控制医疗费用不合理增长的实施方案

1、 XX省控制医疗费用不合理增长的实施方案 为进一步深化公立医院综合改革，有效控制公立医院医疗费用不合理增长，切实减轻群众医药费用负担，根据国家卫生健康委、发展改革委、财政部、人力XX社会保障部和中医药管理局关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见（国卫体改发201589号）要求，制定本实施方案。 一、总体要求 将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务，统筹谋划，综合施策，强化规范医疗、完善医保、改革医药等政策联动，推动实现医疗费用增长与经济社会发展、医保基金运行和群众承受能力相协调，切实维护人民群众健康权益，促进医药卫生事业健康发展。到2017底，全省医疗费用增长幅度控

2、制在10%以内，初步建立公立医院医疗费用监测体系，定期公示主要监测指标，基本达到20项主要监测指标的目标要求（见附件1），公立医院医疗费用门诊病人次均医药费用、住院病人人均医药费用增幅有所下降，初步遏制医疗费用不合理增长势头。建立健全公立医院医疗费用控制监测和考核机制，参保患者医疗费用中个人支出占比逐步降低，居民看病就医负担进一步减轻。 二、主要措施 （一）规范医务人员诊疗行为。采取处方负面清单管理，落实处方点评、抗生素使用、辅助用药、耗材使用管理等制度。加强中药饮片合理应用监管，建立中药饮片处方专项点评制度，促进合理用药。建立医院超常使用的药品和高值医用耗材动态监控制度和目录，辅助用药实行备

3、案使用，建立健全以基本药物为重点的临床用药综合评估体系，定期进行评估、排序、公示。严格执行医疗机构明码标价和医药费用明晰清单制度。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医用设备检查治疗和检验等业务收入挂钩。建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度。 （二）强化医疗机构内控制度。加强公立医院预算审核和约束机制，卫生健康行政部门或政府办医机构要根据行业发展规划和医疗费用控制目标，对医院预算进行审核，重点审核医院收支总量和结构，以及基本建设、大型设备购置、重点项目、人员经费等支出情况。公立医院实行全成本核算和成本控制。加强信息技术手段的运用，提高公立医院病案、临床路径

4、、药品、耗材、费用审核、财务和预算等方面的精细化管理水平，控制不必要的费用支出。要把医疗费用控制指标纳入内部绩效考核方案，与医务人员评先、评优、晋升、聘用和绩效工资分配挂钩。 （三）严格控制公立医院规模。按照XX省人民政府办公厅关于印发XX省医疗卫生服务体系规划（20162020年）的通知（X政办2016114号）和医疗机构设置规划，合理把控公立医院数量、规模、床位等，严禁公立医院举债建设，严禁擅自增设床位，严格控制建设标准。严格实施大型医用设备配置规划，加强使用评价和监督管理。加强县级公立医院和基层医疗卫生机构标准化建设，提XX域医疗卫生服务能力。强化医疗技术临床应用备案管理和医疗机构执业主

5、体责任，积极推广适宜技术，合理引进和开展新技术、X项目。 （四）降低药品耗材虚高价格。坚持以省为单位，实行一个平台、上下联动、公开透明、分类采购，对临床用量大，采购金额高，多家生产的药品，采用双信封公开招标采购；对部分专利药品、独家生产药品，建立公开透明，多方参与的价格谈判机制；探索医联体或医疗集团在省级药品采购入围价的基础上开展联合带量采购。积极探索开展跨省联合采购工作。实施高值医用耗材阳光采购，在保证质量的前提下鼓励采购使用国产高值医用耗材。按照XX省公立医疗机构药品采购实行“两票制”的实施意见（试行），在全省公立医疗机构药品采购中全面推行“两票制”，严厉查处药品耗材购销领域商业贿赂行为，

6、加强对不良记录相关规定的执行。强化基本药物配备使用，县级公立医院基本药物年度使用金额（不含中药饮片，下同）占比达到50%以上；三级综合医院基本药物年度使用金额占比达到30%以上；同级别中X医医院、专科医院基本药物年度使用金额占比可相应下调5个百分点。公立医院药品收入占医疗收入比重逐年下降，力争到2017年城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右。 （五）推进医保支付方式改革。逐步对全省医XX点医疗机构及其所有病种全面实行支付方式改革。强化医保基金收支预算，建立以按病种付费为主，按人头、按床日等多种付费方式相结合的复合型付费方式，减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGs）

7、付费方式。完善并落实医保经办机构与医疗机构的谈判机制，动态调整支付标准，强化质量监管。充分发挥医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用。2017年年底前各市州按病种付费病种数不少于100个（XX州、果洛州不少于50个）。积极开展三级医疗机构日间手术试点工作，建立卫生健康和人社部门协调推进机制，探索将日间手术纳入按病种付费范围，通过谈判协商等方式，合理确定病种支付标准。对高额药品和耗材进入医保目录库进行严格的经济学评价及审查。 （六）加强临床路径管理。建立规范科学的临床路径管理，加大临床路径信息化管理和推行力度，规范临床诊疗行为，控制不合理医疗费用。公立医院根据功能定位，结合自身实际

8、能力等，综合考虑医疗服务质量安全、基本医疗需求等因素，建立适宜的临床路径、处方集和诊疗规范。2017年县级公立医院实施临床路径管理覆盖70%以上的出院病例数，城市公立医院覆盖50%以上的出院病例数。 （七）完善公立医院补偿机制。破除以药补医机制，理顺医疗服务价格，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，降低大型医用设备检查治疗和检验价格，提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格，特别是诊疗、手术、护理、中X医等服务项目价格，理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目比价关系，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，同步强化与医保等相关政策联动衔接。切实落实政府对公立

9、医院的各项投入政策。逐步优化医疗费用结构，公立医院药品、耗材收入占医疗收入比重逐年下降。到2017年底，力争公立医院百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料下降到20元以下。 （八）构建分级诊疗体系。明确各级各类医疗卫生机构的功能定位，建立多种形式医疗联合体，促进优质XX下沉，提升县域医疗卫生服务水平。加强二级以上医院与基层医疗卫生机构的用药衔接。完善各级医疗机构分工协作机制。以患者为中心制定分级诊疗规范，综合运用行政、医保、价格等多种措施，进一步完善基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，引导患者合理就医，提高医疗XX利用效率和整体效益。在统一质量标准前提下，全省范围内实行

10、同级医疗机构医学检查检验结果互认。三级公立医院要逐步减少和下沉普通门诊服务，实现普通门诊占比逐年降低。 （九）实施全民健康促进和健康管理。加强慢性疾病的预防控制工作，提高基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目绩效。全面推开家庭医生签约服务，到2017年底，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，力争在2020年将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖。实施全民健康促进战略，从源头上控制患病率和医疗费用增长。 三、建立医疗费用控制考核问责机制 （一）加强医疗费用监测。省卫生健康委要加强卫生信息化平台建设。各级卫生健

11、康行政部门要充分利用信息化手段，重点监测区域和机构医疗费用以及增长情况、医疗XX利用效率、医疗收入结构、医疗服务质量、医疗服务效率及10种典型单病种例均费用等。各地医疗费用监测体系要以信息化为基础，建立本地区信息化监管平台，确保信息真实、准确、全面。 （二）加强医疗费用排序和公开。各级卫生健康行政部门根据费用指标监测情况，按地区、按医疗机构进行排序，每年定期按规定公示排序结果，加强信息公开和社会监督。各级公立医院要建立医务人员用药量、药品总金额、基本药物使用量、抗生素使用量、患者自费药使用量排序制度，建立排序结果分析评估制度，每季度把排序结果上网（或上墙）公示。省卫生健康委每半年公布各地及省级

12、医疗机构主要监测指标排序情况，并将排序情况抄送各级政府，公立医疗机构要落实医疗服务价格、药品价格和费用公示制度。 （三）严格实施考核。 1.各市州卫生健康行政部门和省级医疗机构要将医疗费用控制在目标（见附件2）以内。各市州卫生健康行政部门要根据本方案确定的医疗费用控制目标要求，结合本地实际，明确各级各类公立医院医疗费用控制目标和考核办法，纳入对所属公立医院目标责任管理和院长年度（任期）绩效考核范围。考核结果于次年2月底前逐级上报至省卫生健康委、省医改办。 2.各地要将控费目标实现情况与公立医院基建投入、设备购置投入、重点学（专）科建设投入、财政拨款预算安排等挂钩，并作为公立医院等级评审准入、新

13、增床位审批、大型医用设备配置和核定院长薪酬、医院工资总额的重要依据。对于控费目标排名靠前的医院予以优先考虑；对于达不到控费目标的医院，各级卫生健康行政部门XX发展改革、财政等部门根据情况核减或取消资金补助，暂停医院等级评审评价、新增床位和新增大型医用设备审批、重点学科和临床重点专科建设申报，取消医院和主要领导年终评优、评先资格，并由政府负责人对院长进行诫勉谈话。 3.公立医疗机构要将合理诊疗行为作为对医务人员绩效考核评价的重要内容。探索建立医疗服务信息化监管体系，把合理检查、合理用药的执行情况与医务人员的评优、评先、晋升、聘用、绩效工资分配等挂钩，并纳入医疗服务信息化监管体系统一监管。 四、强

14、化组织实施 （一）加强统筹协调。各级政府相关部门要进一步提高对控制医疗费用不合理增长重要性的认识，落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，明确工作部署，精心组织实施。各级卫生健康行政部门XX发展改革、财政、人力XX社会保障等部门根据本方案，制订本地区的具体实施方案及监督考核办法，细化分解控费目标及控费工作任务，明确时间表、路线图。 （二）强化部门协作。各级政府相关部门要加强协同配合，按照职责分工，统筹推进医疗保障、医疗服务、药品供应、公共卫生、监管体制等综合改革，形成控制医疗费用不合理增长的长效机制。加大公立医院综合改革力度，敢于突破原有体制机制，建立起维护公益性、调动积极性、保障可

15、持续的运行X机制，规范医疗行为，实现合理控费目标。各级公立医院主要负责人要强化责任担当，落实控制医疗费用不合理增长的主体责任。 （三）加强督导检查。各级政府有关部门尤其是卫生健康行政部门，要加强对医疗费用控制工作的监督检查和指导，及时协调解决实施过程中出现的有关问题，加强信息交流，总结推广典型经验。对工作措施不力、不能完成医疗费用控制目标的，要追究相应的管理责任，并通报批评。 附件：公立医院医疗费用控制主要监测指标及说明附件公立医院医疗费用控制主要监测指标及说明 一、主要监测指标 序号医疗费用相关指标指标要求1门诊病人次均医药费用监测比较2住院病人人均医药费用监测比较3门诊病人次均医药费用增幅

16、逐步降低4住院病人人均医药费用增幅逐步降低510种典型单病种例均费用监测比较6参保患者个人支出比例逐步降低7医保目录外费用比例监测比较8城市三级综合医院普通门诊就诊人次占比逐步降低9住院的人次人头比监测比较10手术类型构成比监测比较11门诊收入占医疗收入的比重监测比较12住院收入占医疗收入的比重监测比较13药占比（不含中药饮片）逐步降低14检查和化验收入占医疗收入比重逐步降低15卫生材料收入占医疗收入比重逐步降低16挂号、诊察、床位、治疗、手术和护理收入总和占医疗收入比重逐步提高17百元医疗收入消耗的卫生材料费用逐步降低18平均住院日逐步降低19管理费用率逐步降低20资产负债率逐步降低 二、指

17、标说明 （一）门诊病人次均医药费用=门诊收入/总诊疗人次数，用于反映医院门诊病人费用负担水平。 （二）住院病人人均医药费用=住院收入/出院人数，用于反映医院住院病人费用负担水平。 （三）门诊病人次均医药费用增幅=（本年度门诊病人次均医药费用-上年度门诊病人次均医药费用）/上年度门诊病人次均医药费用100%，用于反映医院门诊病人费用负担增长水平。 （四）住院病人人均医药费用增幅=（本年度住院病人人均医药费用-上年度住院病人人均医药费用）/上年度住院病人人均医药费用100%，用于反映医院住院病人费用负担增长水平。 （五）10种典型单病种例均费用，各省（区、市）选择10种常见多发疾病，并对各医院各病

18、种收治病例的平均医药费用进行统计，用于反映各医院相同或类似病种平均诊治费用的差异。 （六）参保患者个人支出比例=参保患者个人支付医疗费用/参保患者就医医疗费用100%，用于反映患者看病就医负担水平。 （七）医保目录外费用比例参保患者就医医保报销目录外医疗费用参保患者就医医疗费用100%，用于反映患者看病就医负担及医院诊疗和用药合理性。 （八）城市三级综合医院普通门诊就诊人次占比=城市三级综合医院普通门诊就诊人次/本医院诊疗人次，普通门诊是指副高职称以下医师提供的门诊服务，反映病人就医流向。 （九）住院的人次人头比=期内住院人次/期内住院人头数，用于反映在使用均次指标评价情况下，医院分解住院情况。 （十）手术类型