索本寻根心肺复苏ABC之溯源与展望

1、二谛 : 即真谛和俗谛。中观派的基本思想是缘起性空论，认为世间出世间万事万物，都是由众多因素相依相持而形成的，是有，称假有，这就是世俗谛，没有独立不变的自性，是空，称性空，这就是真谛，所以真俗二谛，就是空、有二谛。这是就外在的物境而言。以主观认识而论，谓世俗谛是有，这是世间一般人的常识见解；言真谛为空是二乘圣者特有的超世见解。1历史回顾古老的心肺复苏方法：保温和加温的方法 唤醒法和刺激法，针刺人中，乙醚还处于朴素唯物主义及形而上学的范畴2现代复苏术1958年 Safar 口对口人工呼吸法1960年 Kouwenhoven 心外按压1956年 Zoll 体外电除颤法 三者构成了现代复苏术的三大要

2、素3AHA新版指南还取消了“看、听和感觉呼吸”建议：2005版指南建议在开放气道后评估呼吸，而在“C-A-B”程序中，单人施救者在检查是否发生心脏骤停的同时即完成了对呼吸的快速检查，在进行30次胸外按压后，开放患者气道需进行2次人工呼吸。2005版指南建议医务人员尝试触摸患者脉搏，而新版指南中建议施救者在不确定是否有脉搏的情况下应进行胸外按压。4A.开放气道要尽可能平卧于硬板床上；头不能高于胸部水平；院内抢救还要考虑脱光患者的衣服；推额抬颈法，推额提颏法，提颌法。5推额提颏法6提颌法7B.口对口人工呼吸先吹入2次。时间大于1s。将胸外按压与通气比由过去152改为302。2010: 心肺复苏程序

3、重大变化：C-A-B 代替 A-B-C* （也适用于医务人员）施救者应在进行急救人工呼吸前开始胸部按压(C-A-B而非A-B-C)。以30次按压开始CPR，而非先进行2次通气，可以缩短第一次按压前的延迟。如果旁观者未经过心肺复苏培训，则应进行 Hands-Only.（单纯胸外按压）的心肺复苏并启动呼叫EMS。还可采用口对鼻、气管造口、屏护装置、口咽通气管等方法。压迫环状软骨（Sellick手法）极为有用。 2005版指南建议在保证人工呼吸和按压的前提下，对深度昏迷患者采用环状软骨加压，而新版指南不建议对心脏骤停患者常规性采用环状软骨加压。8 Sellick手法9吹气后，头应转向胸部，观察患者的

4、呼吸情况，并防止施术者吸入患者呼出的含高二氧化碳的气体。口对口呼吸时不能太用力，以免造成牙龈出血。口对口人工呼吸只是一个临时措施， 因为吸入氧只有17%，对于长时间心肺复苏，这远达不到足够动脉血氧合的标准。10“ B ” Breathing Support11C.胸外按压肘固定，臂伸直，两肩的位置正对手。手掌根部的长轴应放在胸骨的长轴上。胸骨应该下压近1.52英寸。按压时间为压放周期的50%时。胸部按压频率每分钟100次。双手不应离开胸壁。12“C” Circulation131 按压位置压迫的位置不必太精确，只要把双手放在剑突上方即可。新指南为两乳头连线。压在剑突上可能造成肝撕裂，且胸腔挤压

5、效果不明显。 对于不准许将手放在胸骨上的病人，放在胸壁其它部位效果也不错，如左右半胸各放一只手。每次挤压一般应使胸骨下降46cm，做起来并不困难。142 按压频率研究结果表明按摩频率每分钟在40120次之间，随着胸外按摩频率的增加，心输出量也增加。如超过120次,冠脉血流量下降。因此目前推荐频率多为80120次分。153 压迫持续时间在较慢的压迫频率时，向下压持续的时间占总时间的5060，较短时间的压迫更能提高心排出量。当压迫频率比较快时，这种差别不明显。压：放周期=1：1（50%） 或3：2（60%）164 压迫加速度“快速冲击”(high impulse)性的心外按摩，即提高起始阶段的压迫

6、加速度，可获得较高的收缩压和舒张压，心脑灌注也增加。175 按压距离能量守衡定律：胸外按压作用于胸部的能量等于推动血液循环总能量。前者等于作用力与按压距离的乘积；作用力等于加速度和质量的乘积。胸外按压时推动血液循环的总能量与按压加速度、胸部质量和按压距离成正比。新方法：吸盘式按摩法,冲击式按摩法等。18按压速率从“约100次/分”变更为“至少100次/分”。胸外按压次数对于促进心脏骤停患者恢复自主循环以及生还后的神经系统功能康复至关重要重要，多数研究显示给予更多按压可提高生存率。 按压幅度从“成人、儿童、婴儿胸骨下陷45 cm”变更为“成人胸骨下陷至少5 cm，婴儿、儿童胸骨下陷至少为胸部前后

7、径的1/3（分别约为4 cm和5 cm）”。新版指南的作者认为，给出多个建议幅度可能导致施救者理解和记忆上得到困难，所以新版指南只给出一个统一的建议幅度。现有研究表明，按压至少5 cm比4 cm更加有效。保证每次按压后胸部回弹尽可能避免胸外按压中断：每分钟实际胸外按压次数由胸外按压速率、按压中断次数如开放气道、进行人工呼吸或进行自动体外除颤器（AED）分析以及持续时间共同决定，其中减少胸外按压中断次数是实际按压速率达标的重要保障。避免过度通气。19并发症骨折：胸骨和肋骨多见；部位多在肋骨与肋软骨交接处，易发生序列骨折，高龄多见。腹腔脏器损伤 栓塞心肺和大血管损伤：复苏后肺水肿，肺挫伤20201

8、0复苏指南:整合修改了BLS和ACLS程序图21生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环：（1）早期识别与呼叫；（2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员 指导下仅做胸外按压的CPR；（3）早期除颤：如有指征应快速除颤；（4）有效的高级生命支持（ALS）；（5）完整的心脏骤停后处理。22几个数字的变化：（1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min”（2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变（4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC

9、改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸（5）除颤能量不变，但更强调CPR（6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品（7）维持ROSC的血氧饱和度在94%-98%（8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖（9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s231.人工呼吸的争论兼顾口对口人工呼吸会影响有效按压的时间。吸入高浓度CO2(5%)，即使同时吸入高浓度氧(95%)，也明显抑制心脏功能。自发性叹气样呼吸。单纯胸外按压可产生5-7L/min的通气量。吸入性肺炎高达。心脏对缺氧的耐受不如肺。传染的问题。ABC不利于大众普及。24复苏效果无显著差异：Berg比

10、较了胸外按压、胸外按压加人工呼吸与未做心肺复苏的效果。发现前两者24h生存率高于后者，但前两者无差异。3053例院前心跳骤停者,比较旁观者进行胸外按压、胸外按压加辅助呼吸与未做复苏的效果。发现前两者成功率相近(15%和16%)；明显优于未复苏者(6%)。25应用时机：抢救儿童；有气道病变和气道梗阻；溺水；和呼吸停止。双人复苏时应重视。在C-A-B 程序中，胸外按压可以立即开始。如有两名施救者在场，一名开始胸外按压，另一名开放气道并在第一轮 30 次胸外按压后立即进行人工呼吸。 在单人实施心肺复苏时不再强求口对口人工呼吸。262.胸前叩击适用于心脏骤停1min以内的患者，有重建循环的作用。对猝死

11、原因不明的患者，不推荐应用。即使应用，在无心电监护的条件下，也只能用一次。因为拳击并不是同步的，如拳击刺激落在心脏易损期，则第拳有可能将转复的心律再度变为室颤。对于已被证实为室性心动过速的患者，单次叩击有可能转为窦性心律。27对于严重心动过缓的患者，重复叩击有可引起自主性心脏收缩。如有心电监护，可根据心电情况反复进行，同时迅速准备电除颤。清醒病人一般不用这种方法，可静注利多卡因来终止室性心动过速。283.咳嗽复苏1976年Griley等就提出了咳嗽复苏的概念，发现剧烈咳嗽能够产生接近正常的主动脉搏动压。咳嗽产生的效应导致胸泵学说的建立。在病人发生严重心律失常（室速、极度心动过缓、三度房室传导阻

12、滞），只要意识尚清楚，嘱咐患者剧烈咳嗽，能为抢救赢得时间。29心脏复苏药物的变迁三联针;老三联（肾上腺素+去甲肾上腺素+异丙基肾上腺素）新三联（肾上腺素+阿托品+利多卡因）单一药物（肾上腺素，氨茶碱，加压素）新的多药组合？鸡尾酒疗法 （肾上腺素+氨茶碱；肾上腺素+心得安）否定之否定规律30肾上腺素的用量问题小剂量（主导），大剂量（主导），以小剂量为主流的个体化新方案（主导）？，以小剂量为主的辅助疗法（其他药为主，肾上腺素为辅）？ 小剂量-大剂量-中小剂量：否定之否定规律肾上腺素与“石头心”。对立统一规律，质量互变规律，度的问题否定之否定规律质量互变规律对立统一规律31电除颤交流电1947年Be

13、ck等首次在临床上采用交流电电击开胸后的心脏而使心室颤动终止; 1952年Zoll成功装置第1台交流电除颤器进行胸外除颤并应用于临床; 1962年Lown等证明直流电除颤比交流电除颤更为安全和有效; 直流电正弦阻尼波形(单相与双相）指数波形截尾与不截尾第一代除颤技术(360J)单相衰减正弦波(Mono Phasic Ded Sine Waveform，MDS)双相除颤技术双向指数截尾波形（truncated exponential biphasic waveform) Philips公司开发的SMART双相除颤技术(150-200J)低能量双相方波(Rectilinear Biphasic Waveform，RBW)美国ZOLL医学仪器公司1999年开发的新一代双相除颤技术(120J)。“波浪式前进、螺旋式上升”32行成于思柏拉图曾