十八项医疗质量安全核心制度

1、1.首诊负责制度为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度:(一)因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。(二)危重重病人就诊实实行首诊负责责，首诊医师师和医疗部门门必须负责病病人的急救和和生命体征的的维持直至落落实好专门医医疗部门和医医师进行诊疗疗为止。(三)危重重病人抢救必必须听从急救救小组负责人人或主管医师师指挥，迅速速将病人转入入急救室和IICU进行救救治，特别紧紧急设法转运运的应就地抢抢救，召集急急救车和医院院急救小组赶赶赴抢救。

2、(四)在医医院内发生意意外和严重并并发症导致病病人危重状态态或重危病人人抢救需行政政特别支持的的，除按第三三条处置外，必必须立即上报报医务处直至至院长。(五)危重重病人的转送送必须有主管管医护人员或或主持诊疗操操作的医护人人员陪同，根根据病情由主主管医师决定定护送人员的的医疗等级，请请护士陪同需需以口头或书书面形式医嘱嘱。无医嘱视视为主管(治治)亲自陪同同。护士站必必须做好协调调工作。(六)各医医疗部门必须须组建抢救小小组由科负责责人亲自主持持。各病区要要建立定期检检查急救设备备、药品制度度，药剂科要要保证任何时时候都能提供供充足的急救救药品，辅助助科室要保证证急救检查设设备的完好和和随时应急

3、并并建立制度。(七)急诊诊科和ICUU是医院处置置危重病人的的重要部门，必必须保证急救救床位和设备备的应急使用用和人员的紧紧急调用。科科室要建立相相应的定期检检查医疗制度度。(八)危重重病人急救中中全体医护人人员应以抢救救病人生命为为第一，收到到急救传呼66120，放放下一切工作作奔赴急救场场所。为救命命，主持抢救救负责人有权权力签署“特特急急救”意意见，先救治治后付费，但但此权限仅限限首次。行使使后应立即报报告医疗行政政和总值班，以以后不付费诊诊治需请示医医疗行政审批批。(九)如违违反以上条例例视为责任事事件，医院将将进行严厉处处罚，因此所所引起的后果果，当事人将将承担法律责责任。2.三级查

4、查房制度(一)科主主任、主任医医师或主治医医师查房，应应有住院医师师、护士长和和有关人员参参加。科主任任、主任医师师查房每周不不少于122次，主治医医师查房每周周2-3次，查查房一般在上上午进行。住住院医师对所所管病员每日日至少查房二二次。(二)对重重危病员，住住院医师应随随时观察病情情变化并及时时处理，必要要时可请主治治医师、科主主任、主任医医师临时检查查病员。(三)查房房前医护人员员要做好准备备工作，如病病历、X光片片子、各项有有关检查报告告及所需的检检查器材等。查查房时要自上上而下逐级严严格要求，认认真负责，经经治的住院医医师要报告简简要病历、当当前病情并提提出需要解决决的问题。主主任或

5、主治医医师可根据病病情做必要的的检查和病情情分析，并做做出肯定性的的指示。(四)护士士长组织护理理人员每周进进行一次护理理查房，主要要检查护理质质量，研究解解决疑难问题题，结合实际际教学。(五)查房房内容：1、科主任任、主任医师师查房，要解解决疑难危重重病例，审查查对新入院、疑疑难重危病员员的诊断、治治疗计划，决决定重大手术术及特殊检查查治疗;抽查查医嘱、病历历、护理质量量;听取医师师、护士对诊诊疗护理的意意见;进行必必要的教学工工作。副主任任医师对新入入院的一般病病人在首次查查房时应提及及包括疾病的的诊断依据、鉴鉴别诊断、治治疗方案及治治疗过程中应应注意的问题题等四方面的的内容，对疑疑难病例

6、应提提及临床症状状、体征、实实验室检查结结果在鉴别诊诊断的意义及及明确诊断的的途径、措施施和方法：对对已发出“病病危”通知的的病人，应自自当天起连续续三天，每天天进行查房，查查房需提及当当前的主要矛矛盾以及解决决主要矛盾的的途径、措施施和方法。2、主治医医师查房：要要求对所管病病人分组进行行系统查房，尤尤其对新入院院、重危、诊诊断未明、治治疗效果不好好的病员进行行重点检查与与讨论，听取取医师和护士士的反映，倾倾听病员的陈陈述，检查病病历并纠正其其中的错误记记录;了解病病员的病情变变化并征求他他们对饮食、生生活的意见;检查医嘱执执行情况及治治疗效果，决决定出院、转转科问题。3、住院医医师查房，要

7、要重点巡视重重危、疑难、待待诊断、新入入院、手术后后的病员;检检查化验报告告单，分析检检查结果，提提出进一步检检查或治疗的的意见，检查查当天医嘱执执行的情况;给予必要的的临时医嘱并并开写次晨特特殊检查的医医嘱;检查病病员的饮食情情况;主动征征求病人对医医疗、护理生生活等方面的的意见。(六)院领领导及职能科科室负责人，应应有计划有目目的地定期参参加各科的查查房，检查病病员治疗情况况和各方面存存在的问题，及及时研究解决决。3.会诊制制度(一)凡遇遇到需会诊的的疑难病例，应应及时申请会会诊。(二)科间间会诊：由经经治医师提出出，上级医师师同意，填写写会诊单，主主管医师陪同同会诊医师检检诊病人，并并做

8、简要病史史介绍。应邀邀医师一般要要在二十四小小时完成，并并写会诊记录录。如需专科科会诊的轻病病员，可让病病员到专科检检查。(三)急诊诊会诊：被邀邀请的人员必必须随叫随到到，接到会诊诊通知后，必必须及时到达达会诊地点。(四)科内内会诊：由经经治医师或主主治医师提出出，科主任召召集有关医务务人员参加。(五)院内内会诊：由科科主任提出，经经医务处同意意，并确定会会诊时间，通通知有关人员员参加。一般般由申请科主主任主持，医医务处派人参参加。(六)院外外会诊：本院院一时不能诊诊治的疑难病病例，由科主主任提出，经经医务处同意意，并与有关关单位联系，确确定会诊时间间，会诊由申申请科主任主主持。必要时时携带病

9、历，陪陪同病员到院院外会诊;也也可将病历资资料，传发有有关单位，进进行远程会诊诊。(七)科内内、院内、院院外的集体会会诊：经治医医师要做好会会诊前的准备备和会诊记录录，详细介绍绍病史。参加加会诊医师要要详细检查病病人，发扬技技术民主，明明确提出会诊诊意见。主持持人要进行小小结，会诊意意见要认真组组织实施。4.分级护护理制度(一)目的的分级护理指指根据病人的的病情，确定定特级护理或或一、二、三三级护理，进进行病情观察察和治疗护理理，并根据日日常生活能力力(ADL)评定给予基基础护理。(二)适用用范围1、特级护护理(1)脏器器功能衰竭(心、脑、肾肾、肝、呼衰衰)。(2)各种种复杂的或新新开展的大手

10、手术。(3)各种种严重的创伤伤、烧伤，多多脏器功能损损伤。2、一级护护理病情严重或或病情不稳定定需严密监测测和观察者。3、二级护护理病情基本稳稳定者。4、三级护护理病情稳定者者。(三)主要要护理要求1、特别护护理要求(1)专人人护理或转入入ICU。(2)根据据病情监测生生命体征、出出人量。(3)严密密观察病情变变化，随时记记录病人的重重要生理、心心理反应。(4)准确确执行医嘱，及及时完成治疗疗。(5)做好好基础和专科科护理，防止止护理并发症症。2、一级护护理要求(1)严密密观察病情变变化，根据医医嘱和病情监监测记录生命命体征、出人人量。(2)观察察病人的生理理、心理反应应，了解心理理需求，做好

11、好身心整体护护理。(3)准确确执行医嘱，及及时完成治疗疗。(4)做好好与疾病有关关的专科护理理，防止护理理并发症。(5)做好好健康教育，协协助或指导功功能锻炼。3、二级护护理要求(1)观察察病人的病情情变化及生理理、心理反应应，做好身心心护理。(2)准确确执行医嘱，及及时完成治疗疗。(3)做好好健康教育，协协助或指导功功能锻炼，预预防护理并发发症。4、三级护护理要求(l)准确确执行医嘱，及及时完成治疗疗。(2)了解解病人病情，做做好健康教育育。(四)日常常生活能力(ADL)的的评定和护理理要求护士应对病病人进行ADDL评定，并并提供相应的的护理。1、级别(1)一级级：完全独立立，各项活动动能在

12、正常时时间内安全完完成。生活可可以自理不需需要借助帮助助。(2)二级级：部分独立立，在完成各各项日常生活活活动中，需需要使用辅助助器具并超过过正常完成活活动时间，动动作不够安全全。若提供必必要的物品，生生活可以自理理。(3)三级级：部分依赖赖，已尽最大大努力仍不能能独立完成日日常活动。需需要指导、监监督或说服，协协助生活护理理和功能锻炼炼。(4)四级级：完全依赖赖，完全需要要帮助。需要要协助被动活活动，指导部部分主动活动动。2、护理质质量标准(1)床铺铺平整、清洁洁、舒适、无无碎屑、无尿尿渍、无血渍渍。(2)卧位位舒适，符合合病情和治疗疗要求。(3)口腔腔清洁，妥善善处理口腔黏黏膜溃疡、出出血

13、等。(4)皮肤肤清洁、完整整无破损，会会阴、肛门清清洁无异味，指指、趾甲、须须发等洁净。(5)满足足进食的需求求。(6)满足足饮水、排泄泄的需求。(7)根据据肢体功能，协协助和指导适适当的功能锻锻炼。5.值班和和交接班制度度(一)医师师值班交接班班及危重病人人交接班制度度1、各科在在非办公时间间及节假日均均须设医师值值班。原则上上应由住院医医师任一线值值班，主治医医师任二线，副副主任医师可可参加第三线线值班。2、值班医医师应提前半半小时到岗，接接受各级医师师的交班，交交班时，应巡巡视病房。危危重病员，应应于床前交接接。3、医师下下班前，应将将新病人及危危重病员情况况和处理事项项记录于交班班簿，

14、值班医医师亦应将值值班期间的病病情变化处理理情况记于病病程记录，并并同时重点扼扼要记入交班班簿。4、值班期期间急诊入院院病人，原则则上要及时完完成病历书写写，如需急救救处理或急诊诊手术来不及及书写病历时时，应记首次次病程记录，然然后根据时间间情况补写病病历。5、值班医医师在班期间间，必须尽职职尽责，负责责各项临时性性医疗工作和和病员的临时时处理，遇有有疑难问题时时应请上级医医师处理。6、值班医医师必须坚守守岗位，不得得擅离职守，不不得随便找人人顶替，确有有特殊情况时时经住院总医医师或科主任任批准并交待待工作后方可可调换。7、值班医医师若有事需需暂时离开，须须向值班护士士说明去向，当当护理人员请

15、请叫时立即前前往诊视。8、值班医医师一般不脱脱离日常工作作，如因抢救救病员或其他他特殊原因未未得到休息时时，过后酌情情予以适当补补休。9、每日晨晨，值班医师师将病员病情情及处理情况况向主治医师师或主任医师师报告，并向向经治医师交交清危重病员员情况及尚待待处理的工作作。10、值班班医师每晚99：30与值值班护士共同同查房，包括括对陪伴人员员、病房卫生生及安全等全全面检查一次次。(二)有关关科室值班交交接班制度1、药房、检检验、放射、心心电图室等科科室的值班人人员，应提前前15分钟到到岗，坚守岗岗位，不得擅擅离职守。2、做好所所用器械和仪仪器等交班工工作并记入值值班本。3、尽职尽尽责，完成班班内所

16、有工作作，保证临床床医疗工作顺顺利进行。4、如遇特特殊情况需暂暂时离开科室室，应向院总总值班说明去去向，以便寻寻找，避免影影响工作。6.疑难病病例讨论制度度(一)入院院后五日内不不能确诊的，需需进行科室内内讨论;入院院后八日内未未能确诊的，需需组织全院讨讨论。(二)疗效效不满意病例例的讨论：主主要病情不能能控制的，五五日内完成科科室内讨论;仍不能控制制的，八日内内完成全院讨讨论。(三)门诊诊病例讨论：凡是在我院院就诊三次仍仍不能明确诊诊断的，要组组织相关科室室进行讨论。(四)医技技病例讨论：凡疑难病例例，或发现结结果明显异常常，报告有疑疑问，要组织织讨论，必要要时复验，并并由副主任医医(技)师

17、审审核签发。(五)危重重病例讨论：病危病重的的病人要在224小时内完完成科室内讨讨论;病情不不能控制的要要求提请医务务处组织全院院会诊，医务务处组织在224小时内完完成院级讨论论。7.急危重重患者抢救制制度(一)重危危患者的抢救救工作，一般般由科主任、正正(副)主任任医师负责组组织并主持抢抢救工作。科科主任或正(副)主任医医师不在时，由由职称最高的的医师主持抢抢救工作，但但必须及时通通知科主任或或正(副)主主任医师。特特殊病人或需需跨科协同抢抢救的病人应应及时报请医医务处、护理理部和业务副副院长，以便便组织有关科科室共同进行行抢救工作。(二)对危危重病人不得得以任何借口口推迟抢救，必必须全力以

18、赴赴，分秒必争争，并做到严严肃、认真、细细致、准确，各各种记录及时时全面。涉及及法律纠纷的的，要报告有有关部门。(三)参加加危重病人抢抢救的医护人人员必须明确确分工，紧密密合作，各司司其职，要无无条件服从主主持抢救工作作者的医嘱，但但对抢救病人人有益的建议议，可提请主主持抢救人员员认定后用于于抢救病人。(四)参加加抢救工作的的护理人员应应在护士长领领导下，执行行主持抢救工工作者的医嘱嘱，并严密观观察病情变化化，随时将医医嘱执行情况况和病情变化化报告主持抢抢救者。执行行口头医嘱时时应复诵一遍遍，并与医师师核对药品后后执行，防止止发生差错事事故。(五)严格格执行交接班班制度和查对对制度，日夜夜应有

19、专人负负责，对病情情抢救经过及及各种用药要要详细交待，所所用药品的空空安瓿经二人人核对方可弃弃去。各种抢抢救物品、器器械用后应及及时清理、消消毒、补充、物物归原处，以以备再用。抢抢救房间要进进行终末消毒毒。(六)安排排有权威的专专门人员及时时向病员家属属或单位讲明明病情及预后后，并及时办办理各种签字字手续，以期期取得家属或或单位的配合合。(七)需跨跨科抢救的重重危病人，原原则上由医务务处或业务副副院长领导抢抢救工作，并并指定主持抢抢救工作者。参参加跨科抢救救病人的各科科医师应运用用本科特长致致力于病人的的抢救工作。(八)不参参加抢救工作作的医护人员员不得进入抢抢救现场，但但须做好抢救救的后勤工

20、作作。(九)抢救救工作期间，药药房、检验、放放射或其他特特检科室，应应满足临床抢抢救工作的需需要，不得以以任何借口加加以拒绝或推推迟，后勤保保障科室应保保证水、电、气气等供应。8.术前讨讨论制度(一)对重重大、疑难(四、特类手手术)及新开开展的手术、科科研项目手术术，较大的毁毁损性手术，年年龄75岁以以上的病人手手术，必须进进行术前讨论论。(二)术前前讨论要作详详细记录，必必须明确手术术指征，制定定手术方案、并并发症的防范范措施、术后后观察事项、护护理要求等。(三)术前前病历讨论过过后必须要有有本科室主任任签名确认。9.死亡病病例讨论制度度(一)凡死死亡病例，一一般在死后一一周内讨论，特特殊病

21、例应及及时讨论。尸尸检病例，待待病理解剖出出结果后进行行讨论，但不不应迟于二周周。(二)死亡亡病历讨论要要作详细记录录，包括入院院经过、治疗疗经过、病情情恶化原因、死死亡病因、死死亡时间等。死死亡原因不明明的要注明。(三)如死死亡病历为传传染病病历，要要在法定的时时限内上报院院防保科、医医务处，一类类传染病还要要上报院部领领导。10.医疗疗查对制度查对制度是是保证病人安安全，防止差差错事故发生生的一项重要要措施。医院院工作者在工工作中必须具具备严肃认真真的态度，思思想集中，业业务熟练，严严格执行三查查七对制度，无无论直接或间间接用于病人人的各种治疗疗、检查物品品(如药物、敷敷料、器械、压压缩气

22、体，及及治疗、急救救和监护设备备等)，必须须具备品名正正规，标记清清楚，有国家家正式批准文文号、出厂标标记、日期、保保存期限，物物品外观表现现符合安全要要求。凡字迹迹不清楚、不不全面、标记记不明确以及及有疑问的，应应禁止使用。在在使用过程中中病人如有不不适等反应，必必须立即停用用，再次进行行查对工作，包包括应用的一一切物品，直直至找出原因因。(一)手术术病人查对制制度1、手术室室接病人时，应应查对科别、床床号、住院号号、姓名、性性别、年龄、诊诊断、手术名名称及部位(左右)及其其标志。2、手术人人员手术前再再次核对科别别、床号、住住院号、姓名名、性别、年年龄、诊断、手手术部位、麻麻醉方法及用用药

23、。3、有关人人员要查无菌菌包内灭菌指指标，手术器器械是否齐全全，各种用品品类别、规格格、质量是否否合乎要求。4、凡体腔腔或深部组织织手术，要在在缝合前由器器械护士和巡巡诊护士严格格核对大纱垫垫、纱布、线线卷、器械数数目是否与术术前数目相符符，核对无误误后，方可通通知手术医师师关闭手术切切口，严防将将异物遗留体体腔内。(二)有关关科室查对制制度1、检验科科查对制度(1)采取取标本时，查查对科别、床床号、住院号号、姓名、性性别、年龄、检检查目的。(2)收集集标本时，查查对科别、床床号、住院号号、姓名、性性别、联号、标标本数量和质质量。(3)检验验时，查对检检验项目、化化验单与标本本是否相符。(4)

24、检验验后，复核结结果。(5)发报报告，查对科科别、病房。2、血库查查对制度(1)血型型鉴定和交叉叉配血试验，两两人工作时要要“双查双签签”，一人工工作时要重做做一次。(2)发血血时，要与取取血人共同查查对科别、病病房、床号、住住院号、姓名名、血型、交交叉试验结果果、血袋号、采采血日期、血血液质量。(3)发血血后，受血者者血液标本保保留24小时时，以备必要要查对。3、病理科科查对制度(1)收集集标本时，查查对单位、住住院号、姓名名、性别、年年龄、联号、标标本、固定液液。(2)制片片时，查对编编号、标本种种类、临床诊诊断、病理诊诊断。(3)发报报告时，复核核检查项目、结结果、患者姓姓名、性别、年年

25、龄、住院号号、科室。4、放射线线科查对制度度(1)检查查时，查对科科别、病房、姓姓名、片号、部部位及目的。(2)发报报告时，查对对检查项目诊诊断、患者姓姓名、科室。5、理疗科科及针灸室查查对制度(1)各种种治疗时，查查对科别、病病房、住院号号、姓名、性性别、年龄、部部位、种类、剂剂量、时间。(2)低频频治疗时，查查对极性、电电流量、次数数。(3)高频频治疗时，检检查体表体内内有无金属异异物。(4)针刺刺治疗前，检检查针数和质质量，取针时时查对针数和和有无断针。6、特检科科室查对制度度(1)检查查时，查对科科别、床号、住住院号、姓名名、性别、年年龄、检查目目的。(2)诊断断时，查对姓姓名、编号、

26、临临床诊断、检检查结果。(3)发报报告时，复核核科别、病房房、住院号、床床号、姓名、性性别、年龄、检检查项目、结结果。7、药房查查对制度(1)配方方前，查对科科别、床号、住住院号、姓名名、性别、年年龄、处方日日期。(2)配方方时，查对处处方的内容、药药物剂量、含含量、配伍禁禁忌。(3)发药药时，实行“四四查、一交代代”：查对对药名、规格格、剂量、含含量、用法与与处方内容是是否相符;查对标签(药袋)与处处方内容是否否相符;查查药品包装是是否完好、有有无变质。安安瓿针剂有无无裂痕、各种种标志是否清清楚、是否超超过有效期;查对姓名名、年龄;交待用法及及注意事项。11.手术术安全核查制制度一、手术安安

27、全核查是由由具有执业资资质的手术医医师、麻醉医医师和手术室室护士三方(以下简称三三方)，分别别在麻醉实施施前、手术开开始前和患者者离开手术室室前，共同对对患者身份和和手术部位等等内容进行核核查的工作。二、本制度度适用于各级级各类手术，其其他有创操作作可参照执行行。三、手术患患者均应配戴戴标示有患者者身份识别信信息的标识以以便核查。四、手术安安全核查由手手术医师或麻麻醉医师主持持，三方共同同执行并逐项项填写手术术安全核查表表。五、实施手手术安全核查查的内容及流流程。(一)麻醉醉实施前：三三方按手术术安全核查表表依次核对对患者身份(姓名、性别别、年龄、病病案号)、手手术方式、知知情同意情况况、手术

28、部位位与标识、麻麻醉安全检查查、皮肤是否否完整、术野野皮肤准备、静静脉通道建立立情况、患者者过敏史、抗抗菌药物皮试试结果、术前前备血情况、假假体、体内植植入物、影像像学资料等内内容。(二)手术术开始前：三三方共同核查查患者身份(姓名、性别别、年龄)、手手术方式、手手术部位与标标识，并确认认风险预警等等内容。手术术物品准备情情况的核查由由手术室护士士执行并向手手术医师和麻麻醉医师报告告。(三)患者者离开手术室室前：三方共共同核查患者者身份(姓名名、性别、年年龄)、实际际手术方式，术术中用药、输输血的核查，清清点手术用物物，确认手术术标本，检查查皮肤完整性性、动静脉通通路、引流管管，确认患者者去向

29、等内容容。(四)三方方确认后分别别在手术安安全核查表上上签名。六、手术安安全核查必须须按照上述步步骤依次进行行，每一步核核查无误后方方可进行下一一步操作，不不得提前填写写表格。七、术中用用药、输血的的核查：由麻麻醉医师或手手术医师根据据情况需要下下达医嘱并做做好相应记录录，由手术室室护士与麻醉醉医师共同核核查。八、住院患患者手术安安全核查表应应归入病历中中保管，非住住院患者手手术安全核查查表由手术术室负责保存存一年。九、手术科科室、麻醉科科与手术室的的负责人是本本科室实施手手术安全核查查制度的第一一责任人。十、医疗机机构相关职能能部门应加强强对本机构手手术安全核查查制度实施情情况的监督与与管理

30、，提出出持续改进的的措施并加以以落实。12.手术术分级 HYPERLINK /zhidu/ 管理制制度(一)一、二二类手术由分分管的主治医医师审批(主主治医师不在在时，由指定定高年资住院院医师审批)决定安排手手术人员。(二)三、四四类手术由科科主任或正副副主任医师审审批并安排参参加手术人员员。(三)使用用植入介入医医疗器械需所所在科室主任任审批签字。(四)毁损损性手术、重重大特类以及及新开展的手手术应由科主主任签署意见见，报医务处处登记、审查查，业务院长长批准。13.新技技术和新项目目准入制度为加强医疗疗技术管理，促促进卫生科技技进步，提高高医疗服务质质量，保障人人民身体健康康，根据医医疗机构

31、管理理条例等国国家有关法律律法规，结合合我院实际情情况，特制定定本医疗技术术准入制度。凡凡引进本院尚尚未开展的新新技术、新项项目，均应严严格遵守本准准入制度。第一、认真真贯彻落实医医疗技术准入入管理制度。第二、对新新开展的新技技术、新项目目实行申报制制度，申报内内容须包括该该项目可行性性分析、风险险预测、防范范措施等。第三、建立立医疗技术科科研审批制度度。使用植入入介入医疗器器械的由主刀刀医师谈话签签字，使用支支持、维护生生命的植入介介入医疗器械械由科主任签签署意见，医医务处审批。毁毁损性手术、重重大特类手术术、新开展手手术由科主任任签署意见，报报医务处登记记、审查，业业务院长批准准后方可实施

32、施。第四、新开开展的每一项项新技术、新新项目均应有有相应的技术术力量、设备备与设施的支支持。当新技技术、新项目目的技术力量量、设备、设设施发生改变变，可能会影影响到医疗技技术的安全和和质量时，应应当中止此项项技术;条件件成熟重新评评估后，符合合规定的，方方可重新开展展。第五、建立立医疗技术风风险预警网络络直报机制。项项目负责人应应对新开展技技术开展过程程中各个关键键环节进行风风险预测，一一旦意外发生生，应通过网网络直报预警警系统，积极极采取相应措措施，将风险险降到最低限限度。第六、新开开展的新技术术、新项目，必必须符合伦理理道德规范，在在科研过程中中，充分尊重重患者的知情情权和选择权权，并注意

33、保保护患者安全全。第七、医院院鼓励研究、开开发和应用新新的医疗技术术，鼓励引进进国内外先进进医疗技术;禁止使用已已明显落后或或不再适用、需需要淘汰或技技术性、安全全性、有效性性、经济性和和社会伦理及及法律等方面面与保障公民民健康不相适适应的技术。14.危急急值报告制度度(二)心电电图“危急值值”项目及范范围1.心脏停停博2.急性心心肌缺血3.急性心心肌损伤4.急性心心肌梗死5.致命性性心律失常(1)室性性心动过速(2)多源源性、RonnT型室性早早搏(3)大于于2秒的心室室停搏(4)频发发性室性早搏搏并Q-T间间期延长(5)预激激伴快速房颤颤(6)心室室率大于1880次/分的的心动过速(7)高

34、度度、三度房室室传导阻滞(8)心室室率小于455次/分的心心动过缓(三)医学学影像科“危危急值”项目目及报告范围围：1.中枢神神经系统：(1)严重重的颅内血肿肿、挫裂伤、蛛蛛网膜下腔出出血的急性期期;(2)硬膜膜下/外血肿肿急性期;(3)脑疝疝、急性脑积积水;(4)颅脑脑CT或MRRI扫描诊断断为颅内急性性大面积脑梗梗死(范围达达到一个脑叶叶或全脑干范范围或以上);(5)脑出出血或脑梗塞塞复查CT或或MRI，出出血或梗塞程程度加重，与与近期片对比比超过15%以上。2.严重骨骨关节创伤：(1)X线线或CT检查查诊断为脊柱柱骨折，脊柱柱长轴成角畸畸形、椎体粉粉碎性骨折压压迫硬膜囊致致椎管狭窄、脊脊

35、髓受压。脊脊柱骨折伴脊脊柱长轴成角角畸形;(2)多发发肋骨骨折伴伴肺挫裂伤及及或液气胸;(3)骨盆盆环骨折。3.呼吸系系统：(1)气管管、支气管异异物;(2)气胸胸及液气胸，尤尤其是张力性性气胸(压缩缩比例大于550%以上);(3)肺栓栓塞、肺梗死死;(4)一侧侧肺不张;(5)急性性肺水肿。4.循环系系统：(1)心包包填塞、纵膈膈摆动;(2)急性性主动脉夹层层动脉瘤;(3)心脏脏破裂;(4)纵膈膈血管破裂及及出血;(5)急性性肺栓塞;5.消化系系统：(1)食道道异物;(2)急性性消化道穿孔孔、急性肠梗梗阻;(3)急性性胆道梗阻;(4)急性性出血坏死性性胰腺炎;(5)肝脾脾胰肾等腹腔腔脏器挫裂伤

36、伤、出血;(6)肠套套叠。6.颌面五五官急症：(1)眼眶眶或眼球内异异物;(2)眼球球破裂、眼眶眶骨折;(3)颌面面部、颅底骨骨折。7.超声发发现：(1)急诊诊外伤见腹腔腔积液，疑似似肝脏、脾脏脏或肾脏等内内脏器官破裂裂出血的危重重患者;(2)急性性胆囊炎考虑虑胆囊化脓并并急性穿孔的的患者;(3)考虑虑急性坏死性性胰腺炎;(4)怀疑疑宫外孕破裂裂并腹腔内出出血;(5)晚期期妊娠出现羊羊水过少并胎胎儿呼吸、心心率过快;(6)心脏脏普大并合并并急性心衰;(7)大面面积心肌坏死死;(8)大量量心包积液合合并心包填塞塞。(四)病理理科“危急值值”项目及报报告范围：1.病理检检查结果是临临床医师未能能估

37、计到的恶恶性病变。2.恶性肿肿瘤出现切缘缘阳性。3.常规切切片诊断与冰冰冻切片诊断断不一致。4.送检标标本与送检单单不符。5.快速病病理特殊情况况(如标本过过大，取材过过多，或多个个冰冻标本同同时送检等)，报告时间间超过30分分钟时。6.对送检检的冰冻标本本有疑问或冰冰冻结果与临临床诊断不符符时。二、“危急急值”报告流流程(一)检验验科“危急值值”报告流程程检验科工作作人员发现“危危急值”情况况时,严格按按照“危急值值”报告流程程执行：1.确认检检查仪器、设设备和检验过过程是否正常常，核查标本本是否有错，操操作是否正确确，仪器传输输是否有误。2.在确认认临床及检查查(验)过程程各环节无异异常的

38、情况下下，核实标本本信息(包括括患者姓名、科科室、床位、诊诊断、检测项项目等)。3.在确认认检测系统正正常情况下，立立即复检，与与质控标本同同步测定，有有必要时须重重新采样。4.复检结结果无误后，对对于首次出现现“危急值”的的患者，操作作者应及时与与临床联系。11分钟内电话话通知相应诊诊室或临床科科室医护人员员，同时报告告本科室负责责人或相关人人员。5.检验者者在报告单上上注明“结果果已复核”、“已已电话通知”及及接电话者的的科室、病区区和姓名。6.检验科科按“危急值值”登记要求求在检验“危危急值”结果果登记本上上详细记录患患者姓名、门门诊号(或住住院号、科室室、床号)、收收样时间、出出报告时

39、间、检检验结果(包包括记录重复复检测结果)、向临床报报告时间、报报告接收人员员和检验人员员姓名等。7.尽快将将书面报告送送达相应诊室室或科室、病病区，必要时时应通知临床床重新采样。8.必要时时检验科应保保留标本备查查。(二)心电电图室“危急急值”报告流流程1.检查人人员发现“危危急值”时，在在排除伪差的的情况下核实实信息(包括括患者姓名、科科室、床位、诊诊断、检测项项目等)，第第一时间将“危危急值”通知知相关临床科科室及本科负负责人，发具具临时诊断报报告，必要时时重新进行检检查，以确保保结果的可靠靠性和准确性性。检验者在在报告单上注注明“结果已已复核”、“已已电话通知”及及接电话者的的科室、病

40、区区和姓名。2.如“危危急值”与患患者病情不相相符，检查人人员须积极主主动及时与临临床沟通，或或进一步检查查,以保证诊诊断结果的真真实性。3.在心电电图室“危急急值报告登记记本”上对报报告情况作详详细记录。4.对“危危急值”报告告的项目实行行严格的质量量控制，报告告有可靠的途途径和规定的的时间，并为为临床提供咨咨询服务。(三)医学学影像科“危危急值”报告告流程1.检查人人员发现“危危急值”情况况时，首先要要确认检查设设备是否正常常，操作是否否正确，在确确认临床及检检查过程各环环节无异常的的情况下，才才可以将检查查结果发出。2.立即电电话通知相应应临床科室医医护人员“危危急值”结果果，核实患者者

41、基本信息，同同时报告本科科室负责人或或相关人员。3.在“危危急值报告登登记本”上对对报告情况作作详细记录。4.积极与与临床沟通，为为临床提供技技术咨询，必必要时进一步步检查，保证证诊断结果的的真实性。(四)病理理科“危急值值”报告流程程1.病理科科工作人员发发现“危急值值”情况时，检检查(验)者者首先要确认认核查检验标标本是否有错错，标本传输输是否有误、标标本检查及切切片制作过程程是否正常，操操作是否正确确;。在确认认检查(验)过程各环节节无异常的情情况下，需立立即电话通知知临床科室人人员“危急值值”结果，并并在检查(验)危急值值报告登记本本上逐项做做好“危急值值”报告登记记。2.病理科科必须

42、在检检查(验)危危急值结果登登记本上详详细记录，并并简要提示标标本异常外观观性状显微镜镜下特点等。记记录应有以下下内容：患者者姓名、性别别、年龄、住住院号、临床床诊断、申请请医师、收到到标本时间、标标本特点、报报告时间、病病理诊断、通通知方式、接接收医护人员员姓名。3.对原标标本妥善处理理之后保存待待查。4.主管医医师或值班医医师如果认为为该结果与患患者的临床病病情不相符，应应进一步对患患者进行检查查;如认为检检验结果不符符，应关注标标本留取情况况。必要时，应应重新留取标标本送检进行行复查。若该该结果与临床床相符，应在在30分钟内内结合临床情情况采取相应应处理措施，同同时及时通知知病理科医师师

43、。(五)如患患者检验结果果进入“危急急值”提醒范范围，计算机机系统将提示示。1.医师工工作站，患者者列表界面的的患者床号前前、化验报告告的条目前、以以及报告单内内的异常指标标前都会显示示一个红色警警示。2.前两处处红色警示在在报告后166小时自动消消失。3.异常指指标前的危字字永久保留。三，临床科科室对于“危危急值”按以以下流程操作作：(一)临床床医师和护士士在接到“危危急值”报告告电话后，如如果认为该结结果与患者的的临床病情不不相符或标本本的采集有问问题时，应重重新留取标本本送检或进行行复查。如结结果与上次一一致或误差在在许可范围内内，应在报告告单上注明“已已复查”。(二)临床床科室在接到到

44、检验科“危危急值”报告告时，应备有有电话记录。在在危急值结结果登记本上上详细记录患患者姓名、门门诊号(或住住院号、科室室、床号)、出出报告时间、检检查或检验结结果(包括记记录重复检测测结果)、报报告接收时间间和报告人员员姓名等。(三)接收收报告者应及及时将报告交交该患者的主主管医师。若若主管医师不不在病房，立立即通知科主主任或病区现现场年资最高高医师。(四)医师师接报告后，应应立即报告上上级医师或科科主任，并结结合临床情况况采取相应措措施。(五)门、急急诊医护人员员接到“危急急值”电话时时应及时通知知患者或家属属取报告并及及时就诊;一一时无法通知知患者时，应应及时向门诊诊部、医务部部报告，值班

45、班期间应向总总值班报告。必必要时门诊部部应帮助寻找找该患者，并并负责跟踪落落实。(六)普通通“危急值”报报告当日晚55点前必须有有第一次点击击，急诊”危危急值”在急急诊报告后22个小时内完完成第一次点点击。(七)接到到“危急值”报报告后15分分钟以内主管管医师对“危危急值”报告告的应答，应应见医嘱或病病程记录。接接收人负责跟跟踪落实并做做好相应记录录。四、“危急急值”项目和和范围的更新新：(一)临床床科室如对“危危急值”标准准有修改要求求，或申请新新增“危急值值”项目，请请将要求书面面成文，科主主任签字后交交相应医技科科室修订，并并报医务科备备案。(二)相应应医技科室应应按临床要求求进行“危急

46、急值”修改，并并将临床递交交的申请存档档保留。(三)如遇遇科室间标准准、要求不统统一，提交医医务科协商解解决。五、登记制制度“危急值”报报告与接收均均遵循“谁报报告(接收)，谁记录”原原则。各检查查、检验科室室及临床科室室均应建立检检验(查)“危危急值”报告告登记本，对对“危急值”处处理的过程和和相关信息做做详细记录。六、质控与与考核(一)临床床、医技科室室要认真组织织 HYPERLINK /xuexi/ 学习“危急值值”报告制度度，人人掌握握“危急值”报报告项目与“危危急值”范围围和报告程序序。科室要有有专人负责本本科室“危急急值”报告制制度实施情况况的督察，确确保制度落实实到位。(二)“危

47、危急值”报告告制度的落实实执行情况，将将纳入科室质质量考核内容容。医务科等等职能部门将将对各临床、医医技科室“危危急值”报告告制度的执行行情况和来自自急诊科、重重症监护病房房、手术室等等危重患者集集中科室的“危危急值”报告告进行检查，提提出“危急值值”报告制度度持续改进的的具体措施。15.病历历管理制度(一)新入入院的病员必必须在24小小时内完成一一份完整的病病历，一般由由住院医师书书写签字。如如病历由实习习进修医师书书写，应经本本院注册执业业医师审查签签字。(二)病程程记录包括病病情变化，检检查所见鉴别别诊断，上级级医师对病情情分析及诊疗疗意见、治疗疗过程和效果果。凡试行特特殊处理时要要记明

48、施行方方法和时间。病病程记录由经经治医师负责责记录、主治治医师应有计计划地进行检检查，提出同同意或修正意意见并签名。(三)科内内或全院性会会诊及疑难病病例讨论应做做详细记录，请请他科会诊由由会诊医师填填写记录并签签名。(四)手术术病员术前准准备、术前讨讨论，均应详详细地填入病病程记录内，另另附手术记录录单。各种告告知书、诊疗疗通知书、术术后首次病情情记录、特殊殊检查告知书书等，应由患患者或患者家家属签名。(五)凡移移交病员均需需由交班医师师作出交班小小结填入病程程记录内，阶阶段小结由经经治医师负责责填入病程记记录内。(六)凡决决定转诊、转转科或转院的的病员，经治治医师必须书书写转为详细细的转诊

49、、转转科或转院记记录。转院记记录最后由科科主任审查签签字。(七)各科科检查报告单单应按顺序粘粘贴，各种病病情的介绍单单或诊断证明明书应附于病病历上。(八)出院院总结和死亡亡记录应在当当日完成。出出院总结包括括病历摘要及及各种检查要要点、住院期期间的病情转转变及治疗过过程、效果、出出院时情况、出出院医嘱应包包括出院带药药、随访时间间和注意事项项，(有条件件时应建立随随诊制度)由由经治医师书书写，主治医医师审查签名名。死亡记录录除病历摘要要、治疗经过过外，应记载载抢救措施、死死亡时间、死死亡原因，由由经治医师书书写，主治医医师审查签名名。做病理解解剖的应有详详细解剖记录录及病理诊断断死亡病例讨讨论

50、也应做详详细记录。(九)病历历一律用钢笔笔书写，力求求通顺、完整整、简练、准准确，字迹清清楚、整洁，不不得伪造、涂涂改、倒填、剪剪贴，书写医医师应签全名名。16.抗菌菌药物分级管管理制度为进一步加加强我院抗菌菌药物临床应应用管理，提提高我院抗感感染治疗水平平，规范医疗疗行为，遏制制抗菌药物的的滥用，防止止加重细菌的的耐药程度，根根据卫生部抗抗菌药物临床床应用指导原原则、抗抗菌药物临床床应用管理办办法，制定定我院抗菌素素药物分级管管理制度，以以明确医师使使用抗菌药物物的处方权限限。一、严格落落实抗菌药物物分级管理制制度医师经过抗抗菌药物临床床应用培训并并考核合格后后，授予相应应级别的抗菌菌药物处

51、方权权;医疗机构构明确本机构构抗菌药物分分级目录，对对不同管理级级别的抗菌药药物处方权进进行严格限定定，明确各级级医师使用抗抗菌药物的处处方权限;按按照抗菌药药物临床应用用指导原则，有有明确的限制制使用抗菌药药物和特殊使使用抗菌药物物临床应用程程序，并能严严格执行。二、抗菌药药物分级管理理原则(一) 抗抗菌药物分级级原则1.非限制制使用：经临临床长期应用用证明安全、有有效，对细菌菌耐药性影响响较小，价格格相对较低的的抗菌药物。2.限制性性使用：与非非限制使用抗抗菌药物相比比较，在疗效效、安全性、对对细菌耐药性性影响，药品品价格等方面面存在局限性性，不宜作为为非限制性使使用的抗菌药药物，应控制制

52、使用。3.特殊使使用：不良反反应明显，不不宜随意使用用或临床需要要倍加保护以以免细菌过快快产生耐药而而导致严重后后果的抗菌药药物;新上市市的抗菌药物物，其疗效或或安全性任何何一方面的临临床资料尚较较少，或并不不优于现用药药物者;药品品价格昂贵的的抗菌药物，应应严格控制使使用。(二) 抗抗菌药物分级级使用管理1.住院医医师授予非限限制使用级抗抗菌药物处方方权。2.主治医医师授予限制制使用级抗菌菌药物处方权权。3.高级职职称授予特殊殊使用级抗菌菌药物处方权权。4.特殊使使用级抗菌药药物不允许门门诊使用，住住院患者使用用必须经过主主任会诊后使使用，且必须须由该科室有有特殊使用级级抗菌药物处处方权的主

53、任任开具。(1)感染染病情严重者者如：败血血症、感染性性休克;中中枢神经系统统感染;经经心肺复苏存存活之病人;脏器穿孔孔者;感染染性心内膜炎炎;严重的的蜂窝组织炎炎;重度烧烧伤及其他重重症感染者。(2)免疫疫状态低下病病人发生感染染时，包括：接受免疫疫抑制剂治疗疗;接受抗抗癌化学疗法法;WBCC11009/L或中中性粒细胞100g/L，HCtt30%且且无其他明显显输血指征，不不得输血。2、各种输输血表格、输输血前实验室室检查项目必必须填写完整整、齐全。3、一次性性备血20000ML以上上必须开输血血会诊单。4、急诊病病人输血前，临临床医师必须须及时采集AALT、HbbSAg、抗抗HIV、抗抗

54、 HCV、梅梅毒等的血标标本，输血后后在输血申请请单上补上实实验室检查结结果，或通知知血库。5、按卫生生部规定，禁禁止直系亲属属在医院内进进行献血。6、经治医医师向患者及及家属告知输输血目的和输输血风险，并并由医患双方方共同签署输输血治疗同意意书。以上规定请请各临床科室室予以执行，若若违反本规定定，将扣科室室月量化考核核分5-100分。18.信息息安全管理制制度等一、计算机机设备管理制制度1、计算机机的使用者要要保持清洁、安安全、良好的的计算机设备备工作环境，禁禁止在计算机机应用环境中中放置易燃、易易爆、强腐蚀蚀、强磁性等等有害计算机机设备安全的的物品。2、非本单单位技术人员员对我单位的的设备、系统统等进行维修修、维护时，必必须由本单位位相关技术人人员现场全程程监督。计算算机设备送外外维修，须经经医院信息部部门负责人批批准。3、严格遵遵守计算机设设备使用、开开机、关机等等安全操作规规程和正确的的使用方法。任何人不允允许带电