ICU医院感染控制与监测课件

1、ICU医院感染控制与监测首都医科大学附属北京友谊医院重症医学科 单秀连 2009年6月27日ICU医院感染控制与监测首都医科大学附属北京友谊医院教学内容医院获得性感染概述国内外医院获得性感染的现状医院获得性感染的护理对策安全输液教学内容医院获得性感染概述 教学目标了解医院获得感染的现状掌握医院获得感染的护理对策熟悉安全输液流程 教学目标了解医院获得感染的现状医院感染(Hospital acquired Infection)医院感染是指住院病人在医院获得的感染，包括住院期间发生的感染或在医院内获得、出院后发生的感染；医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染常见的有切口感染、下呼吸道感染、泌尿

2、系统感染和血行感染等 医院感染(Hospital acquired Infecti医院感染传播途径 空气传播 接触传播 共同媒介物传播生物媒介传播 医院感染传播途径 空气传播 医院获得性感染 发生率医院获得性感染的发生率为530%危重病患者医院感染的发生率约为1850%较普通患者高318倍以上ICU床位 = 医院总床位数的5%医院获得性感染 = 25%Spencer RC. Epidemiology of infection in ICUs. Intensive Care Med 1994; 20: S2-6.Bates DW, Miller EB, Cullen DJ, et al. Pat

3、ient risk factors for adverse drug events in hospitalized patients. ADE Prevention Study Group. Arch Intern Med 1999; 159: 2553-60.Singh N, Yu VL. Rational empiric antibiotic prescription in the ICU. Chest 2000; 117: 1496-9.医院获得性感染 发生率医院获得性感染的发生率为530%国内外医院获得性感染的现状国内外医院获得性感染的现状医院获得性感染 CDC报告美国约有5%的患者发

4、生医院获得性感染相当于每年200万人罹患医疗费用增加45亿美元延长住院日8,676,000天增加患者病死率直接导致19000名患者死亡间接引起58000名患者死亡在美国人口死亡原因中排列第11位Haley RW, Culver DH, Morgan WM, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in U.S. hospitals. Am J Epidemiol 1985; 121: 182-205.Martone WJ, Jar

5、vis WR, Culver DH, et al. Incidence and nature of endemic and epidemic nosocomial infections. In: Bennett JV, Brachman PS (eds). Hospital Infections Third Edition. 1992, Boston, MA. Little, Brown and Company, pp 577-96.医院获得性感染 CDC报告美国约有5%的患者发生医院获得ICU医院获得性感染的组成 感染部位 ICU各种感染比例（%） 呼吸道 58.01 血行性 18.26 分

6、泌物 13.59 泌尿系 5.68 其 他 4.46ICU医院获得性感染的组成 感染部位 多重耐药菌(multiple resistant bacteria) 鲍曼不动杆菌（A. baumanii） 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （methicillin-resistant Staphylococcus aureus）耐万古霉素肠球菌（VRE）铜绿假单胞菌（p.aeruginosa） 多重耐药菌(multiple resistant bacte医院感染控制的措施手部清洁无菌操作，减少或缩短侵入性装置控制抗生素应用轮换或替换应用抗生素改进抗生素应用建立细菌耐药监测系统医院感染控制的措施手部清洁WHO

7、关于手卫生（洗手或手消毒）的六个指征1. 接触病人前后 2. 摘除手套后 3. 进行侵入性操作前 4. 接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后 5. 从病人脏的身体部位到干净的部位 6. 直接接触接近病人的物品（包括医疗器械）后 WHO关于手卫生（洗手或手消毒）的六个指征1. 接触病人前后影响洗手依从性的原因皮肤刺激缺乏相关设施影响医务人员与患者的关系优先满足患者需求佩带手套遗忘时间紧迫工作负担较重人员短缺缺乏科学资料显示支持洗手池位置不佳洗手池数量不足认为经患者获得感染的危险性较低相信使用手套后无需进行手部清洁忽视操作指南或对此持不同意见影响洗手依从性的原因皮肤刺激人员短缺手套

8、与洗手使用手套可以使得手部污染降低71%手套并不能达到完全的隔离效果4%-100%的手套上培养出致病菌摘除手套后手部菌落计数可高达5 x 104在接触不同患者之间必须更换手套使用消手液进行手部消毒Doebbeling BN, Pfaller MA, Houston AK, et al. Removal of nosocomial pathogens from the contaminated glove. Ann Intern Med 1988; 109: 394-8.手套与洗手使用手套可以使得手部污染降低71%Doebbeli洗手所需时间：一名护士在8小时内使用皂液和水洗手：56分钟根据每小

9、时洗手7次（每次60秒）计算含乙醇的洗手液：18分钟根据每小时洗手7次（每次20秒）计算Voss A and Widmer AF, Infect Control Hosp Epidemiol 1997:18;205-208. 含乙醇的洗手液减少手部消毒所需时间 洗手所需时间：一名护士在8小时内使用皂液和水洗手：56分钟V医院获得性感染护理对策呼吸机相关性肺炎的护理对策导管相关感染的护理对策医院获得性感染护理对策呼吸机相关性肺炎的护理对策呼吸机相关性肺炎护理对策病房的人员管理病室环境和物品的管理医务人员的手消毒鼻胃管的护理加强口腔护理呼吸机管路及吸氧相关器具的管理呼吸道的管理加强营养,提高机体抵

10、抗力控制和预防肺部感染心理护理呼吸机相关性肺炎护理对策病房的人员管理呼吸机相关性肺炎鼻胃管的护理肠内营养时机的选择体位胃内容物的观察鼻饲的注意事项参考文献：曹林英.鼻饲在气管切开患者肺部感染中的关系探讨.护士进修杂志,2002,17(3):218.呼吸机相关性肺炎鼻胃管的护理肠内营养时机的选择参考文献：曹呼吸机相关性肺炎口腔护理正常人上呼吸道正常菌群维持相互平衡状态,而下呼吸道是无菌的口咽部菌群常发生改变,最突出的是革兰氏阴性杆菌定植比例明显增加,与病情严重程度及住院时间呈正比口咽部分泌物是进入下呼吸道的重要感染源0.01l口腔分泌物含有106-108个细菌参考文献：苏鸿熙.重症加强监护学.北

11、京:人民出版社,1996:345.呼吸机相关性肺炎口腔护理正常人上呼吸道正常菌群维持相互平衡呼吸机相关性肺炎呼吸机管路方面的管理呼吸机管路的消毒及监测呼吸机管路的更换冷凝水的处理参考文献：程红缨.气管内吸引合并症的发生原因及其预防措施.中华护理杂志,2002,37(7):536-538.呼吸机相关性肺炎呼吸机管路方面的管理呼吸机管路的消毒及监呼吸机相关性肺炎呼吸道的管理吸入气体的加温、加湿管理肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高呼吸道分泌物的清除吸痰的管理2005年的研究证明气道内滴入生理盐水对痰液的粘稠度没有影响,起不到稀释痰液的作用,反而容易引发呼吸机相关性肺炎（VAP）气囊的管理目前认为

12、气囊不必常规放气,因为放气后1小时内气囊压迫过的黏膜毛细血管血流也难以恢复。只需非常规放气或调整气囊的压力。气囊放气时最好两人操作,边放边吸渗漏的分泌物参考文献：王宝华.全麻气管插管后与下呼吸道感染关系探讨.中华医院感染学杂志,2002,12(4):286. 蓝惠兰,李雪球,覃铁和,等.机械通气患者吸痰前气管内滴入生理盐水湿化的比较研究.中华护理杂志,2005,40(8):567-569.呼吸机相关性肺炎呼吸道的管理吸入气体的加温、加湿管理参考人工气道的建立与管理人工气道的建立与管理人工气道的建立操作方法头后仰，使口咽喉轴成一直线左手持喉镜向前推进，显露声门右手持气管导管轻轻经声门插入气管退出

13、喉镜，安置牙垫，观察导管外端有无气体进出导管外端与牙垫一并固定人工气道的建立操作方法人工气道的管理气管导管（ETT）的护理环境：消毒隔离固定OETT：222cmNETT：272cm导管尖端位于隆突上2-3cm人工气道的管理气管导管（ETT）的护理人工气道的管理护理记录内容插管日期和时间插管人的姓名插管型号插管途径插管外露的长度患者在插管中的耐受情况气囊压：气囊的最佳充气量（18mmHg）人工气道的管理护理记录内容人工气道的管理及时吸痰做好气囊管理气道湿化口腔护理人工气道的管理及时吸痰吸痰的管理吸痰的目的 保持气道通畅 清除气道内分泌物 留取化验标本 吸痰的管理吸痰的目的吸痰的管理评估观察：视、

14、听适时吸痰气道阻力肺部听诊吸痰的管理评估吸痰的管理选择吸痰管的型号 7mm-10FR 7.5mm-12FR 8mm-14FR 8.5mm-14FR 9mm-16FR 吸痰的管理选择吸痰管的型号吸痰的管理调节合适的负压吸引压力 成人： - 100 -120 mmHg 儿童： - 80 -100 mmHg 幼儿： - 60 -80 mmHg 吸痰的管理调节合适的负压吸引压力吸痰的管理吸痰的步骤及注意事项解释预充氧时间 小于15秒次数 不超过3次监测生命体征预防并发症 低氧血症 气道损伤 感染 气道阻塞 右支气管吸引 肺不张 气管痉挛等 吸痰的管理吸痰的步骤及注意事项吸痰的管理痰液粘稠度的判别标准

15、度（稀痰） 痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰 液滞留 度（中度粘痰） 痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内 滞留，但易被水冲洗干净 度（重度粘痰） 痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而 塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净吸痰的管理痰液粘稠度的判别标准气囊的管理气囊的充气方法最小闭合容量技术（1）将听诊器放于气管处，向套囊内注气，直到听不到漏气声（2）然后抽出0.5ml气体，可闻少量的漏气量 （3）再注气，直到吸气时听不到漏气声为止 气囊的管理气囊的充气方法气囊的管理气囊的压力要求一般在15-20mmHg(20-27cmH2O)每8小时测压一次

16、大容量低压气囊能承受30mmHg的囊内压气管的毛细血管压力达30mmHg以上时可对气管血流具有损伤作用在37mmHg时可完全阻断血流 气囊的管理气囊的压力要求气囊的管理气囊放气（大容量低压气囊）大多数医师认为，如果没有指征，并没有必要常规套囊放气。因为套囊放气并没有明显影响气管壁的压力，相反却增加分泌物吸入和诱发低氧血症的危险。而且在重新充气时，有可能套囊充气过多而致压力过高，或因频繁的使用致使充气接头的单向活瓣损坏气囊的管理气囊放气（大容量低压气囊）气囊的管理清除气囊上滞留物的方法(传统）使患者取头低脚高位或平卧位充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初用力挤压

17、呼吸器，同时助手放气囊、充气囊再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作2 3次，吸净气囊上的分泌物 气囊的管理清除气囊上滞留物的方法(传统）根据循症医学建立的预防VAP行动指南Canadian Critical Care Society 经口气管插管建议人工鼻过滤器建议定期更换呼吸机管路不建议封闭吸痰管建议声门下吸引 建议胸部理疗考虑早期的气管切开不建议动力翻身床考虑半卧位建议俯卧位不建议气道内应用抗生素不建议Ann Intern Med, 2004, 141: 305根据循症医学建立的预防VAP行动指南Canadian Cr气管插管/气管切开之后分泌物在声门下间隙潴留声门下气道及口鼻咽腔细菌定植气

18、管插管/气管切开之后分泌物在声门下间隙潴留声门下分泌物持续吸引(CASS)Evac气管导管/气切套管进行声门下间隙分泌物持续吸引,可使长期机械通气病人医院获得性肺炎的发生率降低1,2,3,4声门下分泌物持续吸引(CASS)Evac气管导管/气切套管进Hi-Lo Evac气管导管和气切导管的操作方法1. 10ml注射器每小时抽吸一次最简单2. 持续吸引24小时/天,连接吸引使用EVAC吸引泵Hi-Lo Evac气管导管和气切导管的操作方法1. 1 封闭式吸痰管与过滤器 封闭式吸痰管与过滤器封闭吸痰临床应用中有哪些好处42保证通气支持的连续性防止交叉感染减少了时间/物品的消耗封闭吸痰临床应用中有哪

19、些好处42保证通气支持的连续性导管相关感染护理对策无菌操作应用有效消毒剂定期更换穿刺点敷料避免定期更换中心静脉导管注意保持接头处无菌导管内腔浸有抗生素加强临床护理人员教育参考文献：王爱玉,陈秀英,刘燕珍,等.化疗患者中心静脉置管术后感染的多因素分析.中国肿瘤临床与康复,2001,8(1):19 20.导管相关感染护理对策无菌操作参考文献：王爱玉,陈秀英,刘燕结果死亡率降低病愈率增加住院时间减少医疗费用减少结果死亡率降低保护自己封闭气管内吸痰持续或间断气囊上吸痰呼吸机送气口、出气口高效过滤器一次性管路保护自己封闭气管内吸痰安全输液安全输液安全输液WHO对安全输液定义对接受注射者无害不使卫生保健人

20、员接触产生任何危险注射产生的废弃物不对社会构成危险安全输液WHO对安全输液定义安全输液的条件有现代化的输液观念:流程程序化的输注过程:鱼骨图有效的防护措施人员的意识防护设备安全输液的条件有现代化的输液观念:流程输液过程中的不安全因素人员防护输液治疗管理药物输液过程中的不安全因素人员防护加强护理风险的防范意识严格掌握适应症，合理用药输液治疗的程序化、规范化管理选择安全的静脉输液器具人性化的服务理念加强业务学习、培训加强安全法制意识教育加强护理风险的防范意识严格掌握适应症，合理用药安全输液系统无针系统安全型输液工具微量注射安全输液系统无针系统目前使用的各种导管头皮针留置针CVC（中央静脉置管）PI

21、CC（经外周穿刺中央静脉置管）Port（植入港）目前使用的各种导管头皮针 输液港植入式中央静脉导管系统 (Central Venous Port Acess System ,CVPAS) ，简称输液港利用小手术方法将导管经皮下穿刺置于人体大静脉中，如锁骨下静脉、上腔静脉适用高浓度的化疗药物、完全胃肠外营养、血液制品的输注，避免对血管壁的刺激和损伤可在人体内存留使用5年甚至更长的时间 输液港植入式中央静脉导管系统 (Central Veno静脉导管选择的决策取决于输注液体的渗透压输注药物的PH值药物的化学特性输液治疗的留置时间静脉导管选择的决策取决于Osmolarity 渗透压正常人血液的渗透压

22、=280-310mOsm/LLevel of RiskOsmolarity of SolutionLow Risk240-450 mOsm/LModerate Risk (varies with length)450-600 mOsm/LHigh RiskGreater than 600 mOsm/L化学性静脉炎的风险Osmolarity 渗透压正常人血液的渗透压=280-31输注液体的pHpH反应溶液H离子浓度 Acidity酸性 = pH Alkalinity 碱性 = pH Risk风险pH 8将严重破坏组织细胞3 4 5 6 7 8 9 10 11 pH Goal for Periph

23、eral Infusates6 - 8Normal Blood pH7.35 7.45输注液体的pHpH反应溶液H离子浓度3 4 5 常见药物的pH值药名pH值药名pH值药名pH值阿莫西林4.8-5.5克林霉素3-5头孢哌酮3-5.5苯妥英钠12氟康唑4.8头孢曲松钠4.5-6.5左氧氟沙星4.0两性霉素B6头孢呋辛钠4-6氯化钾4.0-8.0异烟肼4-5美罗培南4.5-6.5万古霉素2.5-4.5利福平4.0奈替米星4-5常见药物的pH值药名pH值药名pH值药名pH值阿莫西林4.8常见溶媒的pH值品名pH范围备注葡萄糖注射液3.2-5.5葡萄糖氯化钠注射液3.5-5.50.9%氯化钠注射液4

24、.5-7.0复方氯化钠注射液4.5-7.0含Ca2+乳酸钠林格注射液6.0-7.5含Ca2+复方乳酸钠葡萄糖注射液3.6-6.5含Ca2+灭菌注射用水5.0-7.0常见溶媒的pH值品名pH范围备注葡萄糖注射液3.2-5.5葡输液时需避光的药物硝普钠尼莫地平硝苯地平水乐维他两性霉素弥可保凯时全黑的避光注射器与微量泵前管可以实现对光线对大限度的屏蔽，从而确保药物的有效输注输液时需避光的药物硝普钠全黑的避光注射器与微量泵前管可以实现质量控制需要微量输注的药物多巴胺胰岛素尿激酶质量控制需要微量输注的药物静脉输液管理建立静脉输液管理小组制定静脉输液护理常规培训综合分析能力质量监控科室、护理部二级监控问题

25、干预护理会诊静脉输液管理建立静脉输液管理小组质量控制 微量注射泵的安全管理微量注射泵的广泛应用微量注射泵的检测与保养使用特殊药物输注提示卡加强巡视与监护增强护士工作责任心质量控制 微量注射泵的安全管理微量注射泵的广泛应用职业防护着装配液护士穿洁净服、戴圆帽、口罩（内16层、外一次性）、乳胶手套化疗护士戴圆帽、双层口罩、乳胶手套细胞毒性药物必须在生物安全柜中配置戴二副乳胶手套，护目镜职业防护着装职业防护遇到手套破损、刺破和被药物沾污则需要及时更换手套掰安瓿时需用纱布包绕着安瓿颈部，以防药液外漏戴手套之前，脱去手套之后应立即洗手将使用后的注射器、针头等污染器材丢置于一次性防刺容器中 职业防护遇到手

26、套破损、刺破和被药物沾污则需要及时更换手套建立输液中心的意义保证静脉输液药物配置的无菌性减少或防止微粒污染降低了输液反应的发生率提高静脉输液的质量可以有效进行细胞毒性药物配置的职业暴露防护 ，保证配置人员的安全加强药品管理 提高护理和护理管理质量建立输液中心的意义保证静脉输液药物配置的无菌性小结医院内感染的预防及控制严格遵守输液规范关注对病人和自身的安全小结医院内感染的预防及控制谢谢谢谢规范化护理查房规范化护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。 护理查房 通过病案的讨

27、论、学习等形式，来提高护理人员业务护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量解决临床护理工作中的实际问题评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教护理查房的基本要求要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习查房注重指导老师的 自身素质护理查房的基本要求要有目的性我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房我院护理查房的几种常用方式

28、护理教学查房护理疑难病例查房危重病按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、 新技术开展项目等目标： 1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类护士长主持查房：按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师

29、（高级责任护士） 的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、 护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学评价、总结护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施 查房准备与要求：护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本

30、次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施查房实施程序：护理查房的实施 进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士高级责任护士初级责任护士实习护士护理查房的实施 进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理查房的实施 讨论（在办公室进行）护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。 以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为