缺血性卒中降脂治疗课件

1、缺血性卒中的降脂治疗ATP III 血脂和脂蛋白分层LDL-C TC HDL-C TG (mg/L)100 60） 240 200-499 高190 500 非常高 （ 40） 低美国成人胆固醇教育计划 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C) 普通人群 160mg/dl(4.1mmol/L) 2个危险因素无冠心病或其等位症 130mg/dl(3.4mmol/L) 冠心病患者或其等位症 140/90 mmHg或进行降压药物治疗)高脂血症糖尿病低HDL-C (40mg/dL)*年龄(男性45岁；女性55岁)肥胖(BMI30)缺乏运动致动脉粥样硬化饮食抽烟早发冠心病或其等位症家族史男性直系亲属55岁患冠心

2、病或其等位症女性直系亲属65岁患冠心病或其等位症高半胱氨酸促凝和促炎症因子空腹血糖受损亚临床动脉粥样硬化卒中二级预防危险分层及他汀治疗目标值危险分层临床描述启动他汀的LDL-C他汀治疗方案LDL-C目标值极高危(I)缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据不考虑强化降脂40%极高危(II)缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟2.1mmol/L（80mg/dl）高危其它缺血性卒中或TIA2.6mmol/L（100mg/dl）标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）或LDL-C降低幅度30-40%他汀类药物预防

3、缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.如何理解极高危 I 动脉-动脉栓塞和动脉粥样硬化易损斑块 动脉-动脉栓塞：事实上来自于动脉粥样硬化易损斑块破裂微栓塞：TIA其他栓塞，以及栓子-血栓形成：脑梗死动脉粥样硬化进程第一阶段：初始期LDL-C 在动脉粥样硬化形成的初始阶段发挥着重要的作用Libby P. In: Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 2001:995-1009; Libby

4、P. J Intern Med. 2000;247:349-358.中膜第二阶段：进展期血管壁重建，管腔狭窄不明显LDL-C第三阶段：并发症期较大的脂核和大量炎性物质使斑块易于破裂Lumen易损斑块稳定斑块内膜富含平滑肌细胞的厚纤维帽动脉粥样硬化斑块稳定斑块缺血事件主要机制：低血流动力学改变动脉粥样硬化斑块易损斑块特点：薄纤维帽大量巨噬细胞浸润平滑肌细胞变少大脂质核不一定明显狭窄缺血事件的主要机制局部血栓形成，管腔闭塞栓子导致远段栓塞事件A.薄纤维帽B.大脂质核心低灌注性脑卒中不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄稳定斑块和不稳定斑块引发不同类型的缺血事件不稳定斑块的进展过程不

5、稳定心绞痛、MI动脉源性脑栓塞猝死稳定性 (劳力性)心绞痛Naghavi et al. Circulation. 2003;108:1664中度狭窄的斑块比严重狭窄的斑块更危险卒中二级预防危险分层及他汀治疗目标值危险分层临床描述启动他汀的LDL-C他汀治疗方案LDL-C目标值极高危(I)缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据不考虑强化降脂40%极高危(II)缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟2.1mmol/L（80mg/dl）高危其它缺血性卒中或TIA2.6mmol/L（100mg/dl）标准降脂102cm（

6、男性），88cm（女性）甘油三酯 150 mg/dl(1.7mmol/L)HDL-C 男性：40mg/dl(1.03mmol/L)女性：3 ULN的患者百分比氟伐他汀 (20-80 mg)洛伐他汀 (20-80 mg)辛伐他汀 (40-80 mg)立普妥 (10-80 mg)Jacobson TA. Am J Cardiol. 2006;97:44C-51C 孤立性肝源性转氨酶升高肝脏损害转氨酶升高同时伴胆红素升高，才表示肝脏损害。Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81C)他汀诱导的肝酶异常的特点绝大多数转氨酶升高10 ULN的发生率, %西立伐他汀 (0.2, 0.3

7、, 0.4, 0.8 mg)瑞舒伐他汀 (10, 20, 40 mg)普伐他汀 (20, 40 mg)阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80 mg)辛伐他汀 (40, 80 mg)2535455565Brewer HB Jr. Am J Cardiol. 2003;92:23K-29KLDL-C降低幅度与CK水平增高的发生率现有他汀对横纹肌的损伤都很小美国每百万处方的报告率*出版物、期刊和自发报告*根据美国FDA不良事件报告系统和IMS2003年2月的处方统计计算得出2001年9月1日后收到的西立伐他汀的事件报告，不计算在内03/9908/9909/9902/0003/0008/0009/

8、0002/0103/0108/0109/0102/0203/0208/0209/0202/03西立伐他汀总的他汀类(包括西立伐)洛伐他汀辛伐他汀总的他汀类(不包括西立伐)阿托伐他汀氟伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀020406080100120140160180与他汀治疗相关的横纹肌溶解报告率(美国报告率*）肌酶意义与肌病预防不一定要测定基线CK，肌病易感性患者强烈推荐基线CK测定 若患者肌肉症状不可耐受，不管CK水平如何，应停用他汀。症状消失，可重新使用原有或不同的他汀以及同一剂量或较低剂量若症状可以耐受，CK正常或轻度升高(5ULN)，可继续他汀治疗(维持原剂量或减量)。如CK中度或明显升高，则停用他汀发生横纹肌溶解患者，应停止他汀治疗。一旦恢复，应重新仔细考虑他汀治疗的风险-获益情况