脱失：白癜风、白斑、白化症。麻疹黏膜斑：麻疹早期特征。下节课内容肺和胸膜评估头部运动异常：颈椎疾患、震颤麻痹等停药后皮肤黄染逐渐消退重：全身严重，低垂部位发亮，甚至有液体外渗A嘱被评估者向下看长期服用含黄色素的药物，如阿的平、呋喃类（五）皮下出血（瘀点、紫癜、瘀斑、血肿）佝偻病串珠肋膈沟漏斗胸鸡胸调节与集合反射：动眼神经功能损害时，调节反射和集合反射均消失。面短后面长，有个胸椎、1对肋骨

5、、根锁骨单侧眼球突出多因局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。颈部运动正常人颈部伸屈、转动自如。先从耳前、耳后、乳突区、颌下、颈前区、颈后例：左上侧切牙、右下第二前磨牙为龋齿，则记录为评估头颅的大小、外形、有无异常活动。（八）湿度：多汗、少汗及无汗、冷汗、长期服用含黄色素的药物，如阿的平、呋喃类荨麻疹速发性过敏反应鼻：1 鼻外观 2鼻腔鼻中隔 鼻出血 鼻荨麻疹速疱疹水痘皮疹疱疹水痘皮疹（六）蜘蛛痣、肝掌（七）水肿轻：仅见于下眶、眼睑、踝部皮下组织，指压轻凹陷中：全身性明显水肿，指压明显凹陷重：全身严重，低垂部位发亮，甚至有液体外渗（全身性水肿的常见病因；心源性、肾源性、肝源性、营养性）

6、（八）湿度：多汗、少汗及无汗、冷汗、盗汗皮肤胸廓的护理评估实用版课件二浅表淋巴结评估（一）评估方法和顺序（二）淋巴结肿大的意义二浅表淋巴结评估（一）评估方法和顺序方法和顺序评估浅表淋巴结以触诊为主，辅以视诊。一般先从耳前、耳后、乳突区、颌下、颈前区、颈后、锁骨上窝、腋窝、腹股沟等。发现淋巴结肿大要注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、局部皮肤有无红肿方法和顺序评估浅表淋巴结以触诊为主，辅以视诊。一般（二）淋巴结肿大的意义可分为：全身性淋巴结肿大多见于急慢性淋巴结炎，各型白血病、淋巴瘤等。局限性淋巴结肿大非特异性淋巴结炎淋巴结结核恶性肿瘤淋巴结转移（二）淋巴结肿大的意义可分为：局限性淋巴结

7、肿大的临床意义大小 数目硬度活动度表面压痛炎症性小 单个软活动光滑有结核性小 多个软固定成串可有肿瘤性大单个硬固定不平无局限性淋巴结肿大的临床意义大小 数目硬度活动度表面压痛炎症性第四节头面部及颈部评估一头面部评估二颈部评估第四节头面部及颈部评估一头面部评估一头面部评估的内容（一）头发（二）头颅（三）眼（四）耳（五）鼻（六）口腔一头面部评估的内容（一）头发（一）头发主要评估头发的颜色、疏密、是否脱发、脱发的类型和特点等（一）头发主要评估头发的颜色、疏密、是否（二）头颅评估头颅的大小、外形、有无异常活动。正常新生儿头围34cm;18岁时到53cm,此后不变。小颅：囟门早闭，常伴智障尖颅：矢状缝与

8、冠状沟早闭，见于先天性疾患尖颅并指（趾）畸形。方颅：常见于佝偻病、先天梅毒巨颅：常见于脑积水头部运动异常（二）头颅评估头颅的大小、外形、有无异常活动。正常新生儿1 眼睑 ： 评估眼睑有无水中、睑内翻、上眼睑下垂、眼睑眼球下陷 眼球震颤胸部为颈部以下腹部以上的区域。答案：1.手掌、足底、前额及鼻部皮肤瞳孔大小不等：颅内病变，如外伤、肿瘤、脑疝等。C动作应轻巧、柔和常见皮肤黏膜黄染的评估要点（全身性水肿的常见病因；评估头颅的大小、外形、有无异常活动。6咽及扁桃体咽部评估扁桃体肿大分度临床意义C动作应轻巧、柔和牙龈：肿胀、出血、溢脓、铅线 。（一）胸壁评估有无静脉曲张、皮下气肿和压痛等度：超过胸锁乳

9、突肌外缘眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；牙龈：肿胀、出血、溢脓、铅线 。胸廓单侧平坦或下陷多见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。（二）淋巴结肿大的意义手掌、足底、前额及鼻部皮肤桶状胸：前后径=横径。谢头颅头颅大小及外形改变 小颅：小头畸形 巨颅：脑积水 方颅：佝偻病 尖颅：先天性尖颅并指（趾）畸形头部运动异常：颈椎疾患、震颤麻痹等 1 眼睑 ： 评估眼睑有无水中、睑内翻、上眼睑下垂、眼睑头小头基因家系中的三个患儿小头基因家系中的三个患儿尖颅患儿尖颅患儿方颅方颅巨颅巨颅（三） 眼1 眼睑 ： 评估眼睑有无水中、睑内翻、上眼睑下垂、眼睑 闭合障碍 等眼睑水肿 睑内翻 上眼睑下

10、垂 眼睑闭合障碍 2 结膜3 眼球眼球突出：A 双眼球突出（有4种征象 ） B 单眼球突出眼球下陷 眼球震颤4 角膜5 巩膜 6 瞳孔 7 视力 （三） 眼1 眼睑 ： 评估眼睑有无水中、睑内翻、上眼睑下眼球评估眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；单侧眼球突出多因局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。 眼球下陷：双侧下陷见于老年人、严重脱水、消瘦；单侧下陷，见于Honer综合征。 眼球震颤：是指双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动。自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患、视力严重低下等。 眼球评估眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；单侧眼球甲状腺功能亢进症的眼部特征甲

11、状腺功能亢进症的眼部特征瞳孔评估形状与大小 正常瞳孔：直径34mm、等圆等大、对光反射灵敏。 瞳孔缩小：有机磷农药中毒、吗啡中毒等。 瞳孔扩大：外伤、阿托品中毒等。 瞳孔大小不等：颅内病变，如外伤、肿瘤、脑疝等。对光反射：对光反射迟钝见于浅昏迷，完全消失见于深昏迷。 调节与集合反射：动眼神经功能损害时，调节反射和集合反射均消失。 瞳孔评估形状与大小（四）耳、鼻、口腔耳：1廓与外耳道 2 乳突鼻：1 鼻外观 2鼻腔鼻中隔 鼻出血 鼻腔黏膜 3 鼻窦: 上颌窦额窦筛窦 筛窦蝶窦口腔 1 口唇 2口腔黏膜 3牙齿 4牙龈舌 6咽及扁桃体咽部评估扁桃体肿大分度临床意义（四）耳、鼻、口腔耳：1廓与外耳道

12、 2 乳突鼻窦位置示意图 鼻窦位置示意图 口口唇口腔黏膜 麻疹黏膜斑：麻疹早期特征。 白色假膜：口腔念珠菌病。牙齿：色泽、形状，有无龋齿、残根、缺齿等。牙龈：肿胀、出血、溢脓、铅线 。舌：质、舌苔、活动状态。 咽部及扁桃体 咽部的评估方法 扁桃体肿大分度 临床意义：急、慢性咽炎口口唇E目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚下节课内容肺和胸膜评估A上视时无额纹出现发绀：还原血红蛋白增多、异常血红蛋白血症。ABCDE 8.ABCDE 8.丘疹斑丘疹鸡胸：前后径横径。后胸壁的分区与人工划线正常新生儿头围34cm;18岁炎，各型白血病、淋巴瘤等。发绀：还原血红蛋白增多、异常血红蛋白血症。度：超

13、过胸锁乳突肌外缘佝偻病串珠肋膈沟漏斗胸鸡胸舌乳头肿胀、鲜红、似草莓1 眼睑 ： 评估眼睑有无水中、睑内翻、上眼睑下垂、眼睑（全身性水肿的常见病因；尖颅：矢状缝与冠状沟早闭，见于先天性疾患尖颅并指（趾）畸形。色素脱失：白癜风、白斑、白化症。尖颅：先天性尖颅并指（趾）畸形、扁平胸桶状胸中：全身性明显水肿，指压明显凹陷牙列 例：左上侧切牙、右下第二前磨牙为龋齿，则记录为 E目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚牙列 例：异常舌的特点及临床意义 类型特 点临 床 意 义干燥舌地图舌草莓舌牛肉舌镜面舌重度干燥可有舌体缩小，出现纵沟舌面出现黄色上皮细胞堆积而成的隆起部分，状如地图舌乳头肿胀、鲜红、

14、似草莓舌面绛红，形如生牛肉舌体变小，舌乳头萎缩，舌面光滑呈粉红色或红色鼻部疾患、大量吸烟、阿托品作用、放射治疗后、严重脱水等核黄素缺乏猩红热、长期发热者菸酸缺乏缺铁性贫血、恶性贫血、慢性萎缩性胃炎异常舌的特点及临床意义 类型特 点临 床 意 义干燥舌重度扁桃体肿大分度 扁桃体肿大分度 二颈部评估（一）颈部运动（二）颈部血管（三）甲状腺（四）气管二颈部评估颈部评估颈部运动正常人颈部伸屈、转动自如。 颈部血管 颈静脉怒张：提示体循环静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等。 颈动脉搏动：见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进症、严重贫血病人。颈部评估颈部运动正常

15、人颈部伸屈、转动自如。 甲状腺评估检查方法： 触诊：单手、双手 听诊：杂音 甲状腺肿大分度 度：能触及不能看出 度：能触及又能看出 度：超过胸锁乳突肌外缘常见疾病：单纯性甲状腺肿、甲亢、甲状腺癌从前面触诊甲状腺 甲状腺评估检查方法：从前面触诊甲状腺 气 管 正常气管评估方法临床意义：单侧甲状腺肿大、大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤可将气管推向健侧；肺不张、胸膜粘连等可将气管拉向患侧。 气 管 正常气管非特异性淋巴结炎评估头颅的大小、外形、有无异常活动。、扁平胸桶状胸1 眼睑 ： 评估眼睑有无水中、睑内翻、上眼睑下垂、眼睑停药后皮肤黄染逐渐消退眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；（五）皮下出

16、血（瘀点、紫癜、瘀斑、血肿）眼睑水肿 睑内翻 上眼睑下垂 眼睑闭合障碍非特异性淋巴结炎（一）胸壁评估有无静脉曲张、皮下气肿和压痛等、扁平胸桶状胸咽部的评估方法手掌、足底、前额及鼻部皮肤尖颅：先天性尖颅并指（趾）畸形主要评估头发的颜色、疏密、是否ABCDE 8.3Graefe征是指单侧眼球突出多因局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。色素脱失：白癜风、白斑、白化症。度：超过胸锁乳突肌外缘眼球下陷 眼球震颤测试题1脑积水常常出现 A方颅 B尖颅 C巨颅 D塔颅 E长颅2结膜苍白见于 A沙眼 B黄疸 C高血压 D贫血 E结膜炎3Graefe征是指 A上视时无额纹出现 B眼球下转时，上睑不能相

17、应下垂 C瞬目减少 D上眼睑退缩，睑裂增宽 E目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚4口唇疱疹见于（多选题） A严重脱水 B大叶性肺炎 C心肺功能不全 D核黄素缺乏 E流行性脑脊髓膜炎 答案：1.C 2.D 3.B 4.BE非特异性淋巴结炎测试题1脑积水常常出现5气管移向患侧见于 A气胸 B胸腔积液 C单侧甲状腺肿大 D胸膜粘连 E纵隔肿瘤6正常瞳孔直径为 A34mm B0.51mm C6.57mm D4.56mm E1.52mm7评估上睑结膜翻转眼睑的要领为（多项选择） A嘱被评估者向下看 B示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合 C动作应轻巧、柔和 D操作后轻柔向下牵拉上睑，同时嘱其上

18、视 E示指和拇指捏住上睑中部边缘，轻轻向前下方牵拉8能在体表评估的鼻窦包括（多项选择） A.上颌窦 B.矢状窦 C.额窦 D.蝶窦 E.筛窦 答案：5.D 6.A 7. ABCDE 8. ACE 测试题5气管移向患侧见于测试题第五节胸部评估包括以下项目：一胸部的体表标志二胸壁、胸廓评估三肺和胸膜评估第五节胸部评估包括以下项目：胸部的组成：胸部为颈部以下腹部以上的区域。胸廓前面短后面长，有个胸椎、1对肋骨、根锁骨、一个胸骨组成。内有肺脏、心脏、纵膈等重要脏器胸部的组成：胸廓的骨骼结构 胸廓的骨骼结构 正常肺正常肺正常心脏正常心脏前胸壁的自然陷窝与人工划线前胸壁的自然陷窝与人工划线侧胸壁的自然陷窝

19、与人工划线 侧胸壁的自然陷窝与人工划线 后胸壁的分区与人工划线 后胸壁的分区与人工划线 胸部的体表标志胸骨角肋间隙：是两个肋骨之间的空隙，用以标记病变的水平位置。乳头：正常儿童及成年男子乳头约位于锁骨中线第4肋间隙，有助于计数肋间。脊柱棘突：为后正中线的标志。第7颈椎棘突最突出，低头时明显，其下即为胸椎的起点，常以此作为计数胸椎的标志。 胸部的体表标志胸骨角 二胸壁、胸廓评估（一）胸壁评估有无静脉曲张、皮下气肿和压痛等（二）胸廓、扁平胸桶状胸佝偻病胸佝偻病串珠肋膈沟漏斗胸鸡胸胸廓单侧变形（三）乳房二胸壁、胸廓评估（一）胸壁评估有无静脉曲张、皮下气肿和压停药后皮肤黄染逐渐消退E目标由远处逐渐移近

20、眼球时，两侧眼球不能适度内聚长期服用含黄色素的药物，如阿的平、呋喃类白色假膜：口腔念珠菌病。常见皮肤黏膜黄染的评估要点6咽及扁桃体咽部评估扁桃体肿大分度临床意义斑疹玫瑰疹3Graefe征是指眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；局限性淋巴结肿大的临床意义内有肺脏、心脏、纵膈等重要脏器触诊：单手、双手7评估上睑结膜翻转眼睑的要领为（多项选择）中：全身性明显水肿，指压明显凹陷瞳孔大小不等：颅内病变，如外伤、肿瘤、脑疝等。A沙眼 B黄疸 C高血压 D贫血 E结膜炎面短后面长，有个胸椎、1对肋骨、根锁骨腔黏膜 3 鼻窦: 上颌窦额窦筛窦颈部运动正常人颈部伸屈、转动自如。单侧眼球突出多因局部炎症或

21、眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。中：全身性明显水肿，指压明显凹陷例：左上侧切牙、右下第二前磨牙为龋齿，则记录为（二）胸廓评估正常胸廓 对称，前后径与横径之比为 11.5。异常胸廓 扁平胸：前后径1/2横径。见于肺结核。 桶状胸：前后径=横径。见于肺气肿。 鸡胸：前后径横径。见于佝偻病。 胸廓单侧变形：胸廓单侧膨隆常见于大量胸腔积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿。胸廓单侧平坦或下陷多见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。停药后皮肤黄染逐渐消退（二）胸廓评估正常胸廓胸廓外形的改变胸廓外形的改变扁平胸病人扁平胸病人桶状胸病人桶状胸病人漏斗胸病人漏斗胸病人（三）乳房评估视诊乳房发育是否正常，

22、皮肤乳突有无异常。触诊有无包块、压痛、红肿，并仔细检查腋窝及锁骨上下的淋巴结（三）乳房评估下节课内容肺和胸膜评估谢谢！下节课内容肺和胸膜评估（一）皮肤、黏膜的颜色苍白：贫血、休克。 发红：发热、饮酒、阿托品中毒。 发绀：还原血红蛋白增多、异常血红蛋白血症。黄染：溶血、肝胆疾患等。色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化。 色素脱失：白癜风、白斑、白化症。 （一）皮肤、黏膜的颜色苍白：贫血、休克。 （二）头颅评估头颅的大小、外形、有无异常活动。正常新生儿头围34cm;18岁时到53cm,此后不变。小颅：囟门早闭，常伴智障尖颅：矢状缝与冠状沟早闭，见于先天性疾患尖颅并指（趾）畸形。方颅：常见于佝偻

23、病、先天梅毒巨颅：常见于脑积水头部运动异常（二）头颅评估头颅的大小、外形、有无异常活动。正常新生儿佝偻病串珠肋膈沟漏斗胸鸡胸缺铁性贫血、恶性贫血、慢性萎缩性胃炎A气胸 B胸腔积液 C单侧甲状腺肿大正常瞳孔：直径34mm、等圆等大、对光反射灵敏。腔黏膜 3 鼻窦: 上颌窦额窦筛窦单侧下陷，见于Honer综合征。长期服用含黄色素的药物，如阿的平、呋喃类心源性、肾源性、肝源性、营养性）停药后皮肤黄染逐渐消退答案：1.评估头颅的大小、外形、有无异常活动。桶状胸：前后径=横径。脱发、脱发的类型和特点等缺铁性贫血、恶性贫血、慢性萎缩性胃炎中：全身性明显水肿，指压明显凹陷下节课内容肺和胸膜评估6咽及扁桃体咽

24、部评估扁桃体肿大分度临床意义（八）湿度：多汗、少汗及无汗、冷汗、调节与集合反射：动眼神经功能损害时，调节反射和集合反射均消失。先从耳前、耳后、乳突区、颌下、颈前区、颈后内有肺脏、心脏、纵膈等重要脏器视诊乳房发育是否正常，皮肤乳突有无异常。巨颅佝偻病串珠肋膈沟漏斗胸鸡胸巨颅眼球评估眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；单侧眼球突出多因局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。 眼球下陷：双侧下陷见于老年人、严重脱水、消瘦；单侧下陷，见于Honer综合征。 眼球震颤：是指双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动。自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患、视力严重低下等。 眼球评估眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；单侧眼球（四）耳、鼻、口腔耳：1廓与外耳道 2 乳突鼻：1 鼻外观 2鼻腔鼻中隔 鼻出血 鼻腔黏膜 3 鼻窦: 上颌窦额窦筛窦 筛窦蝶窦口腔 1 口唇 2口腔黏膜 3牙齿 4牙龈舌 6咽及扁桃体咽部评估扁桃体肿大分度临床意义（四）耳、鼻、口腔耳：1廓与