晶体液与胶体液课件

1、晶体液与胶体液开普敦大学麻醉科M.F.M. James体液组成水份约占总体重的60% 细胞外液 (20%总体重)间质液 (15%总体重)血管内液 (5%总体重)分泌液 (脑脊液、房水等)细胞内液 (40%总体重)体液分布体重 70 公斤男子 (57%水)共计42升水细胞外液 14 升 (20%体重)间质液 11.2升血管内液 (血浆) 2.8升 细胞内液 28 升 (40%体重)红细胞 2升 体液分布摄入丢失体液组成成分血浆间质液细胞内液容积渗克分子浓度正常血浆容积渗克分子浓度 = 2 Na+ +尿素+葡萄糖 = 285 295蛋白质在血浆容积渗透克分子浓度中占0.5%。 正常毛细血管对蛋白质

2、的通透性极小，因此产生张力效应。(有效渗透浓度，即: 两房室之间渗透梯度)(康拉迪现象)胶体渗透压血浆与细胞外液渗透压之间的差值作用小25 mmHg/7.3 bar3 kPa 与 730 kPa 总渗透压在某些组织中起关键作用支配Starling力胶体渗透压血管内滞留依赖于:分子大小 69kDa带电荷较小的分子快速经肾脏滤出葡萄糖(自由水)将水加入血管内间隙扩充总体水分 无容量效应等张晶体液将晶体液加入血管内间隙部分扩充血管内和血管外间隙晶体液 晶体液: 细胞外间隙扩容剂 血浆扩容作用有限 维持尿量 降低血浆胶体渗透压 电解质含量范围 价格便宜!等张胶体液将等张胶体液加入到血管内间隙主要扩充血

3、管内间隙高张溶液将高张溶液加入到血管内间隙扩充血管内间隙减少细胞外液晶体液与胶体液用于血液稀释Hankeln ,Crit Care Med, 1989组织氧合*Funk, Baldinger, Anesthesiology, 1995相对费用在 Groote Schuur (每升):任何晶体液 R10胶体液平均R100血浆蛋白R1000(白蛋白, 血浆蛋白溶液等)晶体液或胶体液?胶体液优点:血管内间隙扩容剂等容扩容快速复苏维持胶体渗透压组织水肿轻肺水肿轻胶体液缺点:影响凝血功能 电解质含量不同半衰期不同不良反应价格贵!外科手术中的液体治疗Shoemaker Int J Int Care 199

4、6晶体液与胶体液90年代早期确立了胶体液的地位晶体液的地位受到挑战: 组织水肿增加等同于肺水肿增加脑水肿增加“晶体液时代的结束”Twigley & Hillman, Anaesthesia, 1985所以什么出错了?由于胶体液与改善生存率无关，同时由于各种胶体液价格比晶体液贵，除了随机、对照的临床验证以外，在所研究的各类病人中很难看出继续使用胶体液的合理性。Cochrane Database Reviewers, 2000晶体液与胶体液系统回顾评估了82份研究报告16份符合入选标准(排除标准：重复、用前期病例作对照、非随机、交叉、胶体与胶体)晶体液:乳酸林格氏液、0.9%生理盐水、其它平衡盐溶

5、液胶体液:白蛋白、血浆蛋白溶液、淀粉和各种右旋糖酐Choi et al, Crit Care med, 1999晶体液与胶体液死亡率结果研究份数病例数相对危险指数95%可信限总体情况157320.860.631.17创伤53020.390.170.89非创伤104300.980.701.36Choi et al, Crit Care med, 1999*晶体液与胶体液肺水肿结果研究份数病例数相对危险指数95%可信限总体情况61801.20.413.51创伤2860.270.041.70非创伤4942.120.845.34Choi et al, Crit Care med, 1999荟萃分析结论

6、由于方法学的限制，不能提出任何符合循证医学的临床建议。Choi et al, Crit Care med, 1999晶体液怎么个好法呢?生理盐水符合生理吗?化学正常值= 1GMW/L盐水GMW = 58.5 gm NaCl = 5.85%0.9%盐水是等张的吗?正常血浆渗透压 280290 mOsm/l0.9%盐水=154x2=308 mOsm/l它符合生理学的吗?pH = 6.35氯离子负荷可引起酸中毒不符合生理的盐水?林格是谁?19世纪一名医生用蛙心作研究研发了他的溶液以替代蛙血浆(Na+ = 130mmol/l)该溶液含130 mmol NaCl、5 mmol KCl、2.5 mmol

7、CaCl2 (140 mmol Cl-)哈特曼进一步研制了28 mmol的乳酸钠溶液仍然低张 基于蛙血浆乳酸钠林格氏液含 131 mmol Na+、5.4 mmol K+、2.5 mmol Ca+、乳酸 28mmol内含的钙可能会使血液凝固渗透浓度 = 273 mOsm/l乳酸被代谢为 CO2和H2O并在肾脏转化为HCO3- 林格氏液与盐水两种液体无本质差别盐水引起钠和酸负荷当肝功能衰竭时，林格氏液中的乳酸也会引起类似的问题林格氏液中钠含量及渗透浓度均低 (275mosm/l)应激导致血浆Na+低晶体液的主要问题常常需要大容量输入大容量输入非生理性溶液可能会引发各种生理学异常状态有证据表明增加

8、脑水肿生理盐水高钠血症和酸中毒林格氏液低钠血症和碱中毒高张盐水 (7.5%)容积渗克分子浓度高(2400 mOsm/l)小容量复苏减少心肺复苏中的脑无再灌流 Fischer M Resuscitation 1996 减少头部损伤后脑水肿Sheikh AA Crit.Care Med. 1996 有效作用仅持续有限的一段时间Favre Schweiz.Med.Wochenschr. 1996 逆转由创伤所引起的免疫抑制Coimbra R J.Surg.Res. 1996胶体液种类各种血浆蛋白溶液明胶类右旋糖酐类淀粉类来源于血浆的各种胶体血浆(新鲜冰冻血浆、冷沉淀物)仅用于凝血障碍白蛋白血浆蛋白溶

9、液/稳定人血清明胶类中分子量28 35 kDa作用时间短2 4 hours对凝血功能干扰最小显著的过敏风险海脉素 佳乐施右旋糖酐类分子量 40 70 kDa作用时间延长改善微循环显著损害凝血功能过敏样反应风险小肾功能不全风险淀粉类分子量范围70 450 kDa决定特性长到非常长的作用时间可能会改善微循环和内皮细胞功能对凝血功能有轻到中度的影响过敏样反应风险最小淀粉类体内 分子量决定于 体外 分子量和取代级体内 分子量决定副作用体内 分子量低良好的容量效应 最少的并发症目前可供临床使用的最佳胶体总结明胶类短时扩容效应对凝血功能影响最小没有用量限制右旋糖酐类中时扩容效应显著抑制凝血功能右旋糖酐40