冠心病识别方法课件

1、冠心病存活心肌的识别与临床中国医学科学院 阜外心血管病医院杨跃进研究证明MI后的RWMA区域除坏死心肌外，还有不同病理生理状态的存活心肌(viable myocardium)存在，它们是:顿抑心肌冬眠心肌伤残心肌- 前二者心肌是可逆性损伤，特征是心肌无坏死，功能可完全恢复- 后者部分心肌是可逆性损伤,功能的恢复延迟而又不完全存活心肌的概念顿抑心肌：- 1975年Heyndricdx等首次提出了心肌缺血后功能障碍 （Postischemic dysfunction）- 1982年 Braunwald等提出了顿抑心肌的概念：即心肌短暂缺血后恢复灌注，由于缺血的时间短、程度轻，未造成心肌坏死，但所引

2、起的心肌功能异常或丧失却需要数小时、数天甚至数周才能恢复- 临床上多发生在不稳定型心绞痛、早期再灌注的AMI、心脏手术、心脏移植以及运动诱发的心绞痛和PTCA术后- 机理尚不清楚，有氧自由基假说与钙 离子假说。冬眠心肌- 1973年Chatterjee 首先报道- 1984年ahimtoola首先命名- 即冠脉长期供血持续减低引起的可逆性功能障碍心肌， 冠脉血流一旦恢复，其功能即可部分或完全地恢复- 目前认为这是心脏的一种自我保护反应，心脏可做到“少供血就少工作”- 临床上，可发生在不稳定型或稳定型心绞痛、MI后和 冠心病左心功能不全- 确切机理尚不清楚，可能与局部酸中毒，H有关伤残心肌：-

3、1995年Boden等首次提出了伤残心肌的概念：即在AMI再灌注后MI区域仍存活而严重损伤的心肌即是“ 伤残心肌”，其功能的恢复延迟且不完全- 多见于MI中心区域心肌，功能延迟恢复代表 着潜在的存活性- 侧支循环的血流，可能是伤残心肌得以幸存 的原因之一- 机制不清- 与冬眠心肌和顿抑心肌的根本区别是有部分 心肌坏死存活心肌的特点收缩功能障碍心肌血流灌注减低（冬眠）或不低（顿抑）细胞代谢存在细胞膜完整具有潜在的收缩储备对正性肌力药物有收缩增强的反应。存活心肌的识别方法主要有两类：核素心肌显像- 正电子发射型计算机断层显像（PET）- 201铊（TI）单光子断层显像（SPECT）- 99m锝（T

4、c）甲氧基异丁异睛（sestamibi, MIBI）SPECT小剂量多巴酚丁胺（Dob）单用及其合用硝酸酯负荷二维超声心动图（2DE）试验1986年Tillish等首先报道了用18FDGPET代谢显像评价心肌的存活性1996年Bonow总结6项研究资料发现：PET识别存活心肌并预测CRV术后其收缩功能改善的总PPV为82%，总NPV为83%目前，18FDG PET代谢显像评价心肌存活的金标准缺点：- PET设备复杂昂贵- 药物来源不便- 心肌对FDG的摄取受饮食、神经激素状态及心肌对胰 岛素敏感性等因素影响 均使PET常规用于临床评价存活心肌受到限制201TLSPECT心肌显像细胞死亡的标志：

5、代谢活动停止和细胞完整性消失，前者表现为心肌细胞不能摄取、利用葡萄糖；后者表现为心肌细胞膜的正常功能丧失，使细胞内基本成分不能保存，尤其是钾离子。 201Tl- SPECT心肌显像是基于存活心肌细胞膜的完整性来识别它201Tl是钾的类似物，静脉注射后心肌对其的摄取与心肌局部血流量及心肌对201Tl的摄取份数成正比，随后心肌与血液中的201Tl不断交换，形成了201Tl的再分布血流灌注减低但心肌存活的区域，延迟显像出现再分布图象，而疤痕及坏死组织则无再分布图象动物实验表明：只要有一定的血流量，就能够将201Tl运转至心肌细胞，除非心肌细胞坏死，否则201Tl的跨膜胞内聚集多不受明显影响因此201

6、Tl灌注显像可被用来评价心肌的存活性运动-再分布-再注射心肌显像针对常规运动-再分布201Tl显像明显低估存活心肌的缺点，201Tl心肌显像作了如下改良延迟再分布显像再注射显像运动后24-72小时，再进行延迟再分布显像发现常规4小时再分布图象上的不可逆缺损区，有1/3出现再分布，有存活心肌缺点：仍低估存活心肌，且延迟再分布图象质量差因此，并非理想方法延迟再分布显像静态-再分布心肌显像201Tl静态-再分布心肌显像是另一很有前途的方法方法：静态注入201Tl，10分钟后显像，3-4小时再显像存活心肌的判断标准：- 仅有静态显像的201Tl摄取，密度正常节段的50%，可 以无再充填- 仅有再分布图

7、象上的再充填，即使静态显像201Tl密度0.05），而又无Dob-10g诱发心肌缺血的副作用- 提示小剂量(3、5g/kg/min)Dob+硝酸酯2DE试验比Dob单用时使冬眠心肌收缩作用更强，更安全，是识别存活心肌很有前途的方法，值得进一步研究其它方法心肌声学造影超声心动图（Contrast Echocardiography）- 冠脉内直接注射含有大量微气泡的造影剂，使心肌节段出现云雾状显影增强，反应心肌节段中微血管的完整性和心肌的灌注及侧枝循环情况，据此可确定存活心肌的存在- 对AMI病人PTCA术后的功能恢复有指导意义；也有用于评价存活心肌的报道心脏核磁共振成像（MRI）技术- 据其高分辨率和三维成像的能力，能对血流灌注和 代谢等生理特征进行评价，是评价存活心肌很有前 途的方法- 近年已有小剂量Dob结合MRI评价存活心肌的报道小剂量 Dob与核素心室造影结合小剂量潘生丁2DE试验小剂量潘生丁合用Dob的2DE试验上述这些方法评价存活心肌的价值有待更多的研究来确定存活心肌识别的临床意义指导CHD心功能严重低下或心功能不全的患者，CRV术或心脏移植术治疗方案的选择，并能预测术后功能乃至预后的改善对AMI早期溶栓治疗成功而MI区仍有心肌存活患者选择进一步的治疗方案，起指导作用对于临床上指导大面积AMI并发低血压、心源性休克和泵衰竭，以