附录一、江苏省二、三级综合性医院急诊科医疗质量评估表

1、PAGE PAGE 11附件1:江苏省医院急诊科评价标准（试行）(三级综合医院院) 江苏省卫生厅二八年十月月评价标准说说明 一、评价标准共共分五个部分分：组织建制（500分）；部门门设置（420分）；医疗技术（2200分）；科室管理（2200）分；医疗服务（或或急诊服务）（130分）。二、评价标准共共1000分分：900分以上（含含900分，下下同）为优秀秀；800分分以上、9000分以下为为良好；7000分以上、8800分以下下为及格。三、被评科室年年度获得市（厅厅）级以上荣荣誉的，给予予加分。国家家级加30分分；省（部）级级加20分；市（厅）级级加10分。四、被评科室年年度较好完成成较大指

2、令性性任务获得单单项奖励的：省（部）级级加10分；市（厅）级级加5分。五、本标准考评评方法中的查阅资料以查核相关关原始文件、记记录、登记、统统计等，一般般不以复印件件为据；随访，指依据标标准基本要求随时访访问被评单位位相关科室人人员或社会相相关部门人员员以及患方人人员。六、本标准每项项扣分除注明明可超标准分继续扣分的的以外，均以以扣完本项基基本要求标准准分为止，一一律不倒扣。附件江苏省医院急诊诊科评价标准准(三级综合医院)一、组织建制 （50分）标准基本要求标准分考评方法扣分标准1. 组织建制制规范（30分）1-1 急诊科科为临床一级级科建制，职职能明确，在在院长领导下下实行科主任任负责制和综

3、综合目标管理理责任制。15查阅资料，随访访核实一项做不到扣55分1-2 有专职职科主任，科科主任具备主主任医师职称称。5查阅资料，随访访一项做不到扣33分1-3 有独立立护理单元，护护士长具有中中级以上职称称。5查阅资料，随访访一项做不到扣33分1-4 与其他他科室职责分分清，协调机机制健全落实实。5查阅资料，随访访一项做不到扣33分2. 人员资质质符合要求（20分）2-1 急诊科科病房主治及及其以上医生生基本固定，观观察室和其他他诊室临床医医生与医技科科室人员相对对稳定，到急急诊科轮转时时间不少于11年。10查阅资料，随访访一项做不到扣55分2-2 病房及及各诊室临床床医生必须完完成规范化培

4、培养（第一阶阶段）并有本本专业三年以以上临床工作作经验方能单单独值班。5查阅资料，随访访抽查3人，一人人不符合要求求扣3分2-3 危重病病人抢救主持持人资质为相相应专业高年年资主治及其其以上医师。5查阅资料，随访访发现一例不符合合要求扣3分分二、部门设置 （420分）标准基本要求标准分考评方法扣分标准1. 部门设置置与功能相适适应，布局、流流程合理（140分）1-1 部门设设置符合规范范，需设置：预检分诊；急诊挂号、收收费、药房；抢救室、洗洗胃室、清创创室；治疗室室、输液室；内科、外科科、儿科诊室室；观察室；急诊病房；ICU；急急诊检验、摄摄片、超声；警务保安室室；急诊手术术室；妇科、眼眼科、

5、耳鼻咽咽喉科、口腔腔科等诊室；急诊CT、DDSA服务；床边摄片服服务等。各部部门相应功能能到位。80查阅资料，实地地查看每少一个配置或或一个部门不不能常年发挥挥应有功能扣扣8分1-2 急诊标标识和各部门门标识醒目，有有指引。20实地查看有一处不符合要要求扣2分1-3 急诊系系统为独立区区域，急救车车道和相关病病区转送通道道通畅，布局局与流程合理。40实地查看未形成独立区域域扣3分；有有一处布局、流流程不合理或或车道、转送送道不通畅扣扣8分2. 预检分诊诊工作落实（30分）2-1 急诊病病人就诊台账账记录及时、准准确、完整。5查阅资料，随访访有一项不符合要要求扣5分2-2 能按工工作常规或流流程

6、对急诊病病人进行预检检和必要的病病情评估，切切实做好分诊诊工作。20实地查看，随机机询问预检或分诊有一一项不符合要要求扣10分分2-4 分诊应应由急诊工作作3年以上，具具有临床经验验的护士担任任。5查阅资料，随访访有一人达不到要要求扣5分标准基本要求标准分考评方法扣分标准3. 床位、人人员设置符合合规范要求（120分）3-1 抢救单单元（个）620实地查看少一个单元扣22分3-2 急诊观观察室床位2020实地查看少一张床扣2分分3-3 急诊病病房床位4030实地查看少一张床扣3分分3-4 急诊区区域每班在岗岗急诊医师（IICU除外）5名（日均急诊量每增加50人次，或急诊床位每增加10张，增加1

7、名医师）30查阅资料，随访访缺一名医师扣66分3-5 （急诊诊）ICU床床位8张（编制床位数数的1）20实地查看少一张床位扣22分4. 抢救室设设置与装备到到位（130分）4-1 抢救室室面积15/抢抢救单元。5实地查看1/抢救单单元扣1分4-2 抢救室室装备：监护护仪/床11：1；除颤颤起搏仪1台台；输液泵/床=1：11；，气管插插管盆2套。心心电图机1台台，抢救车11台，简易呼呼吸器套数（呼吸机数数量2）套套，吸引器11个抢救单单元，有吸氧氧设备。洗胃胃机（在洗胃胃室）2台。80实地查看每少一件或性能能不好扣100分4-3 其他抢抢救药品、器器械及环境（如如门的宽度、通通道、温湿度度等）装

8、备能能适应急救功功能需求。40实地查看缺少一样扣2分分4-4 呼吸机机2台，便携携式呼吸机1台10实地查看缺一台或一台性性能不好扣55分三、医疗技术 （2000分）标准基本要求标准分考评方法扣分标准1. 急诊医生生具有医技检检查结果分析析能力（40分）1-1 急诊医医生能规范、准准确分析各种医医技检查结果果：（1）血、尿、粪粪三大常规；（2）电解质、血血糖、肝肾功功能、血气分分析；（3）血、尿淀淀粉酶；（4）凝血功能能检测；（5）心肌酶谱谱、肌钙蛋白白；（6）血浆D-二聚体；（7）血乳酸；（8）胆碱脂酶酶；（9）脑脊液常常规生化测定定；（10）胸部平平片；（11）腹部平平片；（12）ECGG；

9、（13）外伤性性骨平片；（14）头颅CCT。40随机抽考医生55人进行笔试或面面试有一项分析错误误扣5分；一项分析不全扣扣2.5分2 急诊急救操操作规范、熟熟练（80分）2-1医、护人人员能规范与与熟练操作：（1）气管插管管、机械通气气；（2）体外临时时起搏；（3）深静脉置置管；（4）导尿术；60随机抽考5人（医医生2人，护护士3人）进进行模拟或实实际操作有一项不能做或或操作不规范范扣10分；一项不熟练练扣5分标准基本要求标准分考评方法扣分标准2 急诊急救操操作规范、熟熟练（80分）（5）初级和高高级生命支持持（含电复律律、除颤）；（6）胸腔穿刺刺抽气、抽液液；腹腔穿刺刺术；（7）留置胃管管、

10、胃肠减压压；洗胃术；（8）止血、包包扎、固定及及搬运技术。60随机抽考5人（医医生2人，护护士3人）进进行模拟或实实际操作有一项不能做或或操作不规范范扣10分；一项不熟练练扣5分3.具备常见急急症及危重病病的诊治能力力（80分）3-1具有下列列症征与疾病病的诊治能力力：（1）昏迷；（2）晕厥；（3）胸痛；（4）急性呼吸吸困难；（5）急性心力力衰竭；（6）休克；（7）严重心律律失常；（8）急性呼吸吸衰竭；（9）大咯血；（10）脑卒中中；（11）癫痫持持续状态；（12）急性肝肝功能衰竭；（13）上消化化道大出血；（14）急性肾肾功能衰竭；（15）急性中中毒；100随机抽查医师55人（每人抽抽查两项

11、），进进行笔试或面面试一项不具备或诊诊治有原则性性错误扣100分；一项诊诊治措施不全全或有缺陷扣扣5分标准基本要求标准分考评方法扣分标准3.具备常见急急症及危重病病的诊治能力力（80分）（16）中暑；（17）电击伤伤；（18）淹溺；（19）各类危危象；（20）内分泌泌急症；（21）急腹症症的诊治；（22）脓毒症症；（23）严重创创伤初期救治治。100随机抽查医师55人（每人抽抽查两项），进进行笔试或面面试一项不具备或诊诊治有原则性性错误扣100分；一项诊诊治措施不全全或有缺陷扣扣5分四、科室管理 （2000分）标准基本要求标准分考评方法扣分标准1. 规章制度度、岗位职责责健全规范（180分）1

12、-1 实行职职、权、利相相结合的科主主任负责制和和综合目标管管理责任制。10查阅资料，随访访，实地查看与随机抽抽问有一项未实行或或不落实扣55分1-2 分管院院长与相关职职能部门对急急诊医疗质量量进行全程监监管与考核。10做不到不得分；做不好扣88分1-3 结合本本院实际，制制定急诊各项项工作制度，并并落实到位。20缺一项制度扣55分；有一项项制度不落实实扣5分1-4有各级各各类人员岗位位职责健全落落实。10职责不全不得分分；有一人不不熟悉或未履履行扣5分标准基本要求标准分考评方法扣分标准1. 规章制度度、岗位职责责健全规范（180分）1-5制定常见见急危重症急急救常规或流流程。10查阅资料，

13、随访访，实地查看与随机抽抽问流程不全扣2分分1-6医护人员员对急诊病人人坚持床旁交交接班，并写写好规范的交交接班记录。10查阅资料，随访访一项执行不好扣扣5分1-6 病历书书写规范或管管理符合规范范要求：（1） 病区住住院病历必须须符合江苏苏省病历书写写规范要求求，甲级病历历率90%，无无丙级病历；急诊各诊室室病历书写要要简明扼要，重重点突出，及及时、准确、字字迹清楚。除除记录一般项项目外，必须须记录就诊时时间、主诉、现现病史、既往往史（过敏史史）、体检、医医技检查、诊诊断、处理，并并签署全名；（2） 体格检检查部位要全全面仔细，重重点要及时记记录阳性体征征和诊断、鉴鉴别诊断相关关的阴性体征征

14、；（3） 抢救救室病历或危危重病人抢救救记录要及时时、准确、清清楚、扼要、完完整，必须记记录患者体温温、脉搏、呼呼吸、血压、意意识状态、诊诊断和抢救措措施、病情变变化和履行告告知义务情况况等。注明各各项诊治执行行时间，记录录抢救经过、参参加抢救人员员姓名、职称称或职务及抢抢救结果并签签署全名。死死亡病例要注注明死亡日期期及时间，死死亡诊断与死死亡原因等。（4） 急诊室室死亡病历归归档病案室。80随机抽查急诊科科病房病历220份；各诊诊室病历300份；观察病病历10份；抢救室病历历或危重病人人抢救记录220份住院病历甲级率率达标，少一一份甲级扣55分；发现一一份丙级扣110分；诊室室和观察室病病

15、历一份不合合格扣2分；抢救病历或或记录有一份份不合格扣33分标准基本要求标准分考评方法扣分标准1. 规章制度度、岗位职责责健全规范（180分）（5）留观病病历记录：按按照统一规定定格式书写，每每班病程记录录至少一次，病病情变化时随随时记录。（6） 留观病病历留存。（7） 急诊留留观时间不超超过72小时时。80随机抽查急诊科科病房病历220份；各诊诊室病历300份；观察病病历10份；抢救室病历历或危重病人人抢救记录220份住院病历甲级率率达标，少一一份甲级扣55分；发现一一份丙级扣110分；诊室室和观察室病病历一份不合合格扣2分；抢救病历或或记录有一份份不合格扣33分1-7全科每月月组织各部门门

16、进行业务学学习，做到计计划、实施、考考核三落实。15查阅资料，随访访有一月未组织学学习考核扣22分1-8 急诊科科医护人员轮轮转，上岗前前必须进行急急诊医学知识识和技能的专专门培训。15查阅资料，随访访一人未培训扣22分2. 不发生医医疗事故(20分)2-1有医疗事事故防范与处处理预案，并并能实施。10查阅资料，随访访无防范与处理预预案不得分；预案不完整整扣5分2-2 两年内内未发生医疗疗事故。10查阅资料，随访访有一例三或四级级医疗事故扣扣5分；发现现一例一或二二级医疗事故故不得分五、医疗服务（急急诊服务） （1300分）标准基本要求标准分考评方法扣分标准1. 建立急诊诊绿色通道（100分）

17、1-1 对急诊诊患者提供快快速、高效、安全的的诊疗服务，有有具体措施和和制度，并落落实到位。20查阅资料，随访访及时地查看看发现一项不落实实扣5分1-2 对急需需紧急救治（含含施行紧急手手术）的急危危重患者实施施先救治，再再补办相关手手续；有专门门工作人员全全程陪同看护护；抢救主持持人立即到位位；专科会诊诊呼叫后100分钟内到位位；相关医技技等科室或部部分优先提供供便捷服务；确保流程通通畅无阻、无无救治时间延延误。50查阅资料，随访访，实地查看及随机模模拟演练有一项不落实扣扣10分；发发现有一例有有救治时间延延误扣10分分（导致不良良后果的加倍倍扣分）1-3 患者对对急诊工作综综合满意度90%。20座谈或问卷调查查每少1%扣2分分2. 具备