呼吸系统疾病-胸腔积液

1、 呼吸系统疾病胸腔积液【概述】正常人胸腔内有3-15ml 液体，在呼吸运动时起润滑作用。人体胸膜腔内液体的循环依靠毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。胸腔积液分渗出液和漏出液两种。常见的病因分别是：胸膜毛细血管内静水压增高如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻等，以及由于胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等，一般产生胸腔漏出液；如由于胸膜炎症（结核病、肺炎等）、结缔组织病（系统性

2、红斑狼疮、类风湿关节炎等）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤等）、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生的胸腔积液主要为渗出液。临床上，胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见，儿童以结核性和脓性胸腔积液多见。【临床表现】少量胸腔积液时常无明显症状，大量胸腔积液时呼吸困难是最常见的症状，患者可有气促、胸闷、心悸以及胸痛等。随着积液量的增加，体检可见患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱、语颤减弱或消失、气管向健侧移位，叩诊胸部呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。X 线检查：积液量 300ml 时可见外侧肋隔角变钝，包裹性积液可呈圆形或梭形影像，大量积液时一侧肺呈致密阴影，纵隔向健侧移位。超声波检查可见肺部积

3、液征。CT检查可帮助发现少量积液或积液所掩盖的病变。胸膜病理学检查可帮助明确诊断。大量的胸腔积液需要进行胸腔穿刺术，除了可以减轻压迫症状外，还可帮助弄清积液的性质、进行病原体检查和相应的实验室检查，以明确诊断。治疗主要针对原发病。对于顽固性胸腔积液、慢性脓胸者可行胸腔闭式引流术。【辅助检查】常规检查应包括：结核菌素试验，胸腔积液常规、生化，胸腔积液找抗酸杆菌，胸腔积液细菌培养及药敏，胸腔积液狼疮细胞，类风湿因子，心电图等。【诊断及鉴别诊断】胸腔积液是胸膜疾病最常见的一种临床表现。引起小儿胸腔积液的原因很多，其中最常见的原因是感染。在临床的诊断思考方面，除了要注意不同原因导致的胸腔积液有各自的临

4、床特征外，还要注意小儿感染的病原体有明显的年龄特点，婴幼儿时期常见化脓性细菌性感染；支原体感染多见于学龄前期和学龄期儿童；而对于年长的儿童而言，结核感染是最常见的病因。 胸腔积液的诊断和鉴别诊断分三个步骤：首先确定有无胸腔积液，区别漏出液还是渗出液，然后寻找胸腔积液的病因。中等量以上的胸腔积液诊断不难，其症状和体征均较明显。少量胸腔积液有时需要与胸膜粘连和胸膜增厚相鉴别。诊断性胸腔穿刺可区别积液的性质。判断积液为渗出液还是漏出液，除了液体的外观、颜色、清亮程度外，以往多根据其比重、蛋白质含量和细胞数鉴别，但其诊断的敏感性较差。目前判断渗出液主要依据以下指标： （1） 胸腔积液血清蛋白比例0.5

5、；（2）胸腔积液血清LDH比例0.6；（3）胸腔积液LDH水平血清正常值高限2/3，符合以上任何一项均可诊断为渗出液。小儿胸腔漏出液的常见病因有心力衰竭、上腔静脉综合征、心包炎以及肾病综合征和营养不良等造成的低蛋白血症。其积液大多为双侧性，且伴有全身性水肿或腹水。在我国，胸腔渗出液最常见的病因为感染，小儿多见化脓性感染、结核感染和支原体感染。结核性胸膜炎近年来有上升的趋势。结核感染多见于年长儿，临床表现可有胸痛，并常伴有低热、乏力、胸痛、盗汗、体重减轻、消瘦等慢性结核中毒症状。 PPD 试验多呈阳性。仔细询问其阳性家族史、结核病的接触史以及预防接种史是很重要的诊断依据。胸腔积液检测以淋巴细胞为

6、主，其沉渣查找结核分枝杆菌的阳性率仅 20左右。胸膜活检的阳性率可达 60-80 。 2、由于结核性胸膜炎的胸腔积液蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔内积液。此外，抽液还可解除肺及心脏的受压症状，改善呼吸，有助于使被压迫的肺脏迅速复张，使肺功能免受损害。抽液后还有助于减轻中毒症状，体温下降。大量胸腔积液者可每周抽液 2 次，直至胸腔积液完全消失。并可结合患者情况进行胸腔内用药：但也要注意，儿童首次抽液一般不要超过 500ml ，过快、过多抽液可使胸腔内压力骤然下降，发生复张后肺水肿或循环衰竭。对于结核性胸膜炎患者，在抗结核治疗的同时，可加用糖皮质激素，以减轻中毒症状，促进胸腔积

7、液吸收，减少胸膜增厚和粘连的发生。【治疗原则】（一）治疗原发病1. 化脓性胸膜炎以抗感染为主，针对脓胸的病原菌尽早应用有效抗菌药物，可全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法，反复抽脓或闭式引流。可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及链激酶，使脓液变稀便于引流。少数脓胸可采用肋间开水封瓶闭式引流。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散。慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指（趾）等，应考虑外科胸膜剥脱术等治疗。2. 结核性胸膜炎应用抗结核药，如：异烟肼、利福平、乙胺丁醇等。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激素， 通常用泼尼松或泼尼松XX服。待体温正常、全身毒性症状减轻消退、胸液明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，一般疗程约 4-6 周。3. 癌性胸腔积液则抗癌药治疗及胸腔