2021年连续性血液净化治疗新生儿急性肾损伤专家共识(全文)

1、2021 2021 年连续性血液净化治疗新生儿急性肾损伤专家共识（全文）摘要摘要新生儿急性肾损伤（ AKI）是常见的新生儿危重临床综合征之一。为 进一步规范连续性血液净化技术（ CBP）在新生儿 的应用，中华 验，主要从 验，主要从 CBP 治疗新生儿 的原理、方法与技术、应用条件与禁CBPCBP 治疗过程中监测与并发症的处理等方面，制定专家共识，以期规范 CBP 技术，为新生儿科医生在临床应用该技术治疗新生儿 AKI 提供指导。新生儿急性肾损伤（新生儿急性肾损伤（ ，AKI）是指由于各种原因导致的新生儿肾功能迅速下降， 临床表现少尿或无尿、 电解质紊乱、因导致的新生儿肾功能迅速下降， 临床表

2、现少尿或无尿、 电解质紊乱、酸碱平衡失调及血浆中全身代谢产物（尿素、肌酐等）浓度增高，是酸碱平衡失调及血浆中全身代谢产物（尿素、肌酐等）浓度增高，是常见的常见的新生儿危重临床综合征之一。在新生儿重症监护病房care，）中的发生率为 ，病死率为 病死率为 14.9% 。按照肾损伤性质及部位的不同，可将的病因分为肾前性、肾性及肾后性 为肾前性、肾性及肾后性 3 大类。新生儿 危险因素包括母孕期药物、肾毒性药物、围生期窒息、出生时低物、肾毒性药物、围生期窒息、出生时低评分，极低或超低出（extracorporeal，ECMO ）治疗及心脏术后等。连续性血液净化（净化（blood CBP ），是所有连

3、续性、缓慢经过体外循环和滤器进行清除水分和溶质的治疗方式的总称。慢经过体外循环和滤器进行清除水分和溶质的治疗方式的总称。CBP主要通过弥散、对流和吸附等清除血液中过多水分和溶质、改善重要主要通过弥散、对流和吸附等清除血液中过多水分和溶质、改善重要脏器功能。近年来，随着 脏器功能。近年来，随着 CBP 技术的迅速发展， CBP 已成为重症医学的一种重要治疗手段，在新生儿的一种重要治疗手段，在新生儿AKI 的救治中起到关键作用，能显著新生儿的病情和预后。 为进一步规范 CBP 技术在新生儿 的应用，中华医学会儿科学分会新生儿学组基于国内外临床证据，结的应用，中华医学会儿科学分会新生儿学组基于国内外

4、临床证据，结合临床实践经验， 制定合临床实践经验， 制定“连续性血液净化治疗新生儿急性肾损伤专家共识识”（注册号 IPGRP-2020CN055）。本共识主要目标人群为儿科医生尤其新生儿专业。尤其新生儿专业。一、与本共识相关的概念新生儿AKI：2005年9 月在阿姆斯特丹举行的 网络工作组第一次会议对 第一次会议对 AKI 的诊断及分级标准进行修订，提出AKI 诊断标准为肾功能在肾功能在 h内迅速减退，血肌酐升高绝对值，或较基础值升高基础值升高 ；或尿量0.5（kg ）超过6h 。根据年全球改善肾脏病预后委员会（全球改善肾脏病预后委员会（disease：globaloutcomeoutcome

5、 ）发布的 临床实践指南标准中新生儿AKI 诊断标准及分级标准， 主要依靠血清肌酐变化和尿量。 但是，新生儿 断标准及分级标准， 主要依靠血清肌酐变化和尿量。 但是，新生儿 AKI的早期诊断及分级比较困难。的早期诊断及分级比较困难。2.CBP2.CBP ：指血液净化治疗连续时间h 。在新生儿 治疗时，CBP亦称连续性肾脏替代治疗（CRRT）。二、新生儿 AKI 二、新生儿 AKI 的内科治疗原则1. 对因治疗：针对基础病因如肾前性、肾性及肾后性病因的特异性治疗。治疗。2. 液体管理：根据 AKI 的基础病因和患儿的血流动力学状态进行液体治疗。3. 利尿治疗：有容量超负荷或液体超载征象的AKI

6、患儿可用利尿剂。4. 电解质与酸碱平衡管理： 包括治疗 AKI 相关的电解质和酸碱平衡异常。5. 营养支持治疗： 营养支持对 AKI 非常重要， 能量目标尽可能达到（ ）。6. 药物管理：尽可能避免肾毒性药物。根据患儿的肾小球滤过率估计值（，eGFR ）调整经肾脏排泄药物的剂量。若经过上述内科治疗无效， 可以考虑腹膜透析治疗或者CBP 治疗。三、三、CBP 治疗新生儿 AKI 的原理治疗新生儿年 Ronco等报道首次成功应用连续动静脉血液滤过。CBP的主要原理是弥散、对流和吸附。弥散主要能够清除小分子溶质（相对分子质量小于子溶质（相对分子质量小于500 ），临床对应为透析技术。对流可清除中分子

7、溶质（相对分子质量除中分子溶质（相对分子质量），临床对应为滤过技术。吸附可清除不同相对分子质量的溶质，尤其是大分子溶质吸附可清除不同相对分子质量的溶质，尤其是大分子溶质（5 ），临床对应为血液灌流、免疫吸附等。CBP 能调节 新生儿体液平衡、酸碱平衡、电解质平衡、渗透压平衡、凝血及抗凝血平衡、减轻组织水肿、改善供氧和器官功能，并为液体疗法和营养支持提供调整的途径，在新生儿脓毒症相关性（organdysfunctionsyndrome ）治疗时体现重要价值。 CBP 还有助于改善 新生儿血流动力学状态、减少正性肌力药物用量，提高存活率。四、CBP 四、CBP 治疗新生儿 AKI 的方法血液净化技

8、术包括肾脏替代治疗（，RRTRRT）、血液灌流及血浆置换等。 RRT 基本模式有 3 类，即血液透析、血液滤过和血液透析滤过（血液滤过和血液透析滤过（ ）。CBP 常用 4 种治疗模式包括：缓慢持续超滤，连续静脉静脉血液滤过（veno-venous），连续静脉静脉血液透析， 连续静脉静脉血液透析滤过（）。专家共识一： 治疗新生儿 的常用模式为 和，参数设置为血泵初始流速35（kg ），置换液2030（kgh），透析液 1525 m2）。模式与参数设置： CBP 治疗新生儿 的参数设置为血泵初始流速（ 置换液（透析液 2）。如体重 3新生儿，身长 cm ，体表面积约 0.2 m2，透析液，体表面

9、积（m2）=0.0061身长（cm 8体重（9临床单位换算也可以用透析液 （ h）。脱水速度取决于每天出入量、血泵流速和血流动力学状态，转流不间断。CBP 治疗开始时血泵流速为 （一般CBP 启动时从较低速度开始，若血压、心率等生命体征逐渐趋向稳定，可逐渐上调并维持于5 （ ）。脱水量的调节需要根据患儿尿量情况来设置， CBP 启动时宜较低如 （患儿血流动力学状态等稳定情况下可逐渐提高，但每天总脱水量不宜超过体重的 。若经过 CBP 治疗，患儿尿量增多，可逐渐下调脱水量，直至停止脱水。 通过弥散排除大量小分子物质， 或通过对流方法排除大量含中小分子物质， 均采用高通透性的透析滤过膜，并同时输入

10、透析或置换液， 流速可达到 2 （1.73 m2h），目前和 是临床治疗新生儿 常用的两种模式。通常需要置入双腔导管以保证足够的血流通过。新生儿常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉，生后7d脉，穿刺困难的新生儿可选择B 超引导下穿刺。新生儿导管型号选用5.0Fr 单管双腔中心静脉导管，动脉孔在远心端，静脉孔在近心端， 相距cm，血液再循环量小于 。管路和滤器型号的选择：新生儿CBP 滤过器选用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜，常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜。滤过膜要求生物相容性好，截留相对分子质量明确（通过中、小分子物质），高通量，抗高压，滤器内容积较小。

11、新生儿 CBP 滤过器容积的选择要求，体外循环血量 全预估血量；新生儿回路安全容积 ；新生儿血容量小（ 体重 2.5则总量体重2.5则总量）。预充和回血：新生儿的循环血浆容量明显较少，体外循环回路中 的容量不应超过新生儿血容量的 以最大限度减少血流动力学的波动，预充液的选择应根据新生儿体重、病情和体外循环回路的容量决定，如体重150s，可在CBP 期间实施无肝素治疗。凝血功能好转后改为普通肝素抗凝。由于该法需每小时用较素治疗。凝血功能好转后改为普通肝素抗凝。由于该法需每小时用较新生儿中常规使用。枸橼酸抗凝在新生儿应用中缺少经验。大量的生理盐水冲洗滤器，易致血流动力学不稳定，因此，不建议在新生儿

12、中常规使用。枸橼酸抗凝在新生儿应用中缺少经验。大量的生理盐水冲洗滤器，易致血流动力学不稳定，因此，不建议在五、CBP 五、CBP 治疗新生儿 AKI 的病种条件和具体指标专家共识二：CBP 治疗新生儿 AKI 的病种条件为新生儿 AKI 伴有血流动力学不稳定等，如代谢异常、少尿或无尿、酸中毒、容量超负血流动力学不稳定等，如代谢异常、少尿或无尿、酸中毒、容量超负荷或液体超载。荷或液体超载。CBP 治疗新生儿 的病种条件：（1） 伴有血流动力学明显紊乱。（ 2）新生儿 伴颅内压增高或脑水肿。（ 3）新生 伴心功能不全。（ 4）新生儿 伴高分解代谢。（ 5）新生儿 伴严重液体超载。（ 6）新生儿 伴

13、肺水肿。CBP 治疗新生儿 的具体指标：（ 1）代谢异常（如下列有 1项或以上的即为代谢异常）26.5 或相对升高 50% ，经内科治疗失败的血钾 6.5 mmol/L，血镁4伴无尿和腱反射消失。（ 2）少尿或无尿，非梗阻性少尿1.0 （0.5 （。（3）酸中毒，pH7.15。（4 ）容量超负荷或液体超载，利尿剂无反应的水肿（尤其肺水肿）或液体超负荷超过 时；液体超载=（当日体重- 入院时体重） / 入院时体重 100% 。六、六、CBP 治疗新生儿 AKI 的禁忌证专家共识三：专家共识三：CBP 治疗新生儿 AKI 的相对禁忌证为，出生胎龄 34周，或者体周，或者体重2.0kg；不可纠正的低

14、血压；出血倾向；颅内出血等。出生胎龄与体重：出生胎龄 34周，或者体重2.0 ，置管非常困难情况者。2. 不可纠正的低血压：新生儿容量性低血压应补足容量，其他性质低血压应行扩容、血管活性药物及其余相应措施。出血倾向：凝血功能部分纠正后可行CBP 治疗，或者根据患儿凝血功能情况减少抗凝剂应用。颅内出血：级或级以上脑室周围- 脑室内出血。体内重要脏器出血应止血后开始治疗。新生儿 CBP 没有绝对禁忌证。七、CBP 治疗新生儿 AKI 的时机和终止指征专家共识四： 专家共识四： CBP 治疗新生儿 AKI 的时机为，当肾脏功能和机体需求之间失衡，内科保守治疗失败，或出现威胁生命的并发症；终止需求之间

15、失衡，内科保守治疗失败，或出现威胁生命的并发症；终止指征为患儿自身肾功能明显好转，或者威胁生命并发症解除危险，可指征为患儿自身肾功能明显好转，或者威胁生命并发症解除危险，可终止 终止 CBP 治疗。CBP 治疗新生儿 的时机：基于现有证据，启动CBP 的决定应该个体化，不应单独取决于肾脏功能或AKI 阶段。在患儿肾脏功能有限的条件下，开始 CBP 治疗可以促进肾脏功能满足机体需求。肾脏功能和机体需求之间，经过充分内科治疗后，仍无法改善或病情进展时，如出现威胁生命的并发症， CBP 治疗应该被考虑。这就意味着，八、CBP 治疗新生儿 八、CBP 治疗新生儿 AKI 过程中的监测专家共识五： CB

16、P 治疗新生儿 AKI 治疗过程中的监测，包括血流CBP应当被考虑；反之亦然，即使处于AKI 3 期，但患儿代谢和需求低或正在减少， 可能并不需要 CBP 。因此，CBP 治疗新生儿 AKI 的时机为，当肾脏功能和机体需求之间失衡，经过内科保守治疗失败或出现威胁生命的并发症。2. CBP 治疗新生儿 AKI 的终止指征：何时终止 CRRT 治疗的指征暂无统一标准。推荐患儿自身肾功能明显好转可以满足自身需求，或者威胁生命并发症解除危险，可终止CRRT 治疗。动力学、体温、体液量、凝血功能、血电解质和血糖。动力学、体温、体液量、凝血功能、血电解质和血糖。1. 血流动力学监测： CBP 治疗 AKI

17、 过程中患儿容易发生血流动力学不稳定，需要全程监测，以便及时给予相应处理。CBP 治疗中必须连续监测患儿意识、心率、心律、持续性有创动脉压、毛细血管再充盈时间以及每小时尿量等基本血流动力学指标。在条件允许情况下，可采用床旁功能性心脏超声进行无创血流动力学监测。体温监测：CBP 治疗过程中如果患儿放在开放辐射台保暖不够，或者回输血液未加温，容易出现低体温。CBP 治疗过程中必须每 2 小时监测体温，若有低体温发生时，则应及时采取保暖措施，并随时动态监测。CBP 治疗过程中必须监测患儿体液量， 目的在于恢复患儿体液平衡。严重的体液潴留可导致新生儿病死率升高，过度超滤则可引起有效血容量不足。因此，应

18、严格记录患儿的h出入量。CBP 出血。应密切观察患儿皮肤黏膜出血点、伤口和穿刺点等渗血情况，以及引流液、胃液、粪便和尿的颜色。定期行患儿凝血功能检查，滤器前后压差变化，及时调整抗凝方案，注意并发肝素相关性血小板减少症。无肝素治疗者，随着 CBP 的进行，凝血功能逐渐恢复而导致管路内发生凝血，通过监测患儿凝血功能有助于临床医生决定是否需要加用抗凝剂。若怀疑患儿存在颅内出血，应行床旁头颅超声检查明确诊断及分度。血电解质和血糖的监测： CBP 治疗过程中可能发生电解质、 酸碱平衡紊乱，必须定期监测。 AKI 新生儿常存在应激性高血糖症，在应用高糖配方的超滤液或透析液时更易发生高血糖。故需进行监测并积极控制血糖水平。九、CBP 治疗新生儿 AKI 过程中并发症的处理专家共识六： 专家共识六： CBP 治疗新生儿 AKI 过程中可发生机械并发症和临床并发症，主要包括低血压、血流感染、血小板减少、低体温。床并发症，主要包括低血压、血流感染、血小板减少、低体温。1. 低血压：常见于 CBP 治疗的起始阶段，原因与从静脉