肾病综合征抗凝治疗参考课件

1、肾病综合征并发VTE的防治1 2022/10/4肾病综合征并发VTE的防治1 主要内容 NS血栓的高发性和危害性NS血栓的诊断NS血栓的治疗预防2 2022/10/4主要内容 NS血栓的高发性和危害性2 静脉血栓栓塞症（VTE）深静脉血栓（DVT）肺栓塞（PE）动脉血栓肾病综合征并发血栓80%的PE有DVT 50%DVT有无症状PE3 2022/10/4静脉血栓栓塞症深静脉血栓肺栓塞动脉血栓肾病综合征并发血栓80NS血栓的发生率荟萃19751994年16个研究，NS合并肾静脉血栓（RVT）为21.4%，肺栓塞为14.0%膜性肾病并发RVT：30% 45%Cuy Rostoker,et al.

2、Nephron 1995, 69: 20-284 2022/10/4NS血栓的发生率荟萃19751994年16个研究，NS合并Study MN （%）MPGN（%）MCD（%）FSGS（%）Other（%）Overall（%）Llach（1980）29.022.220.025.09.821.9 Chugh（1981）42.920.026.302525.0Velasquez（1988）60.040.0028.650.042.3Wagoner（1983）51.90 0 00 51.9Bennett（1975）28.6Overall37.0 26.224.118.815.127.9Singhal e

3、t al, Thrombosis Research (2006) 118, 397407NS并发肾静脉血栓的发生率5 2022/10/4Study MN （%）MPGN（%）MCD（%）FSGS研究者NSRVT发生率（%）MNRVT发生率（%）栾晓晨（1988）261350.0-王淑娟（1990）1004646.0261246.2吴兆龙（1995）601220.07 228.6研究者NSPE发生率（%）MNPE发生率（%）章友康（1996）421433.312541.7陈 楠（2001）543259.3-NS并发血栓的国内研究6 2022/10/4研究者NSRVT发生率（%）MNRVT发生率（

4、%）栾晓晨（1最新研究：膜性肾病VTE发生率100例MN伴NS，CT血管成像36例（36%）并发VTE；D-二聚体+：94.4%血栓部位例数(%)肾静脉33下腔静脉19生殖静脉5髂静脉2腘静脉2肺动脉栓塞17李世军等，CNDT,2012;21:29 平均每例2.2处血栓7 2022/10/4最新研究：膜性肾病VTE发生率100例MN伴NS，CT血管成肺静脉栓塞合并静脉血栓静脉血栓部位例数（%）N=17 RVT+下腔静脉11（64.7%） RVT4（23.5%） 腘静脉1（5.9%） 未发现血栓1 (5.9%) 总数16（94.1%）李世军等，CNDT,2012;21:29 8 2022/10/

5、4肺静脉栓塞合并静脉血栓静脉血栓部位例数（%）N=17 R不同病因NS血栓的部位 血栓部位MN并发血栓(n=43)FSGS并发血栓(n=11) 肾静脉19（44%）0 肾动脉0 1 下腔静脉100 股静脉22 腘静脉22 PE94其它12张庆燕等，CNDT,2010;19:413； 张炯，CNDT,2010;19:4019 2022/10/4不同病因NS血栓的部位 血栓部位MN并发血栓FSGS并发血栓并发VTE的常见肾脏病原发性 膜性肾病（MN） 局性节段肾小球硬化（FSGS） 微小病变（MCN） 膜增殖性肾炎（MPGN） IgA肾病（IgAN）继发性抗磷酯抗体综合征狼疮性肾炎糖尿病肾脏肾脏淀

6、粉样变溶血尿毒症综合征坏死性血管炎10 2022/10/4并发VTE的常见肾脏病原发性继发性10 NS并发血栓症状隐匿33例并发RVT者：仅24.2%有临床症状肾区胀痛 14.7%肉眼血尿 5.9%AKI 1例17例PE，9例有症状：5例（29.4%）胸闷、呼吸困难4例（23.5%)胸痛、咯血李世军等，CNDT,2012;21:29 11 2022/10/4NS并发血栓症状隐匿33例并发RVT者：仅24.2%有临床症透析与肾脏病移植杂志. 2007.16(4):354-35912 2022/10/4透析与肾脏病移植杂志. 2007.16(4):354-359 重大栓塞 (肺循环50%以上) 呼

7、吸衰竭 心力衰竭 死亡 大分支或广泛小分支栓塞 呼吸困难、胸痛、咯血 小分支无症状栓塞 右心室扩张 肺动脉高压肺栓塞的临床表现13 2022/10/4肺栓塞的临床表现13 2022NS血栓的诊断：提高警惕NS患者均需评估血栓风险和可能性血栓高风险患者：超过8周NS不缓解，尤其原发病为MN严重NS：Alb16g/dl)、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症 NS复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋白尿 血浆AT III低下（0.5mg/L）15 2022/10/4NS伴以下症状应高度考虑血栓：15 NS血栓的确诊：影像学检查血管彩色多谱勒检查CT血管成像（CTA/CTV）MR血管成像同位素（血管及肺通

8、气灌注显像）血管造影16 2022/10/4NS血栓的确诊：影像学检查血管彩色多谱勒检查16 肾静脉CTV：右肾静脉主干血栓17 2022/10/4肾静脉CTV：右肾静脉主干血栓17 CTA示肺动脉栓塞（箭头所示）18 2022/10/4CTA示肺动脉栓塞（箭头所示）18 NS并发血栓的抗凝治疗原则抗凝是VTE最基本的治疗，严重病例才溶栓疑诊VTE，即应给予抗凝首选LMWH（如拟溶栓，应选普通肝素）推荐24h内开始口服华法林监测凝血指标，确保抗凝有效足够疗程：至少3-6m，直至NS缓解去除诱因及原发病的治疗内科住院患者VTE预防的中国专家建议American College of Chest

9、Physician Evidence-based Clinical Practice Guideline(8th Ed)19 2022/10/4NS并发血栓的抗凝治疗原则抗凝是VTE最基本的治疗，严重病例低分子肝素的治疗机制LMWH +NS修补电荷屏障抗栓抗凝治疗抗炎抗增殖作用利尿作用20 2022/10/4低分子肝素的治疗机制LMWH +NS修补电荷屏障抗栓抗凝治疗低分子肝素抗凝治疗方案依诺肝素（克赛），150AxaIu/kg，每日一次 或100AxaIu/kg,每日两次 皮下注射使用4h,抗Xa因子 0.6-1.0 IU/ml手术或肾活检24h后可使用LMWH推荐24h内开始口服华法令21

10、 2022/10/4低分子肝素抗凝治疗方案依诺肝素（克赛），150AxaIu/k肝素抗凝方案肝素静脉注射：80U/Kg,或5000U IV,后续以18U/Kg/h或1300U/h速度持续静脉泵入APTT延长1.5-2.5倍22 2022/10/4肝素抗凝方案肝素静脉注射：80U/Kg,或5000U IV,44例治疗后血栓消失2m内血栓消失比例：91%23 2022/10/444例治疗后血栓消失23 20华法林使用方案指南推荐起始剂量5mg，但国内一般从3mg开始，视INR值调整剂量治疗初始联合应用LMWH至少5天，在国际标准化比值(INR)稳定并大于2.0后（连续2天），可停用LMWHCYP2

11、C9和V KORC1的多态性造成华法林剂量个体差异大可以基因型为依据实现华法林的个体化治疗24 2022/10/4华法林使用方案指南推荐起始剂量5mg，但国内一般从3mg开始华法林的局限性治疗窗窄很难保持在治疗剂量范围内易受药物、食物干扰起效慢(5d)出血风险增加需频繁监测INR患者使依从性差华法林 血栓华法林 出血剂量血栓出血治疗窗窄Ansell et al. Chest 2004; Hirsh et al. Chest 2004华法林的局限性治疗窗窄华法林 血栓华法林 出血剂量血栓出血治华法林治疗凝血功能监测INR未达标前应每天监测INR，连续2天INR稳定在23后，每周监测2-3次持续1

12、-2周如果结果稳定可再减少监测次数INR值持续稳定，监测次数可减少到1次/4周。如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测INR26 2022/10/4华法林治疗凝血功能监测INR未达标前应每天监测INR，连续2VTE溶栓指征和方法PE急性大面积PE（出现休克与低血压者）且无溶栓禁忌外周静脉给药而非经导管给药2h给药法：r-tPA 50mg；链激酶150万u 持续静脉滴注2h急性广泛近端DVT症状14d,一般情况良好，预计生存期1y经导管局部或外周静脉给药肾静脉血栓急性双侧、伴ARF、伴腔静脉血栓27 2022/10/4VTE溶栓指征和方法PE27 IMN预防性抗凝KIDIGO指南We sugges

13、t that patients with IMN and severe nephrotic syndrome be considered for prophylactic anticoagulant therapy. (2C) There have been no RCTs of prophylactic anticoagulation in IMN with nephrotic syndromeAlb10g/d、BMI 35kg/m2，prior history of thromboembolism、prolonged immobilization28 2022/10/4IMN预防性抗凝KIDIGO指南We suggest tha预防性抗凝指征膜性肾病伴严重NSNS8周不缓解，血清白蛋白20g/L，胆固醇12mol/L纤维蛋白原600mg/dl，血小板300109/L 抗凝血酶III20mg/dl抗磷脂抗体，或狼疮抗凝物质阳性者 有中心静脉导管者 有血栓栓塞病史长期卧床吴燕，胡伟新等，CNDT，201029 2022/10/4预防性抗凝指征膜性肾病伴严重NS吴燕，胡伟新等，CNDT，2预防性抗凝评分30 2022/1