手术质量安全管理持续性工作记录

1、.医疗质量管理与安全管理工作记录科室：手术室年度：2012医疗质量连续改进表填写要求科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并没有专职质控员。本医疗质量连续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。每年度科室要拟订医疗质量连续改进计划及医疗质量控制指标。科室依照医院的医疗质量控制重点内容拟订每个月医疗质量控制重点内容。平常科室医疗质量连续改进记录表要求每个月最少检查一次，并做好记录，依照存在问题拟订整改措施，并对整改措施进行收效谈论，由科主任批阅后签字负责。每个月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每个月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。每年终对今年度科室医疗质量控制情况进行总结。

2、科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：成员：质控员：专业资料.科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，拟订科室医疗质量管理措施和考察方法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和核查。科室主任是科室质量管理的第一责任人。详尽职责分工：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。：负责对科室的护理质量进行检查和核查。2012年度科室质量控制计划一需要改进的内容（一）医疗制度，医疗技术1重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度；主任医师查房制度；疑难危重病例谈论制度；会诊制度；危重患者抢救制度；分级护理制度；死亡病例讨论制度

3、；交接班制度；病历书写规范；查对制度；麻醉药物分级管理制度；知情赞成发言制度等。加强医疗质量重点环节的管理。加强全员质量和安全教育，牢固成立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参加能力，严格执行医疗技术操作规范和老例。加强全员培训，医务人员“基础理论，基本知识，基本技术”必定人人达标。(二）病历书写专业资料.病历书写规范的再学习和再意会；病历书写中的及时性和完满性，字迹的清楚性；主任医师查房的及时性和记录内容的规范性；治疗知情赞成记录的规范性（包括特别检查，治疗的知情赞成发言记录）；治疗的合理性（特别是抗精神病药的使用，更正，停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，精神，麻醉处方

4、的合格率等）；（三）护理及医院感染管理各班职责落实情况；手术室管理情况：可否沉寂，齐整，无菌，安全；护理文书书写的规范性；抢救药品，器械的管理；医院感染突发事件应急办理能力；医院感染发散病历报告落实情况；干净，消毒，灭菌执行情况；手卫生与自己防范落实；一次性无菌物品可否按规范使用；医疗废物的管理；加强医院感染预防与控制的各项工作。二改进措施1严格遵守医疗卫生管理的法律，法规，规章，诊疗操作规范和老例，加强对科室的质量管理，检查，谈论，督查。专业资料.科室推行全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。成立全员质量和安全意识，加强医疗质量的重点环节管理和督查。重点环节包括疑难危重抢救

5、病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完满性的管理，治疗知情赞成记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等。每个月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的解析，评估。半年总结一次，检查办理情况及时进行通知。每季度组织技术操作核查。加强病历书写规范和医疗事故办理方法的学习和意会，严格按规定及时，正确，完满书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人。提高科室业务学习和质量，保证业务学习的数量。每季度进行业务学习一次，疑难病例谈论两次。科室平常医疗质量管理与连续改进记录检查日期2012.检查人员主要检查科室平常突出问题内容：科室自查1医疗垃圾袋里混有生活垃圾。

6、存在的问责任人：干净工专业资料.题：对科室护士进行核查，输液存在问题（棉签蘸消毒液过饱和，一次排气不行功）责任人：手术室管理不严格，出现穿工作服下手术室的情况责任人：改进措施1加强责任心及自觉执行意识教育。对护士进行规范化操作培训。培养科室人员无菌看法，严格无菌操作。上月整改收效质控员签字2012.专业资料.科主任签字2012科室平常医疗质量管理与连续改进记录检查日期2012.检查人员主要检查病历书写内容：科室自查1手术清点记录单出现漏填，漏签字现象。存在的问责任人：题：专业资料.无麻醉术前，术后访视记录。责任人：手术标本无存放点。责任人：改进措施1马上供应术前，术后访视记录交医务科印刷。2如

7、期检查病历，发现一处手术清点单问题处5元罚款。设置手术标本临时存放点。上月整改1医疗垃圾分类明确收效护士输液较前明显规范本月未发现穿工作服出下手术情况质控员签字2012.专业资料.科主任签字2012科室平常医疗质量管理与连续改进记录检查日期2012.检查人员主要检查科室资料内容：科室自查1无手术标本登记本。存在的问责任人：题：手术登记较简单，不规范。责任人：专业资料.个别护士未注册，科室人员档案未成立。责任人：改进措施1马上供应手术标本登记表交医务科印刷。拟订手术登记表填表模版，交医务科给各科室手术医师培训。完满科室人员档案，未注册的见告自己，提前注册。上月整改收效1本月病历检查均有麻醉术前，

8、术后访视记录，手术清点单填写吻合标准。手术标本有固定临时存放点。质控员签专业资料.字2012.科主任签字2012科室平常医疗质量管理与连续改进记录检查日期2012.检查人员主要检查科室合理布局内容：科室自查1无手术室污物通道。存在的问责任人：题：换衣室不够用。专业资料.责任人：空调与手术床摆放地址不好，致病人手术头部着风。责任人：改进措施1马上书写污物通道重要性报告上报院务会。整理储物间，隔出换衣室。调整手术床的地址，合理布局。上月整改收效1开始推行手术标本登记。手术登记情况明显改进，无漏填项。科室人员档案已成立，但部分员工未完成登记。质控员签专业资料.字2012.科主任签字2012科室平常医

9、疗质量管理与连续改进记录检查日期2012.检查人员专业资料.主要检查知情发言制度的落实内容：科室自查1对知情发言重要性认识不足。存在的问责任人：题：知情发言做得不到位，不及时。责任人：发言的技巧掌握不够。责任人：改进措施1加强相关法律法规的学习，提高认识。加强学习，掌握发言的技巧。对每一个病人都要有发言的意识和发言的责任。上月整改收效1开通了手术室污物通道（因条件限制，拟做临时)。有更多的换衣室，较齐整，但与储物架一起存在院感风险，再次上报院务会，全力设计改造。专业资料.3手术床头地址与空调成90度角摆放。质控员签字2012.科主任签字2012科室平常医疗质量管理与连续改进记录检查日期2012.检查人员专业资料.主要检查查对制度的落实内容：科室自查1科室摆药未做到双人查对。存在的问责任人：题：医护人员使用麻醉，抢救药品时未做到双人查对。责任人：未查对病人信息，简单出现医疗风险。责任人：改进措施1取消手术室摆药。加强表记的使用，特别是腕带，老例手术患者无腕带禁止接下手术室（除门诊手术病人）。加强工作责任心，严格执行操作规程。专业资料.上月整改收效1术前发言技巧加强，讲解更加深入，易懂，医患关系明显改进。2012.质控员签字科主任签字2012科室平常医疗质量管理与连续改进记录专业资料.检查日期2012.检查人员主要检查手术室设备改进内容：科室自查1监护仪较旧，并出现报错，搅乱正