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1、附件1 延续医疗机构执业许可证有效期申请 卫生和计划生育（委员会）局：你（委员会）局于 年 月 日发给的医疗机构执业许可证有效期至 年 月 日，现申请有效期延续。 申请人（单位）：年 月 日附件2医疗机构执业许可证有效期延续申请书申 请 单 位： （盖章）申 请 时 间： 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制 申请有效期延续的内容医疗机构名称：地 址：所有制形式：医疗机构类别：床位（牙椅）：诊 疗 科 目：经 营 性 质：服 务 对 象：投 资 总 额：有效期延续至： 年 月 日上一年度业务工作概况服务量门诊治疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人次平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院

2、者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其他支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资奖金补贴离退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用门诊病人管理病房医嘱管理后勤管理住院病人管理药品管理财务管理病案首页管理营养膳食管理人事管理医疗统计科研项目管理其他审查、主管领导意见、局长核批 审 查 人 员意 见签字： 年 月 日 主管领 导意见签字： 年 月 日 局 长 审 批签字： 年 月 日核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年

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