儿童闭塞性细支气管炎(BO)

1、儿童闭塞性细支气管炎Bronchiolitis Obliterans，BOCONTENTS概述病因治疗临床表现诊断与鉴别诊断肺小叶的示意图1901年由德国病理学家Lange首次报道并命名BO是儿童慢性阻塞性肺疾病主要原因是一种细支气管炎性损伤所致的慢性气流阻塞综合征BO是一病理诊断，肉芽组织或纤维化组织部分或完全阻塞细支气管或肺泡小管 概述流行病学缺乏流行病学资料约1%急性病毒性细支气管炎可发展为BO腺病毒感染是3y儿童发展为感染后BO（PBO）高危因素主要新西兰、南美洲国家，也见于美国、中国台湾、韩国亚洲人种可能对PBO更易感病因感染骨髓移植及心肺等器官移植吸入或摄入有毒物质结缔组织病宿主因

2、素或环境因素不明原因1/3病因感染儿童BO首要原因最常见的病原：腺病毒56%腺病毒型别/数量宿主体质/免疫反应 急性期严重程度环境因素 远期并发症TeperA,et alJ Pediatr 2002,78(2):187-194病因-感染45例30天、多病灶肺炎、高碳酸血症Murtagh P，et al.Pediatr Pulmonol，2009,44（5）：450-456与BO相关病原麻疹病毒（32%）支原体感染（22%）、百日咳单疱病毒、流感、副流感3型、HIV 1型呼吸道合胞病毒感染、水痘病毒金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌真菌？病因器官移植骨髓移植-10%发展成BO肺移植-长期存活约35-69

3、%发展成BO病因-骨髓移植高危因素：急性移植物抗宿主反应（GVHD）其他因素：骨髓移植前的状态 骨髓移植过程中的疾病 （病毒性肺炎） 免疫抑制剂的应用急性期：肺水肿 成人ARDS1-4周后：可发生慢性气道阻塞1例5岁时暴露于硫磺气体之后频繁 呼吸道感染，呼吸困难逐渐加重，体 力不支，肺功能进行性不可逆性下降，对支扩药及激素无反应。Dempeling E.Cronic bronchiolitis in a 5-y-oldchild after responsure to sulphur mustard gas.Eur Respir J 2004 ,23:343-346病因-吸入或摄入有毒物质爆米

4、花工人多发气道阻塞性疾病，与暴露黄油调味品有关工人因吸入车间高浓度有毒气体包括NO2、SO2、氨气和氯气，急性肺损伤，气道阻塞M.Akpinar-Elci，et al。Bbronchiolitis obliterans syndrome in popcorn production plant workers.Eur Respir J 2004;24:298-302病因结缔组织病Stevens-Johnson综合征类风湿性关节炎硬皮病系统性红斑狼疮病因-宿主因素或环境因素基因或环境因素对BO发病可能很重要种族倾向：新西兰境内波利尼西亚儿童 加拿大中心地带美国儿童PBO发病机制感染导致细支气管上皮

5、细胞和上皮下结构的损伤和炎症，机体不正当修复（主要）呼吸道粘膜上皮细胞、血管内皮细胞人类白细胞抗原表达增加，炎症细胞、细胞因子对黏膜上皮细胞非特异性损害纤毛脱落免疫反应介导，单核细胞、淋巴细胞释放大量细胞因子，刺激平滑肌细胞、纤维细胞增生，官腔阻塞异常或过度自身免疫反应和炎症反应重要作用病理改变细支气管周围炎症和/或纤维化小气道内炎性细胞、肉芽组织和/或纤维组织增生阻塞大气道支气管扩张肺不张血管容积和(或)数量的减少狭窄性细支气管炎增殖性细支气管炎临床表现症状轻重不一（轻微症状，哮喘样发作，快速进展恶化不能离氧或需呼吸支持直至死亡），多数表现持续咳、喘、气急、呼吸困难，运动耐受性差，易患呼吸道

6、感染，使症状进一步加重体征呼吸增快，有鼻扇、三凹征。肺部喘鸣音和湿罗音是最常见体征，杵状指（趾）少见临床表现起病：急性或亚急性病程：持续6周以上诱因：有急性重症呼感或其他原因引起肺损伤的前驱病史治疗反应：支气管扩张剂无反应 未合并感染时抗感染疗效不好辅助检查血气分析肺功能影像学电子支气管镜检查肺通气灌注扫描辅助检查血气分析低氧血症动脉血氧饱和度降低评估病情严重程度随访进展肺功能常用而重要的检查小气道疾病重要指标：FEV1/FEF25-75世界心肺移植协会1993年提议、2002年修订BO临床分级，广泛用于描述BOBO疗效判断胸片无特异性两肺过度充气病情进展斑片状毛玻璃样可有单侧透明肺胸片42例

7、BO临床研究-胸片表现肺纹理紊乱、模糊、毛糙100%过度充气22例（68.8%）实质浸润7例（21.9%）间质浸润6例（18.8%）肺不张2例（6.3%）合并单侧透明肺2例（6.3%）王维，申昆玲等.中华儿科杂志，2008,46（10）：736-738辅助检查-肺CTHRCT特异性征象：马赛克灌注征，支气管壁增厚， 气体储留，支气管扩张 呼气相CT：较吸气相CT更好显示小气道病变马赛克灌注征BO病理斑片样分布局部缺氧/血管痉挛局部血流灌注减少气体储留、含气不均肺密度减低区与密度增高区夹杂相间不规则补丁状或地图状呼气相吸气相CT可疑马赛克征，呼气相明显马赛克PBO abnormalities i

8、n the CT of the lungs of 250 children and adolescent 征象例数占比例%Mosaic perfusion22088Air trapping23092Bronchial Wall Thickening19578Bronchiectasis24096Atelectasis16566Mucus Plugging14558 42例儿童闭塞性细支气管炎高分辨率CT特点征象例数占百分比%马赛克灌注征3481.0支气管扩张1433.3支气管壁增厚1433.3肺不张49.5王维，申昆玲等.中华儿科杂志，2008,46（10）：736-738辅助检查-电子支气管

9、镜除外气道发育畸形支气管粘膜活检诊断 前驱史 +临床表现 +辅助检查 +排他诊断临床诊断标准前驱史：病前有急性感染或其他原因导致细支气管损伤史临床表现：持续或反复咳、喘、气急、呼吸困难，运动耐受性差，二肺闻及广泛喘鸣音和湿罗音，持续6周以上，对支气管扩张剂无反应辅助检查：胸部HRCT显示马赛克灌注征、支气管壁增厚、支气管扩张。肺功能小气道阻塞性通气功能障碍或混合性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性。排除其他阻塞性疾病（呼吸道感染、哮喘、先天气道发育畸形、肺结核、弥漫性细支气管炎等）BO确诊需病理诊断符合临床诊断标准及BO典型病理改变者确诊病理诊断局限性病变补丁样分布有创敏感率15-78%特异性7

10、5-93%鉴别诊断急性下呼吸道感染支气管哮喘肺结核先天发育异常肿瘤免疫缺陷病气管内异物伴感染隐源性机化性肺炎下呼吸道感染发热、咳、喘、呼吸困难三凹征、喘鸣音、细湿罗音胸片：支气管周围渗出、过度充气、肺不张1-2周内好转BO症状持续存在支气管哮喘相似点反复咳喘加重胸片肺通气过度肺功能阻塞性通气功能障碍支气管哮喘不同点不同点BO哮喘症状持续反复细湿罗音持续缺病理生理细支气管闭塞气道高反应HRCT小支气管柱状扩张马赛克征严重者有支气管壁增厚支气管扩张剂大多无反应缓解特应性体质无有家族史无有肺结核鉴别点BO肺结核结核接触史无有结核中毒症状无有PPD阴性阳性结核菌痰检阴性阳性影像学马赛克纵膈淋巴结肿大结

11、核病灶先天发育异常气道发育畸形：气管狭窄、软化、分支异常 支气管狭窄、软化、分支异常肺发育畸形：支气管肺囊肿、CCAM等先天心血管发育畸形：异常血管环、先心等右上叶支气管开口于主支气管且狭窄右中叶支气管未发育右下叶支气管增粗男，1岁，先天性肺囊肿支气管异物不同点不同点BO支气管异物起病以急性肺部感染或急性肺损伤起病突发呛咳或咳喘起病异物吸入史无可有症状持续持续或阵发性体征持续、广泛细湿罗音呼吸音不对称，拍击音右侧多见影像CT 马赛克灌注征无异物局部肺不张或单侧肺气肿胸透、CT、纤支镜异物征象预后不好好男1岁咳喘半月治疗无效，外院胸片右下肺气肿纵膈左移三维右下肺气肿、纵膈疝、右下支气管异物免疫缺

12、陷病先天性免疫缺陷病：细胞免疫缺陷 体液免疫缺陷 补体异常 白细胞数量、功能异常后天获得性免疫缺陷病：AIDS隐源性机化性肺炎（COP）鉴别点BOCOP肺功能阻塞性限制性影像学马赛克、支气管扩张、支气管壁增厚，气体储留多发性斑片状浸润影弥漫性网状间质阴影或大叶分布的肺泡性浸润影，特征性改变为游走性阴影病理狭窄性、增殖性毛细支气管炎肺泡和细支气管腔内结缔组织肉芽肿为特征性改变，机化性肺炎是最重要标志激素治疗效果不明显效果明显预后差良好BO治疗目前没有公认的治疗标准治疗困难、不成功（诊断过晚、不可 逆纤维化、已有气道阻塞）早期治疗可能阻断疾病进程BO治疗类固醇激素支气管扩张剂其他方法治疗-类固醇激

13、素减少气道高反应性和继发于病毒感染、过敏的支气管狭窄 动物实验提示激素可减轻疾病发展过程激素应用的剂量、疗程、形式有争议抑制炎症反应、纤维化形成治疗-类固醇激素泼尼松1-2mg/kg.d，1-3m渐减量，总疗程1年泼尼松口服 +吸入激素，1-60m。对支气管扩张剂有反应是长期用激素的指标甲强龙30mg/kg.d*3天，每30天一次治疗-类固醇激素 吸入激素 减少气道高反应 避免全身副作用 布替奈德雾化液0.5-1mg/次，bid 丙酸氟地卡松125ug bid（+储雾罐）， 布替奈德/福莫特罗80/4.5ug bid，沙美特罗替卡50/100ug bid吸入 严重气道阻塞无法到达肺周围组织加大

14、吸入剂量（BDP1500ug）但缺乏安全性依据治疗-支气管扩张剂部分减少阻塞症状绝大多数无立即反应出现LABA可考虑用于减少吸入或全身激素 用量的联合用药，不单独使用治疗-抗生素易合并呼吸道细菌感染气道最常见病原菌（抗生素有针对性）伴广泛支扩者更需抗生素治疗大环内酯类尤阿奇霉素抗菌活性之外有抗炎特性治疗-肺部理疗针对支气管扩张和肺不张减少支扩相关问题发生避免反复细菌感染治疗-氧疗需长期氧疗，平均疗程28个月吸氧浓度达到使氧饱和度维持在94%以上治疗-肺移植持续存在严重气流阻塞，伴肺功能降低，越来越需氧气支持者改善生活质量不可取代的方法儿科移植存活几率与成人相似转归31例：年龄1.6-8.3岁，平均3.5岁3例发生急性病毒性毛细支气管炎3年内死于进行性呼衰竭7例症状、体征消失，胸X线仅有支气管壁增厚其余21例症状、体征（咳、喘、三凹征、细湿罗音）及X线异常持续病死率9.7%，67.7%遗留症状、体征临床缓解率仅22.6%。起病年龄越大或特应性体质预后可能更差Zhang L,et al。Pediatr Pulmonol，2000,29（5）：341-35