DKD的营养管理及网络平台在营养诊疗中的作用

1、DKD的营养管理及网络平台在营养诊疗中的作用目 录录1. 糖尿病肾病（DKD）现状2. DKD的营养管理及治疗3. 互联网+ 营养1糖尿病肾病（DKD）现状我国糖尿病患者数量高居世界第一，全球每3个糖尿病就有1个在中国 IDF发布第8版全球糖尿病概览我国糖尿病患者人数1.144亿，居全球第一我国糖尿病患病率逐年增高，对我国居民生命健康已造成严重威胁中国2型糖尿病防治指南（2017年版）N Engl J Med. 2010 ;362（12）:1090-101 JAMA. 2017 Jun 27;317（24）:2515-2523.中国成人糖尿病患病率注图1：2010年糖尿病诊断标准为； FPG7

2、.0mmol/L，2hPG11.1mmol/L ，HbA1c 6.5%；2007-2008糖尿病诊断标准为：FPG7.0mmol/L，2hPG11.1mmol/L，超半数中国T2DM患者合并CKD 数据来自2004年XX市区T2DM人口的调查研究对象: 年龄30岁的T2DM患者，n=1009Lu B， et al. J Diabetes Complications. 2008;22（2）:96-103. CKD64%T2DM 2型糖尿病 CKD 慢性肾脏病 CKD给T2DM患者带来沉重经济负担陈兴宝，等.中国糖尿病杂志.2003;11（4）:238-41. 年人均直接医疗费用(元) 较无并发症

3、者增幅1310%651%533%339%149%293%T2DM合并CKD的首位病因是糖尿病肾病（DKD）陈家伦主编.临床内分泌学.XX科学技术出版社出版.60%糖尿病肾病13%缺血性肾病27%其他肾脏病*其他肾脏病：包括膜性肾病、IgA肾病等T2DM合并CKD的病因T2DM合并CKD的首位病因是糖尿病肾病（DKD）陈家伦主编.临床内分泌学.XX科学技术出版社出版.60%糖尿病肾病13%缺血性肾病27%其他肾脏病*其他肾脏病：包括膜性肾病、IgA肾病等T2DM合并CKD的病因住院T2DM患者中DKD患病率高住院T2DM患者的DKD患病率高达39.7%患病率（%）中国2型糖尿病防治指南（2013

4、年版）.中华糖尿病杂志.2014;6（7）:447-98.糖尿病肾病（DKD）是糖尿病最严重的微血管并发症之一微血管并发症大血管并发症视网膜病变糖尿病肾病糖尿病神经病变（阳痿和糖尿病足）心、脑血管、下肢血管病变中国2型糖尿病防治指南（2017年版）我国自2011年起，糖尿病相关的慢性肾脏病比例逐年上升中国2型糖尿病防治指南（2017年版）Zhang L， et al. Trends in Chronic Kidney Disease in China. N Engl J Med. 2016 Sep 1;375（9）:905-6. 我国糖尿病相关的CKD患者数约为2430万，其中60.5%的患者

5、存在肾功能不全，伴有轻度蛋白尿升高22017年版“我国约20%40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，现已成为CKD和终末期肾病的主要原因”1，2糖尿病肾病（DKD）的规范化定义肾脏病理活检是诊断的金标准； 在大部分DM患者中，出现以下任意一条，考虑其肾脏损伤由糖尿病引起： 大量蛋白尿； 糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病； 在10年以上糖尿病病程的l型糖尿病中出现微量白蛋白尿 既往采用Diabetic nephropathy （DN）描述2007年NKF/KDOQI建议用Diabetic kidney disease（DKD）取代DN2014年ADA与NKF达成共识，认为DKD是指糖尿病引起的慢

6、性肾病Hasslacher C et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2014; 122: 391394； P. McFarlane S130 et al. Can J Diabetes 37 （2013） S129eS136. 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 中华糖尿病杂志，2014，6（11）;792NKF/KDOQI：美国肾脏病基金会（NKF）制定的肾脏病生存质量指导指南 2 DKD的营养 管理及治疗慢性肾脏病患者膳食指导标准主要起草单位：XXXX医院、XX大学第一医院、中国人民解放军总医院、XX华山医院、XX第一人民医院、XX第六人民医院、中

7、国疾病预防控制中心营养与健康所、XX大学华西医院、XX军区总医院、XX大学附属第一医院、XX市红十字会医院、XX大学齐X医院。主要起草人：陈伟、李雪梅、刘燕萍、李海龙、董捷、薛长勇、刘景芳、陈靖、袁伟杰、葛声、张坚、杨晓光、付平、胡雯、郑锦峰、施万英、谭荣韶、胡昭。慢性肾脏病患者膳食指导内容慢性肾脏病（CKD）的诊断和分期慢性肾脏病患者膳食指导原则能量和营养素推荐摄入量膳食处方的制定营养评估与摄入监测慢性肾脏病（CKD）的诊断和分期CKD诊断：肾脏损伤（血、尿成分异常、或影像学检查异常、或病理学检查异常）3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）异常GFR60ml/min1.73m2 3个月，有或无

8、肾脏损伤证据 NKF AJKD 2002: 39;supp 1: S1-S266分期 描述GFR（ml/min/1.73m2 ）说明1肾损伤指标（+），GFR正常或增加90GFR无异常，重点诊治原发病2肾损伤指标（+），GFR轻度下降6089延缓CKD进展，降低心血管病风险3GFR中度下降3059延缓CKD进展，评估治疗并发症4GFR重度下降1529综合治疗，治疗并发症5肾功能衰竭15（或透析）透析前准备及透析治疗营养治疗直接关系到CKD的三级预防一级预防：通过饮食和生活方式的调整预防CKD的发生二级预防：通过饮食和生活方式的调整，延缓CKD进展和肾功能的恶化， 预防CKD的并发症发生三级预防

9、：及时检查出营养不良并给予适当的干预措施，减少因营养不良导致的死亡 CKD1期CKD2期CKD3期CKD4期CKD5期20世纪七、八十年代，我国开始引进CKD营养治疗营养评估定期采用多种方法监测患者营养状况并综合分析，包括：1、人体测量：如体重、体质指数、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围以及握力、小腿围等；2、人体成分组成分析；3、常用生化指标：包括血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白及总胆固醇等；4、综合评估法：如主观全面评估法（subjective global assessment，SGA）等进行综合评估。慢性肾脏病患者膳食指导原则1、平衡膳食在适当限制蛋白质摄入的同时保证充足的能量摄入以防止营养不良

10、发生。选择多样化、营养合理的食物。2、合理计划餐次及能量、蛋白质分配定时定量进餐，早、中、晚三餐的能量可占总能量20%30%、30%35%、30%35%。均匀分配三餐食物中的蛋白质。为保证摄取能量充足，可在三餐间增加点心，占总能量的5%10%。3、 膳食计划个体化及营养教育应根据患者生活方式、CKD分期及营养状况、经济条件等进行个体化膳食安排和相应的营养教育。慢性肾脏病患者膳食指导原则4、食物选择限制米类、面类等植物蛋白质的摄入量，采用小麦淀粉（或其他淀粉）作为主食部分代替普通米类、面类，将适量的奶类、蛋类或各种肉类、大豆蛋白等优质蛋白质的食品作为蛋白质的主要来源。可选用的食品包括马铃薯、白薯

11、、藕、荸荠、澄粉、山药、芋头、南瓜、粉条、菱角粉等富含淀粉的食物替代普通主食。也可选用低磷、低钾、低蛋白质的米类、面类食品替代普通主食。当病情需要限制含磷高的食品时，应慎选动物肝脏、坚果类、干豆类、各种含磷的加工食品等。当病情需要限制含钾高的食品时，应慎选水果、马铃薯及其淀粉、绿叶蔬菜等。当患者能量摄入不足时，可在食物中增加部分碳水化合物及植物油摄入或者使用能量补充剂以达到所需能量。 水膳食纤维 慢性肾脏病患者能量和营养素推荐摄入量三大生热营养素能量6大类营养素从机制角度而言高血糖通过一系列机制导致蛋白尿的形成，进而造成肾脏损害肖力， 等. 糖尿病肾脏疾病蛋白尿形成机制新进展. 中华肾脏病杂志

12、. 2010 ， 26 （6） :478-480. 控制血糖、减少尿蛋白是DKD治疗的目标中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）. 中国糖尿病杂志. 2014 ， 6 （11） :792-801.控制血糖减少尿蛋白控制血压生活方式干预纠正脂质代谢紊乱治疗肾功能不全的并发症透析治疗改善血糖控制可显著降低糖尿病微血管并发症发生率UKPDS研究显示：HbA1c每下降1%，微血管终点事件的危害比下降37%Stratton IM， et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascul

13、ar complications of type 2 diabetes （UKPDS 35）: prospective observational study. BMJ. 2000 Aug 12;321（7258）:405-12.然而，CKD34期合并糖尿病的患者过高或过低的HbA1c水平均增加患者死亡风险 一项加拿大研究， 纳入肾小球滤过率（eGFR）为15.0 59.9 ml（/min1.73 m2）的糖尿病患者23296例，对患者HbA1c水平进行分组，以探讨较低的HbA1c水平是否可改善糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）患者的预后。ShurrawS， et al. Arch Intern

14、Med. 2011; 171 （21）: 1920-1927全因死亡风险比1.81.61.41.21.00.9567891011HbA1c 值（%）* 阴影区域为95%可信区间*CKD 患者的HbA1c 在正常范围内，其死亡风险最低国内外权威指南推荐的DKD患者的HbA1c控制目标：不超过7%2012 KDOQI CLINICAL PRACTICE Guideline for Diabetes and CKD. Am J Kidney Dis. 2012;60（5）:850-88中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）. 中国糖尿病杂志. 2014 ，

15、6 （11） :792-801.推荐HbA1c目标值7%，以预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症 （1A）；存在低血糖危险而HbA1c 80%格列齐特60%-70%瑞格列奈8%那格列奈83%吡格列酮30%阿卡波糖34%*西格列汀87%沙格列汀75%维格列汀85%利格列汀5%参见FDA（美国食品药物管理局）、EMEA（欧洲药物评审局）、SFDA（中国食品药品监督管理局）批准的产品说明书*阿卡波糖在胃肠道经肠道细菌及消化酶代谢，部分代谢产物（约34%）被吸收并经尿液排泄权威共识推荐：应基于患者的肾功能情况合理选择降糖药物中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 糖尿病肾病防治专家共识（2014

16、年版）. 中国糖尿病杂志. 2014 ， 6 （11） :792-801.DKD常见口服药物用药原则一旦进入蛋白尿期后，DKD的疾病进展速度加快Breyer JA. Diabetic nephropathy in insulin-dependent patients. Am J Kidney Dis. 1992 Dec;20（6）:533-47.中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）. 中国糖尿病杂志. 2014 ， 6 （11） :792-801.时间（年）出现糖尿病高血压临床前肾病初期肾病高滤过微量白蛋白尿血压升高明显肾病终末期肾病Scr升高GFR

17、降低出现蛋白尿一旦进入大量蛋白尿期后，进展至ESRD的速度大约为其他肾脏病变的14倍降低蛋白尿，降低ESRD发生率治疗6个月，蛋白尿与ESRD发生率明显相关，随蛋白尿增多，ESRD发生率增加明显。治疗后，蛋白尿减少越多，ESRD的发生率越低。DE ZEEUW D. Kidney International， Vol. 65 （2004）， pp. 23092320目前降低蛋白尿的主要措施使用ACEI及ARB类药物治疗CKD危险因素控制，如高血压、糖尿病、肥胖， 脂代谢紊乱等使用激素和/或免疫抑制剂：对于某些肾炎酮酸+LPD是很重要的手段之一肾小球高灌注、高滤过基底膜及胶原增生肾小球上皮细胞增生

18、肾小球通透性增加蛋白尿肾小球硬化/肾功能衰竭酮酸+LPD（VLPD）ACEI，ARB高血糖诱导生长因子高血压高蛋白饮食等酮酸+LPD阻断了蛋白尿形成的核心环节BCAA（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸）酮酸及支链氨基酸不引发肾脏高滤过，直接降低蛋白尿 + + 胰高血糖素UreacAMP来源于葡萄糖的氨基酸（如精氨酸， 甘氨酸，脯氨酸，甲硫氨酸，组氨酸，丝氨酸）GFR 和肾血浆流量增加酮 酸蛋白尿开同的主要补充成分为三种支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸）的酮酸。支链氨基酸（BCAA）是作为氮的载体，抑制蛋白质分解，减少负氮平衡。BCAA的酮酸有利于结合含氮废物，促进合成氨基酸，纠正蛋白质代谢紊乱。酮

19、酸及支链氨基酸，纠正蛋白质代谢紊乱，间接降低蛋白尿酮酸及支链氨基酸机体蛋白质合成氨基酸氧化蛋白质降解蛋白尿3互联网+营养看病难、就医繁 是民生痛点 传统医疗卫生服务难以满足人民群众日益增长的多层次、多元化医疗服务需求 迫切需要从根本上提高医疗服务供给与需求的匹配度。 优化资源配置 创新服务模式 改善就医体验 提升服务效能 降低服务成本 2017年4月，习近平总书记在全国网络安全和信息化工作会议上指出，要“利用互联网新技术新应用对传统产业进行全方位、全角度、全链条的改造，提高全要素生产率”，同时强调要“把增进人民福祉作为信息化发展的出发点和落脚点，让人民群众在信息化发展中有更多获得感、幸福感、安

20、全感。” 互联网改变世界，医疗健康领域自然也不例外。让“互联网+”更好强医XX，这是大势所趋，也是民心所向。 2018年4月25日，国务院办公厅印发关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见（国办发201826号）国家“互联网+医疗健康”重要文件 2018年7月17日，国家卫健委、国家中医药管理局发布关于印发互联网诊疗管理办法（试行）等3个文件的通知 （国卫医发201825号）附：互联网诊疗管理办法（试行）互联网医院管理办法（试行）远程医疗服务管理规范（试行） 2018年7月10日，国家卫健委、国家中医药管理局发布关于深入开展“互联网+医疗健康”便民XX活动的通知（国卫规划发201822号） 2019年2月，XX省卫健委下发互联网医院的具体实施规范和相关对接细则。附：XX省互联网医院建设标准与规范XX省“互联网+护理服务”信息系统基本功能（草案）借助可穿戴设备与江大师生进行远程会诊与校医院进行5G远程超声会诊云药房送药到家互联网+医疗XX省计划今年建立50家互联网医院，每个地级市建立4家互联网医院。我院作为省内第一批