中国糖尿病医学营养治疗指南课件

1、中国糖尿病医学营养治疗指南1中国糖尿病医学营养治疗指南1血糖波动 与药物及饮食不匹配相关缺乏运动：能动不愿动，想动动不了，运动损伤糖尿病营养康复面临诸多挑战医务人员的认知：药疗至上饮食结构：饱和脂肪酸的摄入量较高，高GI碳水化合物较高饮食安全与宣传误区 养生还是调理2血糖波动 缺乏运动：能动不愿动，想动动不了，运动损伤糖尿病营饥饿疗法阿特金斯饮食法高碳水化合物疗法 (30% 脂肪, 50-55% 碳水化合物,15-20% 蛋白质)减肥汤（The Soup Diet）糖尿病饮食（40% 脂肪, 40%碳水化合物, 20%蛋白质)单一的饮食摄入燕麦柚子牛奶马铃薯治疗历史上的糖尿病营养康复方法190

2、0191519221910197019703饥饿疗法阿特金斯饮食法减肥汤（The Soup Diet）单糖尿病医学营养治疗的历史4中国糖尿病医学营养治疗指南4糖尿病医学营养治疗的历史4中国糖尿病医学营养治疗指南4中国糖尿病医学营养治疗指南5中国糖尿病医学营养治疗指南5NO！？代谢调整营养康复中国糖尿病医学营养治疗指南6NO！？中国糖尿病医学营养治疗指南6帮助糖尿病患者预防及延缓并发症的产生医疗营养治疗：全程管理糖尿病American Association of Clinical Endocrinologists. American Diabetes Association Guideline

3、s, 2013.第二阶段第三阶段帮助糖尿病早期患者预防合并症的发生第一阶段帮助糖尿病易患人群防止疾病的产生使用医学营养治疗77帮助糖尿病患者预防及延缓并发症的产生医疗营养治疗：全程管理糖2010年7月2日，糖尿病医学营养治疗指南新闻发布会在北京隆重举行中国糖尿病医学营养治疗指南82010年7月2日，糖尿病医学营养治疗指南新闻发布会在北2013中国糖尿病MNT指南更新中国糖尿病医学营养治疗指南92013中国糖尿病MNT指南更新中国糖尿病医学营养治疗指南9循证共识指南的框架与体例中国糖尿病医学营养治疗指南10循证共识指南的框架与体例中国糖尿病医学营养治疗指南10指南推荐意见级别需要可靠、简明、易用

4、的指南可分为A，B，C，D四级推荐意见证据级别描述A1a基于RCTs的SR (有同质性)1b单个多中心RCT研究1c“全或无”证据（“全或无”证据（有治疗以前所有患者全都死亡，有治疗之后有患者能存活。或者在有治疗以前一些患者死亡，有治疗以后无患者死亡）B2a基于队列研究的SR (有同质性)2b单个队列研究 (包括低质量 RCT; 如., 20%总能量的饮食可降低食欲，增加饱腹感尚无充分研究高蛋白饮食对能量摄入、饱腹感、体重的长期调节的影响，以及个体长期遵循此类饮食的能力根据DRIs的推荐，可接受的蛋白质摄入量为能量摄入的10%-35%，而美国和加拿大的成人平均蛋白质摄入量占能量摄入的10%-1

5、5%推荐级别推荐意见对于患有糖尿病且肾功能正常的个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比的15%-20%目前不建议采用高蛋白饮食作为减肥方法。蛋白质摄入20%能量对糖尿病管理及其并发症的长期影响目前尚不清楚DB19蛋白质的考虑及推荐19占供能比的15%-20%1234糖尿病蛋白质摄入对血糖及胰岛素反应的影响20J Clin Endocrinol Metab. 2001 ; 86(3): 1040-7. 基线 基线 蛋白质 水10名男性未经治疗的2型糖尿病患者，分别食用含50g蛋白质的牛肉和等量的水，结果显示，摄入蛋白质未能引起血糖升高，但可增加胰岛素的分泌水平推荐级别推荐意见2型糖尿病患者中，摄入蛋白

6、质不易引起血糖升高但可增加胰岛素反应。纯蛋白质食品不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖20蛋白质摄入对血糖及胰岛素反应的影响20J Clin Endo脂肪量与质综合考虑与推荐21推荐级别推荐量推荐意见应限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量，占每日总能量比不超过10% (反式脂肪酸最好为0) 占能比10%进一步降低饱和脂肪酸（7%）及反式脂肪酸，更有利于控制血胆固醇及LDL-C水平占能比7%限制胆固醇摄入，每天不超过300mg300mg/天可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但占比不宜超过总能量摄入的10%占能比10%每周可吃2-3次鱼（最好有1次是-3脂肪酸含量丰富的海鱼）或富含-3的植物油类（如

7、葡萄籽油、坚果及某些绿叶蔬菜） 单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到10%-20%占总脂比10%-20%*AACDBC*根据欧洲EASD 2004糖尿病营养管理指南21脂肪量与质综合考虑与推荐21推荐级别推荐量推荐意见应限制饱和碳水化合物的考虑&血糖指数22GI =食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积1001981年，Jenkins等提出血糖指数（glycemic index, GI）表示进食碳水化合物后对血糖的影响，以区分不同碳水化合物引起的不同血糖应答。GI值：指含50g碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖在一定时间（一般为

8、2个小时）体内血糖反应水平的百分比值，反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖指数定为100。1.2007年中国居民膳食指南；2.吴坤. 营养与食品卫生学. 人民卫生出版社: 155.血糖指数质食物种类质淀粉类型（直链淀粉和支链淀粉）质烹调方式和时间质加工程度质碳水化合物的摄入量量22碳水化合物的考虑&血糖指数22GI =食物餐后2小时血浆葡萄2001-2003年中西方饮食结构差异：中国人仍以碳水化合物摄入为主Takeuchi M, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2008 Sep;81(3):370-6.中国糖尿病医学营养治疗指南23200

9、1-2003年中西方饮食结构差异：中国人仍以碳水化合ITT 人群；两组间比较没有差异 Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55.为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗中国糖尿病医学营养治疗指南24ITT 人群；两组间比较没有差异 Yang WY,et al碳水化合物的质和量控制碳水化合物的摄入量是实现血糖控制的关键，可以通过计算确定或根据经验估计碳水化合物摄入量。（

10、B）对健康人群，推荐优先选择蔬菜、水果、全谷类、豆类、乳制品中作为碳水化合物主要来源，避免摄入添加了脂肪、糖或钠盐食品。（B）用低GI食物来代替高GI食物，可轻度改善血糖控制（C）糖尿病患者应该摄入至少和一般人群推荐值等量的纤维素和全谷物。（C）尽管含蔗糖食物对血糖的影响类似于等热量的其他碳水化合物，但以蔗糖替代其他碳水化合物可能导致其他营养素摄入不足，因此不推荐这样做。（A）糖尿病患者和糖尿病高危人群应限制或避免摄入含糖饮料，避免体重增加及增加心血管疾病风险。（B）25中国糖尿病医学营养治疗指南25碳水化合物的质和量控制碳水化合物的摄入量是实现血糖控制的关键与早年相比，中国人群高GI食物摄入

11、量逐年升高中国居民营养与健康现状.GI：血糖指数2002年中国居民营养与健康状况调查报告显示，中国人群高GI食物摄入量升高，低GI食物摄入量降低中国糖尿病医学营养治疗指南26与早年相比，中国人群高GI食物摄入量逐年升高中国居民营养与健健康生活方式预防糖尿病的效应尤为明显德国前瞻性研究，n=23153, 平均随访7.8年Arch Intern Med., 2009; 169 (15): 1355-1362 *注：该研究中健康生活方式的4个因素（图表中数字代表健康生活方式因素的个数）：1、不吸烟2、BMI30kg/m23、运动超过3.5h/w4、遵循“谨慎的饮食结构”中国糖尿病医学营养治疗指南27

12、健康生活方式预防糖尿病的效应尤为明显德国前瞻性研究，n=23亚洲人群进餐后的血糖升高幅度高于西方人群共纳入100例受试者，亚洲受试者27例(女性23例，男性4例)和欧洲受试者73例(女性70例，男性3例)，平均年龄22岁。分别给与葡萄糖饮料和谷类早餐，根据餐后血糖曲线下面积比较亚洲受试者和欧洲受试者的餐后血糖应答葡萄糖饮料谷类时间(min)时间(min)Venn BS, et al. Diabet Med. 2010 Oct;27(10):1205-8.两组血糖增量曲线下面积相比，P0.01两组血糖增量曲线下面积相比，P0.01中国糖尿病医学营养治疗指南28亚洲人群进餐后的血糖升高幅度高于西方

13、人群共纳入100例受试者分别纳入11项以人群为基础的研究(n=17666)、6组预选高血糖患者(n=12221)和1组疑似糖尿病的患者(n=8382)进行再分析，旨在评估诊断性变化对糖尿病患病率和确诊为糖尿病的选择的影响2DECODE研究DECODA研究西方人群东西方糖尿病患者餐后高血糖比例存在差异1.The DECODE study group. Lancet. 1999;354:617-21.2.DECODA Study Group. Diabetologia 2000;43(12):1470-1475东方人群单纯空腹血糖升高：FPG 7.0 & 2h-PPG11.1单纯餐后血糖升高：FP

14、G 7.0 & 2h-PPG 11.1空腹及餐后血糖同时升高：FPG 7.0 & 2h-PPG11.1纳入13项欧洲前瞻性队列研究，男性18048例，女性7316例，年龄30岁，平均随访时间7.3年。旨在评估比较ADA空腹血糖标准和WHO2h餐后血糖标准与死亡率的相关性1中国糖尿病医学营养治疗指南分别纳入11项以人群为基础的研究(n=17666)、6组预选从饮食着手，管理餐后血糖改变饮食结构减少碳水化合物，尤其是高GI食物的摄入改变进餐方式通过改变进餐方式，减少饮食对餐后血糖的影响中国糖尿病医学营养治疗指南30从饮食着手，管理餐后血糖改变饮食结构减少碳水化合物，尤其是高2013年中国指南建议：

15、低GI食物有利于血糖控制中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014,7;6(7):447-498.低血糖指数食物有利于血糖控制中国糖尿病医学营养治疗指南312013年中国指南建议：低GI食物有利于血糖控制中华医学会糖制定个体化饮食方案可有效降低T2DM患者的餐后血糖蔡永兰等.中国医药指南.2012,9;10(26):478-479.治疗后餐后血糖值(mmol/L)纳入住院2型糖尿病患者60例，入院时血糖均在10-24.6mmol/L，随机分为观察组和对照组，各组30例，两组的性别、血糖、糖尿病史无差异。除降糖药物治疗外，观察组饮食计划指导由专业护士负责，针对个人做出详细食谱，并请临床营养

16、师指导协作；对照组不做饮食计划指导，随访1个月两组相比，P0.05个体化饮食方案：根据患者身高计算标准体质量，标准体质量(Kg)=身高(cm)-105。以患者168cm为例，休息时的热卡为25-30千卡/每天为例计算，每日总热量是(168-104)25=1700千卡/每天，碳水化合物占60%。则每天主食包括1-2个鸡蛋，馒头250g，牛奶500g，瘦肉50g，蔬菜500g。三餐根据1/5、2/5、2/5分配，同类食品可根据食品交换法互换。 中国糖尿病医学营养治疗指南32制定个体化饮食方案可有效降低T2DM患者的餐后血糖蔡永兰等低碳水化合物膳食限制能量低脂肪膳食地中海膳食糖尿病最佳的膳食结构（集

17、中体现在宏量营养素的最佳比例）现实中不太可能存在多用于设定个体化营养治疗方案及控制体重中国糖尿病医学营养治疗指南33低碳水化合物限制能量地中海膳食糖尿病最佳的膳食结构（集中体现新增内容： 糖尿病营养康复新方法碳水化合物计数法34餐前负荷(Pre-load)推荐意见推荐证据1.餐前负荷法有助于短期控制2型糖尿病患者血糖B交叉对照研究2.以蛋白质为基础的餐前负荷法有助于胰岛素作用，并增加肠道多肽，包括GLP-1、GIP的释放，延缓胃排空，增加饱腹感，降低食欲，控制体重C对照研究中国糖尿病医学营养治疗指南34新增内容： 糖尿病营养康复新方法碳水化合物计数法34餐前负荷为什么要预进餐?预进餐经科学验证

18、可以： 减少不健康的简单碳水化合物的摄入加速胰岛素和 GLP-1使血糖稳定在较低水平 增加满足感和饱腹感减小食量预进餐的主要功效主要与低GI特性和来自理想蛋白源的高蛋白含量有关。其在预防和控制糖尿病、肥胖和代谢综合症等方面的功效已被临床证明。 与在正餐中食用乳清和不食用乳清相比较，用乳清作为饭前30分钟的预进餐，延缓了胃排空(A), 降低了餐后血糖水平(B) 并加速了胰岛素和GLP-1的释放(C, D) (p0,05 A-D)Diabetes Care 32:16001602, 2009餐前负荷理论的临床支持中国糖尿病医学营养治疗指南35为什么要预进餐?与在正餐中食用乳清和不食用乳清相比较，用

19、乳清不同药物治疗方式对于营养康复的影响注射胰岛素按餐次及数量调整胰岛素二甲双胍的影响：维生素B12缺乏阿卡波糖的影响：碳水化合物的数与质GLP-1及类似物的影响：控制食欲调节结构中国糖尿病医学营养治疗指南36不同药物治疗方式对于营养康复的影响中国糖尿病医学营养治疗指南新增内容：临床治疗与营养二甲双胍37推荐意见推荐级别证据1.长期应用二甲双胍增加维生素B12缺乏患病风险，推荐长期应用二甲双胍患者常规补充维生素B12ARCT研究队列研究2. 长期使用二甲双胍的患者应定期监测维生素B12浓度，以预防和治疗维生素B12不足和缺乏CRCT研究3. 维生素B12(IOM)的推荐量(2.4mg/d)和一般

20、的维生素用量(6mg)可能不足以纠正二甲双胍相关维生素B12缺乏，建议增加维生素B12摄入BRCT研究中国糖尿病医学营养治疗指南37新增内容：临床治疗与营养二甲双胍37推荐意见推荐级别证据1.新增内容：糖尿病手术推荐意见推荐级别证据建议实施胃转流手术的2型糖尿病患者术前做营养评估B指南推荐2.胃转流手术后，推荐每日口服补充钙1200-1500mgB单项RCT3.胃转流手术后，每日口服维生素D的剂量为3000IUARCT研究4.实施胃转流手术后，营养风险评分(NRS2002)3 的患者，建议营养治疗ARCT的Meta分析5胃转流手术病人应常规检查是否存在维生素B12缺乏，术前和术后随访期(每年一次)B非随机对照研究6.胃转流手术病人，如存在维生素B12缺乏，维生素B12的口服剂量为每天1000 g(原文是crystallinevitamin B12，翻译为结晶维生素B12？)ARCT研究7.胃转流手术病人，术后如出现不明原因的贫血时，需