口服抗凝药治疗知情同意书

1、临泉县人民医院姓名：性别： 年龄： 岁住院号：口服抗凝药治疗知情同意书目前诊断：抗凝适应症：1非瓣膜性房颤口2静脉血栓形成(DVT) 口 3肺栓塞(PE) 口4.风 湿性心脏病口5髋关节或膝关节置换术后口 6.人工瓣膜置换术后口 7动脉夹 层口8颅内静脉窦血栓口9其它：，口如系：1.非瓣膜性房颤 请评分：HAS-BLED抗凝出血评分：分CHA2DS2 - VASc评分分疾病介绍和治疗建议抗凝药物可用于预防和治疗血管内栓塞或静脉系统血栓形成的疾病，预防中风或其它血 栓性疾病。是通过影响凝血过程中的某些凝血因子阻止凝血过程的药物。正常人由于有完整 的血液凝固系统和抗凝及纤溶系统，所以血液在血管内既

2、不凝固也不出血，始终自由流动完 成其功能。但遇到以下情况：1.血流缓慢、凝血机制亢进、静脉内膜变化、炎症等情况下导致静脉 系统血栓形成，多容易引起静脉系统血栓形成、肺栓塞等，髋关节或膝关节置换术后也是静 脉系统血栓高危因素；静脉系统血栓是遗传、环境及行为等多种危险因素共同作用的全身性 疾病。特殊疾病：非瓣膜性房颤、风湿性心脏病、人工瓣膜置换术等容易导致血栓沉积在心房、 心室、瓣膜、心耳等部位，血栓脱落进入血液循环可导致体循环栓塞。静脉系统血栓症可引起持续存在严重慢性并发症如静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压 等，脱落的静脉血栓可导致致命的肺栓塞，颅内静脉系统血栓可导致颅内压增高，而心脏及 外周血管

3、的血栓脱落导致体循环栓塞，可引起不同程度的脑卒中、其它外周动脉栓塞，严重 的可致命，严重影响患者的身体健康和生活质量。根据患者目前的病情评估，需要进行口服抗凝药的治疗。 口服抗凝药物风险：请详细阅读后签字是否决定使用由于静脉系统血栓、心脏血栓、夹层内血栓的发生是十分复杂的病理、生理过程，并且 因患者个体的特殊体质等因素，患者可能在抗凝治疗过程中或者治疗后发生一些并发症或其 他风险，造成患者身体不同程度的损害，严重者可能导致患者死亡。医生告知我如下治疗中需要注意的问题及可能发生的风险等，有些不常见的风险可能没 有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，如果我有特殊的问题可与我的临泉县

4、人民医院姓名：性别： 年龄： 岁住院号：医生详细讨论。最主要风险是不同部位出血：虽然临床试验中发生频率很低，但大出血或严重出血仍有 可能发生，任何位置的出血有可能会导致残疾、危及生命或致命性结果，出血性脑血管意外（严重的颅内出血可能致命）、其它脏器出血（消化道出血、呼吸系统出血、泌尿系统出血 等）、鼻出血、皮肤黏膜出血、痔疮出血、腹膜后出血、脊柱/硬膜外外血肿等。二、其它不良反应：1血液及淋巴系统疾病：粒细胞缺乏症、血小板减少、贫血等；2肝肾功能异常、黄疸、胆汁淤积、肝炎（含肝细胞损伤）等；3免疫系统疾病：对抗凝药物过敏、超敏反应、过敏反应、支气管痉挛、过敏性休克、 血管性水肿等；4皮肤及皮下

5、组织:皮疹、荨麻疹、瘙痒、Stevens-Johnson综合征等；5偶见胃肠道反应：如恶心、呕吐、腹泻、胃食管返流性疾病、消化性溃疡等；6其它：心肌梗死，具体参见药物说明书；7.其他不可预料或无法防范的不良后果；一旦发生上述风险和意外，请及时就近就诊咨询医师，医生会采取积极应对措施。 替代方案：替代方案：1.深静脉血栓形成预防：1.如不使用抗凝，采用弹力袜、压力波、局部肌肉 按摩、早期下床活动等措施，早期下床活动需结合病情许可，部分物理措施预防仍有血栓形 成风险。2.低危非瓣膜性房颤您也可选择阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林+氯吡格雷等方案，但 效果一般不如服用口服抗凝药物，使用上述抗栓药物同样也

6、有一定出血风险。3风险等级较高的非瓣膜房颤、深静脉血栓形成（尤其是中央型静脉血栓）、颅内静 脉窦血栓、肺栓塞、风湿性心脏病、髋关节或膝关节置换术后、人工瓣膜置换术后等仍建 议抗凝治疗，其它替代方案（针对不同病因选择）有左心耳封堵术、下腔静脉滤器植入等， 或者抗栓药物如阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林+氯吡格雷等一般效果不理想。4动脉夹层栓塞事件的预防也可以采取阿司匹林、氯吡格雷等。患者知情选择我的医生已经告知我的病情、将要采取的口服抗凝药措施，治疗中需要注意的事项、该 治疗及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于该治疗的相关临泉县人民医院姓名：性别： 年龄： 岁住院号：问题

7、，我理解我的治疗需要多位医生共同进行，同时医生也说明此方法也并非是百分之百的 有效治疗手段。我明白在治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其它附加操作或变更诊疗方案，我授 权医师在遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，如严重颅内出血需 要外科手段干预等。我明白在治疗开始之前，我可以随时签署拒绝医疗的意见，以取消本同意书的决定。抗凝药物选择：（请划V）选择：1.香豆素类：华法林口初始服药期间每隔3-7天监测INR，INR稳定 达标期间每月监测，注意食物及其它药物相互作用，详见说明书，本院无此药， 需要自行外购。2.新型口服抗凝药：Xa因子抑制剂：利伐沙班口剂量用法：阿哌沙班口剂量用法：依度沙班口剂量用法：Ila直接抑制剂 达比加群口新型抗凝药与食物和药物之间很少相互作用，口服使用无需监测常规凝血指标，一般需 要1-3月复查肝肾功能，但新型抗凝药临床上同样有出血风险。我已详细阅读以上内容，对医师详细告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑，我同 意进行口服抗凝药物治疗。患者签名签名日期年 月 日如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：患者授权的代理人或近亲属签名：与患者关系名日期 年 月 日如果患者及家属拒绝溶栓治疗，要求采取替代治疗方案，请患者或家属在此签名：替代方案：抗板药物：阿司匹林口 氯吡格雷口 阿司匹林