颈部疾病-重点

1、颈部疾病-重点【颈部疾病】1、单纯性甲状腺肿临床表现：甲状腺不同程度的肿大，对称弥漫肿大。单纯甲状腺肿体积较大时可压迫气管，食道和喉返神经，出现器官弯曲，移位和气道狭窄影响呼吸。还可形成胸骨后甲状腺肿，还压迫颈深部大静脉。止匕外，结节性甲状腺肿可继发甲亢，也可恶变。治疗原则：1、生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海带2、20岁一下的弥漫性单纯甲状腺肿病人可给予小剂量的甲状腺素，抑制垂体前叶TSH分泌,缓解甲状腺的增生和肿大，3060mgbid36month为一疗程3、有以下情况时，应及时实行甲状腺大部切除术：.因气管食管喉返神经受压引起临床症状者.胸骨后甲状腺肿.巨大甲状腺肿影响生活和工作

2、者.结节性甲状腺肿继发功能亢进者.结节性甲状腺肿疑有恶变者.胸骨后疼痛2、基础代谢率=（脉率+脉压）一111（脉压单位为mmHg）3、甲状腺外科治疗手术指征：.继发性甲亢或高功能腺瘤.中度以上的原发性甲亢.腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢.抗甲状腺药物或碘131治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。此外，妊娠可能加重甲亢，因此，妊娠早中期甲亢的病人应考虑手术治疗手术禁忌症:.青少年患者.症状较轻者.老年病人或有严重器质性疾病不能手术者术前药物准备：.用硫肥类药物，降低甲状腺素合成，并抑制淋巴细胞产生自身抗体从而控制甲亢，然后服用碘剂2周，再进行手术。由于硫月尿类药物（卡比马n坐

3、etc）可使甲状腺充血肿大，手术时易出血，因此，服用硫服类药物后再服用碘剂两周,等待甲状腺变小变硬再手术.开始即使用碘剂，23周以后症状平稳（情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率小于90次/min基础代谢率在+20%以下）即可进行手术。也可能有病人单服碘剂症状减轻不明显，此时应加服硫氧喀咤类药物待症状减轻后再单服碘齐IJ2周再进行手术碘剂的作用：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解，从而抑制甲状腺素释放。还减少甲状腺血流量，腺体充血减少，从而缩小变硬。术后主要并发症：.术后呼吸困难和窒息.喉返神经损伤.喉上神经损伤4手足抽搐5甲状腺危象4、甲状腺危象的治疗：.肾上腺素能阻滞剂：利血平12mg肌注

4、48h后危象减轻or月瓜乙咤1020mg口服12h后起效or普蔡洛尔5mg加5%10%葡萄糖溶液500ml静注.碘剂口服复方碘化钾首次35ml紧急时10%碘化钾570ml10%葡萄糖500ml静注.氢化可的松200400mg/d分次静注.镇静剂苯巴比妥钠100mgper68h.降温退热剂冬眠药物物理降温.静脉输出大量葡萄糖溶液补充能量,吸氧.有心力衰竭者，加用洋地黄制剂5、甲状腺腺瘤：是最常见的甲状腺良性肿瘤，滤泡腺瘤多见，周围有完整的包膜6、甲状腺癌：是最常见的甲状腺恶性肿瘤。起源于滤泡上皮细胞按病理分型可分为：乳头状癌滤泡状腺癌未分化癌髓样癌（来源于滤泡旁降钙素分泌细胞Ccell）7、原发

5、性甲状旁腺功能亢进的诊断：1血钙（首要指标）normal2.252.75mmol/L亢进大于3.0mmol/L2血磷小于0.060.97mmol/L3甲状旁腺激素PTH升高4尿中cAMP（环腺甘酸）在原发性时升高【乳房疾病】1、乳房的淋巴网丰富，淋巴液有四个途径输出乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部分乳房上部淋巴液可流向胸大、小肌间淋巴结，直接到达锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结后，淋巴液继续流向锁骨上淋巴结。部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结（在第1、2、3肋间比较恒定存在，沿胸廓内血管分布）。两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液

6、可流向另一侧。乳房深部淋巴网可言腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。2、急性乳腺炎病因：乳汁淤积细菌入侵治疗：消除感染，排空乳汁，早期蜂窝组织炎不宜手术。手术为避免损伤乳管形成乳漏应放射状切开。若形成乳晕下脓肿，及时切开引流，弧形切口3、乳房纤维腺瘤：好发于乳房外上象限，75%单发，少数亦多发4、乳腺癌临床表现：早期为无痛单发小肿块，质硬表面不光滑，与周围组织分界不明显，不易被推动，肿瘤长大可引起局部隆起，累及cooper韧带呈酒窝征5、乳腺癌分期法（国际抗癌协会建议）T原发位癌M区域淋巴结M远处转移6、乳腺癌手术治疗：乳腺癌根治术乳腺癌扩大根治术乳腺癌改良根治术全乳房切除术保留乳房的乳腺癌切除术【胸

7、部损伤】1、急诊开胸探查指征：.胸膜腔内进行性出血.心脏大血管损伤.严重肺裂伤或气管支气管损伤.食管破裂.胸肌损伤.胸壁大块缺损.胸内存留较大异物2、肋骨骨折处理原则：镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、防治并发症3、气胸：胸膜内积气称为气胸。分为：闭合性气胸开放性气胸张力性气胸4、闭式胸腔引流术适应证为：1中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸2胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者3需使用机械通气或人工通气的气胸4拔除引流管后气胸或血胸复发者5剖胸手术5、提示存在进行性血胸的征象：.持续脉搏加快、血压降低，或经补充血容量血压仍然不足.闭式胸腔引流量每小时超过200ml持续3h以上.血红蛋白量红细胞计数红

8、细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白和红细胞计数和外周血相近，切迅速凝固7、感染性血胸:1畏寒高热等感染的全身表现2抽出胸腔积血1ml加5ml蒸储水无感染呈淡红透明状，若出现浑浊或絮状提示感染3无感染时胸腔血红细胞白细胞计数应该和外周血相似500比1感染时白细胞计数增加比例达100比1即可确定感染性血胸4积血涂片细菌培养有助于诊断【胸壁疾病】1、胸壁结核：是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸骨壁软组织结核病变。多表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道。2、寒性脓肿：胸壁结核多数病人除有局部不红不热无痛的脓肿意外几乎无症状，称为寒性脓肿【脓胸】1、脓胸的致病菌多来自肺内感染灶2、急性脓胸的

9、治疗原则：1根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素2彻底排净脓液，使肺早日康复3控制员发感染，全身支持治疗如补充水电解质维生素，排净脓液，及早反复的胸腔穿刺抽脓并向胸膜腔注射抗生素3、慢性脓胸：胸膜壁增厚的纤维板使肋骨聚拢肋间隙变窄，胸廓塌陷，脓腔壁收缩使纵膈向患侧移位，严重影响呼吸功能，可产生杵状指【肺部疾病食管疾病】1、临床上最常见肺癌：鳞状细胞癌小细胞癌腺癌（发病率仅次于鳞癌）大细胞癌2、淋巴转移是最常见的转移途径小细胞癌对放疗敏感较高，鳞癌次之3、食管癌临床表现：早期症状不明显。中晚期食管癌进行性咽下困难。持续性胸痛或背痛表示为晚期症状，癌已侵犯食管外组织。若癌肿侵犯颈交感神经节可产

10、生horner综合症【腹外疝】1、疝：体内某个脏器或组织离开其正常的解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一个部位称为疝。腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层经腹膜薄弱点或孔隙向体表突出所致。2、临床类型：易复性难复性（这种疝的内容物多是大网膜）嵌顿性绞窄性3、疝的内容物：进入疝囊的腹腔内脏器，以小肠多见，大网膜次之4、斜疝是最多见的腹外疝5、腹股沟管解剖：前壁：皮肤皮下组织和腹外斜肌腱膜但外侧三分之一部分尚有腹内斜肌覆盖后壁：腹横筋膜和腹膜内测三分之一尚有腹股沟镰上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘下壁：股骨沟韧带和腔隙韧带。女性腹股沟管内有子宫圆韧带通过，男性则有精索通过。

11、6、直疝三角：外侧边是腹壁下动脉，内侧变为腹直肌外侧缘底边为腹股沟韧带临床表现：腹股沟区有一突出的肿块7、腹股沟直疝常见于年老体弱者，主要临床表现是病人直立时腹股沟内侧端耻骨结节上方出现一半球形肿块，并不伴有疼痛或其他症状8、斜疝和直疝的鉴别斜疝直疝年龄多见于儿童及青壮年多见于老年突出途径经腹股沟管突出由直疝三角突出，,可进阴囊不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部蒂柄状半球形，基地较宽PHi|j1/V回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁卜动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多较少9、腹股沟疝的分型（四型）：

12、一型：疝块缺损直径小于1.5cm约一指尖疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整二型：疝环缺损直径1.53.0cm约两指尖疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力低，腹股沟管后壁已经不完整三型：疝环缺损直径大于3cm大于两指疝环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损四型：复发疝10、腹股沟疝与急性肠梗阻鉴别诊断：肠管被嵌顿的疝可伴发急性肠梗阻，但不应仅满足于肠梗阻的诊断而忽略疝的存在。尤其是病人比较肥胖或疝块较小时，已发生此类问题导致治疗错误11、腹股沟疝的治疗（一）非手术治疗1岁以下婴幼儿，可用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出。年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝

13、带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。（二）传统的疝修补术.疝囊高位结扎术.加强或修补腹股沟管前壁的方法（Ferguson法）.加强或修补腹股沟管后壁的方法（三）无张力疝修补术（四）经腹腔镜疝修补术12、股疝易嵌顿【腹部损伤】1、下列情况提示腹内脏器损伤：.早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）.有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者.有明显腹膜刺激征.有气腹表现者.腹部出现移动性浊音.有便血、呕吐或者尿血者.直肠指检发现前壁有压痛或波动感或者指套染血者2、常见受损内脏在开放性损伤中依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管等。闭合性损伤中依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。3、临床表现

14、：单纯性腹壁损伤症状和体征较轻,可表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛。或有时可见皮下瘀斑。严重者主要是腹腔内出血和腹膜炎（肝脾胰肾等实质大器官和大血管损伤主要表现为腹腔内腹膜后出血，包括面色苍白，脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳甚至休克。但疼痛持续但不剧烈，腹膜刺激征不明显，但肝胆胰有损伤，消化液刺激腹膜会引起腹膜刺激征。肩部放射痛提示肝脾损伤。移动浊音是内出血的证据，但已经是晚期体征。肾损伤出现血尿。胃肠道胆道膀胱等空腔脏器破裂临床表现是弥漫性腹膜炎。通常是胃液胆汁胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻。）4、剖腹探查指征：.腹痛腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者.肠蠕动音减弱消失出现明显

15、腹胀者.全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增加、体温白细胞计数上升者.红细胞计数下降.血压由稳定转为不稳定甚至下降者.胃肠道出血者.积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者5、（了解）脾破裂分级：一级：脾被摸下破裂或被摸及实质轻度损伤,手术所见脾裂伤长度小于等于5.0cm深度小于等于1.0cm；二级：脾裂伤总长度大于5cm深度大于1cm，但脾门未累及，或脾段血管受累；三级：脾裂伤及脾门部分或脾部分离段，或脾叶血管受损；四级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损6、（了解）肝破裂分级：一级，破裂伤深度不超过3cm;二级，伤及肝门静脉肝动脉肝胆管的23a分支；三级或中央区伤，伤及肝门静脉、肝动

16、脉、胆总管或其一级分支合并创伤【急性化脓性腹膜炎】1、急性弥漫性腹膜炎可分为原发性和继发性2、致病菌：继发性腹膜炎致病菌多为大肠杆菌原发性腹膜炎致病菌多为溶血性链球菌肺炎双球菌或大肠杆菌3、细菌进入腹腔的途径一般是：血行散播上行性感染直接扩散透壁性感染4、临床表现：.腹痛：最主要，疼痛剧烈，持续。深呼吸,咳嗽转身加剧。.恶心呕吐.体温开始正常然后升高脉搏逐渐加快.感染中毒症状.腹部体征：腹胀腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛腹肌紧张反跳痛是腹膜炎的标示性体征。尤其以原发病灶所在部位最为明显。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志5、放腹腔引流管的指征：.坏死灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除.为预防胃

17、肠道穿孔修补等术后发生渗漏.手术部位有较多渗液或渗血.已形成局限性脓肿【胃十二指肠疾病】1、（了解）胃十二指肠溃疡的临床特点：胃溃疡发病年龄平均比十二指肠溃疡高152眸,发病高峰在406的。胃溃疡病人的基础胃酸分泌平均为1.2mmol/h低于十二指肠溃疡病人的4.0mmol/h。5%胃溃疡可发生恶变，十二指肠溃疡很少恶变。胃溃疡病灶比十二指肠溃疡病灶大，内科治疗反应差。2、胃溃疡的手术指征：.包括抗HP措施在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡，如溃疡不愈合或短期内复发.发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者.溃疡巨大（直径大于2.5cm）或高胃溃疡.胃十二指肠复合型溃疡.溃疡

18、不能除外恶变或已经恶变者3、穿孔部位：90%勺十二指肠溃疡穿孔发生在球部前壁，而胃溃疡穿孔60%发生在胃小弯。胃十二指肠溃疡出血是上消化道大出血中最常见的原因。十二指肠溃疡通常位于球部后壁（侵蚀胃十二指肠动脉或胰十二指肠上动脉及其分支），胃溃疡大出血多发生在胃小弯（出血源自胃左、右动脉及其分支）4、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻临床表现：呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁外科治疗术前准备：禁食、留置鼻胃管以温生理盐水洗胃直至洗出液澄清。5、胃十二指肠手术的术后并发症：早期并发症：1）术后胃出血2）胃排空障碍3）胃壁缺血坏死、吻合口破裂或屡4）十二指肠残端破裂5）术后梗阻远期并发症：1）碱性

19、反流性胃炎2）倾倒综合征3）溃疡复发4）营养性并发症5）迷走神经切断术后腹泻6）残胃癌6、胃癌大体分型：早期胃癌进展期胃癌：Borrmann分型法：一型（结节型）边界清楚突入胃腔的块状癌灶二型（溃疡局限型）边界清楚并略微隆起的溃疡状癌灶三型（溃疡浸润型）边界模糊不清的浸润性溃疡状癌灶四型（弥漫浸润型）癌肿沿胃壁各层全周性浸润生长导致边界不清7、胃癌的扩散与转移：直接浸润血行转移腹膜种植转移淋巴转移：是胃癌最主要的转移途径，引流胃的区域淋巴结有十六组可分为三站【小肠疾病】1、肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。2、溃疡性肠结核多发生在末端回肠，病程发展后易造成场馆的环形瘢痕狭窄。3、肠

20、结核临床表现：病人常有体弱、消瘦、午后低热、盗汗、食欲不振等结核病症状。溃疡性结核的主要症状为慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛，以右下腹及脐周为著，进食后加重，排便后减轻。腹泻便稀多见，偶有以便秘为主或腹泻便秘交替出现，除非病变侵犯结肠，否则一般不带粘液和脓血。腹部检查右下腹有轻度疼痛，肠鸣音活跃。当病变发展成肠管环形瘢痕狭窄或为增生型肠结核时，则主要表现为低位部分肠梗阻症状。腹部检查可于右下腹扪及固定的肿块，轻度压痛。发生肠穿孔是常形成腹腔局限脓肿，表现为发热、腹痛加重和腹部出现明显压痛和肿块。脓肿穿破腹壁便形成肠外屡。4、肠结核手术治疗的适应证：并发肠梗阻，急性肠穿孔，慢性肠穿孔形成局限性脓肿或肠

21、外屡，不能控制的肠道大出血5、肠梗阻：肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道，称为肠梗阻。根据发生原因可分为三类：机械性肠梗阻（最常见）动力性肠梗阻血运性肠梗阻6、肠梗阻病理病生变化：单纯性机械性肠梗阻:梗阻以上的肠蠕动增加，克服肠内容物通过障碍。梗阻部位越低时间越长膨胀越明显。梗阻以下肠管瘪陷空虚或仅存少量粪便。扩张与瘪陷交接处即为梗阻部位。急性完全性肠梗阻肠管迅速膨胀肠壁变薄，肠腔内压力升高，一定程度下肠壁血运障碍，静脉回流受阻，肠壁充血水肿增厚，暗红色。然后由于组织缺氧毛细血管通透性增加继而血运受阻，血栓形成，肠壁失活，肠管变成紫黑色。继而可出现粪臭渗出物，最后肠管可因缺血坏死溃破穿孔。病生

22、改变：体液丧失：高位肠梗阻碱中毒低位肠梗阻酸中毒感染和中毒休克和多器官功能障碍7、肠梗阻临床表现：共同表现：腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便8、以下表现提示绞榨性肠梗阻的可能：.腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛,或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。肠鸣音可不亢进。有时出现腰背疼痛，呕吐出现早。剧烈而频繁。.病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著.明显腹膜刺激征，体温上升，脉率增加白细胞计数增加.腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（胀大的肠神）.呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体.经积极非手术治疗而症状体征无明显改善.腹部X线检查见孤立突

23、出肠神，不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影，或肠间隙增宽，提示腹腔积液9、肠管无生机表现：.肠壁黑色并塌陷.肠壁失去张力及蠕动能力，肠管呈麻痹扩大对刺激无收缩反应.肠系膜终末小动脉无拨动10、肠套叠的三大典型症状：腹痛血便腹部肿块【阑尾疾病】1、急性阑尾炎发病开始时表现为脐周的牵涉痛属内脏性疼痛2、临床病理分型：急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿3、急性阑尾炎症状：腹痛：始于上腹逐渐移向脐部最后转移并局限于右下腹胃肠道症状早期厌食、恶心、呕吐，有时可出现腹泻全身症状：早期乏力，炎症重时出现心率加快发热体征：.右下腹疼痛，压痛点固定.腹膜刺激征：反跳痛Bulmbe

24、rg征腹肌紧张肠鸣音减弱或消失.右下腹包块.辅助检查的其他体征：a.结肠充气实验Rovsing征：病人仰卧位,右手压迫左下腹，左手挤压近侧结肠，结肠内气体可转移至盲肠和阑尾引起右下腹疼痛即为阳性b.腰大肌试验psoas!c.闭孔内肌试验obturator征d.经肛门直肠指检3、阑尾炎手术术后并发症：急性阑尾炎的并发症：腹腔脓肿内外瘦的形成化脓性门静脉炎阑尾切除术后并发症：出血切口感染粘连性肠梗阻阑尾残株炎粪痿【结、直肠与肛管疾病】1、齿状线是直肠和肛管的交界线，齿状线上下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要的解剖标志2、经肛直肠指诊可发现以下一些常见病变：1痔2肛屡3直肠息肉4肛管直肠癌3、直

25、肠指诊还可发现直肠肛管以外的一些常见疾病，如前列腺炎、盆腔脓肿、急性附件炎、能前脓肿等4、乙状结肠是肠扭转最常见的发生部位5、结肠癌的病理与分型：腺癌（大多数）粘液癌未分化癌肿块型浸润型溃疡型6、结肠癌的临床表现：.排便习惯与粪便性状的改变最早出现的症状，多表现为排便次数的增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。.腹痛.腹部肿块4.肠梗阻症状：腹胀便秘腹部胀痛或阵发性绞痛5全身症状：贫血消瘦乏力癌肿的病理分型和部位不同临床表现也有所区别。右侧结肠癌以全身症状贫血、腹部肿块为主要表现，左侧结肠癌是以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状显著7、直肠癌的三个流行病学特点：1直肠癌比结肠癌发生率高约为1.5

26、/1,然而最近结肠癌发病率升高，比例近似1:12低位直肠癌所占比例高，约占直肠癌的60%75%绝大多数癌肿可在直肠指诊触及3青年人（小于三十岁）直肠癌比例高约为10%15%8、直肠癌的大体分型：溃疡型肿块型浸润型癌9、直肠癌的扩散与转移：直接浸润淋巴转移（最主要的扩散途径）血行转移10、直肠癌的临床表现：1直肠刺激症状2肠腔狭窄症状3癌肿破溃感染症状11、直肠癌的治疗：手术治疗：手术方式的选择根据癌肿所在部位、大小、活动度、细胞分化程度以及术前排便控制能力等因素综合判断。直肠癌向远端肠壁浸润的范围较结肠癌小，只有不到3%的直肠癌向远端浸润超过2cm部切除术会阴联合直肠癌根治术Miles手术:原

27、则上适用于腹膜反折以下的直肠癌腹直肠癌切除术Dixon手术：是目前应用最多的直肠癌根治术，适用于距齿状线5cm以上的直肠癌腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术Hartmann手术：适用于因全身一般情况很差，不能耐受miles手术或急性梗阻不宜行dixon手术的直肠癌病人12、绝大多数直肠肛管周围脓肿是由肛腺感染引起的13内痔的分度：一度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止无痔脱出二度：常有便血，排便时有痔脱出，便后自行还纳三度：偶有便血排便或久站、咳嗽、劳累、负重时，痔脱出，需用手还纳四度：偶有便血，痔脱出不能还纳或还纳后又脱出【肝疾病】1、细菌性肝脓肿细菌侵入肝的途径(1)胆道(

28、2)肝动脉(3)门静脉(4)肝毗邻感染病灶的细菌可循淋巴系统侵入(5)开放性肝损伤，直接经伤口侵入肝2、原发性肝癌的大体病理形态分型(1)结节型(2)巨块型(3)弥漫型3、原发性肝癌极易侵犯门静脉分支，癌栓经门静脉系统形成肝内播散，甚至阻塞门静脉主干引起门静脉高压的临床表现；肝外血行转移最多见于肺，其次为骨、脑等。淋巴转移至肝门淋巴结最多，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。此外,向横膈及附近脏器直接蔓延和腹腔种植性转移也不少见4、原发性肝癌临床表现早期缺乏典型症状，常见临床表现为(1)肝区疼痛(2)全身和消化道症状(3)肝肿大5、原发性肝癌的诊断肝癌血清标志物检测：血清甲胎蛋白(AF

29、P)测定【门静脉高压症】1、门静脉系与腔静脉系之间的四个交通支(1)胃底、食管下段交通支(2)直肠下端、肛管交通支(3)前腹壁交通支(4)腹膜后交通支2、门静脉高压症形成后的病理变化(1)脾肿大、脾功能亢进(2)交通支扩张(3)腹水【胆道疾病】1、胆囊三角(Calot三角)：胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区2、胆囊的生理功能：(1)浓缩储存胆汁(2)排出胆汁(3)分泌功能3、先天性胆管扩张症的病理分型I型：囊性扩张II型：憩室样扩张III型：胆总管开口部囊性脱垂IV型：肝内外胆管扩张V型：肝内胆管扩张(Caroli病)4、先天性胆管扩张症的临床表现典型临床表现：(1)腹痛(2)腹部包块(3

30、)黄疸三联征5、胆石分类(1)胆固醇结石：80%位于胆囊内(2)胆色素结石黑色胆色素结石、棕色胆色素结石(3)混合性结石：胆红素、胆固醇、钙盐等成分6、胆囊结石临床表现(1)胆绞痛：疼痛位于右上腹或上腹部。阵发性或持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部、背部放射(2)上腹隐痛(3)胆囊积液(4)其他：极少引起黄疸，较轻胆总管结石胆源性胰腺炎胆石性肠梗阻胆囊癌(5)Mirizzi综合征7、胆囊结石手术治疗指征(1)结石直径3cm(2)合并需要开腹的手术(3)伴有胆囊息肉1cm(4)胆囊壁增厚(5)胆囊壁钙化或瓷性胆囊(6)儿童胆囊结石(7)合并糖尿病(8)有心肺功能障碍(9)边远或交通不发达的地区、野

31、外工作人员(10)发现胆囊结石10年以上8、行胆囊切除时，有下列情况应同时行胆总管探查术(1)术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻：胆总管结石、胰腺炎(2)术中证实胆总管有病变：术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块(3)胆囊结石小，可能通过胆囊管进入胆总管9、肝外胆管结石临床表现一般平时无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛、黄疸。如继发胆管炎时，可有较典型的Charcot三联征：(1)腹痛(2)高热寒战(3)黄疸10、急性梗阻性化脓性胆管炎致病菌：主要是革兰阴性细菌，其中以大肠杆菌、克雷伯菌最常见急性阻塞性化脓性胆管炎病因：最常见的是肝内胆管结石，

32、其次是胆道寄生虫和胆管狭窄11、急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现：Reynolds五联征(1)急性胆管炎的Charcot三联征：腹痛高热寒战黄疸(2)休克(3)神经中枢系统受抑制表现12、急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则：立即解除胆道梗阻并引流(1)非手术治疗(2)紧急胆管减压引流：胆总管切开减压、T管引流ENBDPTCD13、胆道蛔虫病的临床表现其特点是剧烈的腹痛与较轻的腹部体征不相称，所谓“症征不符”常突发剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛14、胆道疾病常见的严重并发症(1)胆囊穿孔(2)胆道出血(3)胆管炎性狭窄(4)胆源性肝脓肿(5)胆源性胰腺炎15、胆囊腺瘤是胆囊常见的良性肿瘤16、胆囊癌Nevin分期I期：粘膜内原位癌II期：侵犯粘膜和肌层III期：侵犯胆囊壁全层IV期：侵犯胆囊壁全层及周围淋巴结V期：侵犯或转移至肝及其他脏器胰腺疾病1、急性胰腺炎致病危险因素：国内以胆道疾病为主，西方以饮酒过量为主(1)胆道疾病(2)过量饮酒(3)十二指肠液反流(4)创伤因素(5)胰腺血循环障碍(6)其他因素2、急性胰腺炎的临床表现(1)腹痛(2)腹胀(3)恶心、呕