起搏器植入技术及程控Philos II(中文)课件

1、Philos II Active Capture Control动态夺获控制SchaubildtitelPhilos II 系列目前国内上市共5个型号双腔：26 g单腔：24 g2Philos II为什么值得关注？动态夺获控制 可对病人变化的起搏阈值自动反应储存随访记录 可储存最近4次的随访记录，方便医生参考和参照自动初始化 简化植入手术中的程控操作，提高病人的安全度宽带IEGM 利于对心内电图的形态作更进一步的分析和诊断频率递减 减少因频率骤降而带来的不适2:1锁定保护 确保恰当的模式转换VES锁定保护 预防心室漏搏和VES被错误分类AV负滞后 优化HOCM病人的血液动力学效应两种空白期 F

2、FB、CCB 预防远场感知和交叉感知符合人体工程学的外形和富有竞争力的尺寸 小 (10 cc) 而 薄 (6 mm)*3Active Capture Control（ACC）动态夺获控制Philos II Pacemaker Family全自动，不需要手动测试ER和极化信号带备用起搏脉冲的逐跳夺获确认可程控的安全余量可程控的阈值搜索时间表（时间间隔，每日时间）最大输出可达6.4V无需单极起搏，兼容单极和双极电极导线拥有自动阈值监测模式(ATM)动态夺获控制（ACC）的特点6动态夺获控制（ACC）总览自动地、定时地测量心室起搏阈值自动调节输出电压 逐跳夺获确认不夺获时有备用脉冲先进的融合波避免算

3、法需要低极化的电极导线ACC和ATM 不能与模式转变（ Mode Conversion ）同时使用7ACC相关参数及定义安全余量 Safety Margin测量到的起搏阈值和输出振幅之间的差值最大ACC振幅（最大电压）Maximum ACC AmplitudeACC可使用的最大电压，也是获取夺获和不夺获模板时所用的最大电压最小ACC振幅（最小电压）Minimum ACC Amplitude两次自动阈值搜索之间算法所允许的最小输出（电压）设定搜索时间表和时间间隔 Search Schedule & Interval这个参数决定了何时进行信号质量检测和起搏阈值测量错误余量 Error Margin

4、不能程控的，1.2V的额外起搏振幅余量8不夺获 Non-Capture 失夺获 Loss of Capture不夺获 Non-Capture (NC)一次不成功夺获心室的起搏事件失夺获 Loss of Capture (LOC)三次连续不成功夺获心室的起搏事件注： 若搜索时间表设定为“时间间隔”，失夺获事件将重置起搏器的搜索时钟10Active Capture Control (ACC)O.K.ACC的三个步骤三步曲Pacing Amplitude Adjustment起搏振幅调整 Continuous Capture Confirmation连续夺获确认Active Threshold Mo

5、nitoring (ATM)动态阈值监测Signal Quality Check信号质量检测O.K. 定时地 定时地 逐跳beat-to-beatCapture Threshold Search阈值搜索 SQCCTSCCC当改变任何一个与ACC相关的参数时，ACC都将重新开始一个SQC-CTS-CCC 序列12夺获阈值搜索（CTS）时的振幅步长.170.9161.0151.1.141.30.9131.51.0.121.71.20.9111.91.41.0102.21.61.2.92.51.81.40.982.92.11.61.073.32.41.81.263.82.82.11.454.33.2

6、2.41.644.93.72.71.835.64.23.12.126.44.83.62.41起搏振幅（如果测试期间未发生脱落）3.62.46.44.8最大ACC振幅注： 1) 1.0 V 以上，递减步长为前一次振幅的1/8 2) 1.0 V 以下，递减步长为0.1V142.4 V1.6 V1.8 V2.1 V1.4 V1.2 V1.0 V0.9 V0.8 V1.4 V最大ACC振幅 = 2.4 V安全余量 = 0.5脉宽 = 0.4 ms 备用脉冲 0.8 V 1.0 ms举例1夺获阈值搜索举例1阈值为0.9V起搏振幅 = 0.9V+0.5V15最大ACC振幅 = 3.6 V安全余量 = 0.

7、5 V脉宽= 0.4 ms备用脉冲 1.0 V 1.0 ms举例 2夺获阈值搜索举例23.6 V2.4V2.7 V3.1 V2.1 V1.8 V1.6 V1.4 V1.0 V1.2 V1.1 V1.0 V1.6 V1.6 V1.6 V1.6 V阈值为 1.1V起搏振幅 = 1.1V+0.5V16参数设定测量到的阈值输出振幅安全余量 = 0.5V最大ACC振幅 = 3.6V最小ACC振幅 = 0.7V0.2 V0.7 V安全余量 = 0.5V最大ACC振幅 = 3.6V最小ACC振幅 = 0.7V1.0 V1.5 V安全余量 = 0.5V最大ACC振幅 = 3.6V最小ACC振幅 = 1.0V0

8、.2 V1.0 V安全余量 = 1.0V最大ACC振幅 = 3.6V最小ACC振幅 = 0.7V1.0 V2.0 V安全余量 = 0.5V最大ACC振幅 = 3.6V最小ACC振幅 = 0.7V3.2 V4.4 VCTS 夺获阈值搜索及起搏振幅输出举例17某些异常情况下的起搏振幅异常情况起搏振幅定期信号质量检测中断上次测量的阈值安全余量初始信号质量检测步骤中断或失败最大振幅由于在最大振幅时的失夺获导致定期的信号质量检测失败最大振幅错误余量（1.2V）由LOC触发的信号质量检测中断或失败最大振幅错误余量（1.2V）18ACC算法流程图20ACC 兼容的电极导线推荐使用以下与ACC兼容的电极导线：

9、 Selox, Elox-P, EloxArox, Polyrox, SynoxTendril SDX (1388T) (1488T) (1688T)Passive Plus DX (1336T) (1346T)ACC需要低极化电极导线以保证信号的质量极化效应： 在起搏脉冲释放以后，在刺激电极的表面或附近形成 “电子云”（离子的聚集）低极化电极导线：起搏脉冲释放以后，“电子云”可迅速消散，使得电极能 “看”清楚ER信号+普通电极导线低极化电极导线21激活 ACC23激活 ACC24在哪能找到有关ACC的统计Available ACC Statistics26ACC 统计27ACC与同类产品的比

10、较Philos II Pacemaker FamilySt.Jude 公司的 AutoCapture 的不足必须单极起搏，双极感知；单极起搏可导致胸部刺激12，需用双极电极导线激活前需要额外测试，需手动测试ER阈值的搜索时间间隔不能程控（每8小时）：某些病人对白天（清醒时）的阈值测试比较敏感安全余量不能程控，固定为0.25V无阈值监测模式最大输出较低，为4.5V大部分医生都不喜欢用单极起搏。但St.Jude的AutoCapture算法必须使用单极起搏！1Information obtained from STJ Bradycardia Device Reference Manual, (919

11、3598-001)2Information also listed on GDT Insignia Ultra Automatic Capture Overview and Comparison Card, 200330Medtronic 公司的 Capture Management 的不足无逐跳夺获确认在阈值搜索以外时段，无备用起搏脉冲，在下一次阈值搜索之前，病人可能处于不夺获状态。只在阈值搜索期间强制发放1.0ms的双极1备用起搏脉冲（每个起搏脉冲后110ms） “倍数器”的安全余量设计起不到延长起搏器寿命的目的，例如出厂的默认倍数器是2倍，如果阈值是1.5V，起搏器输出为2 x 1.5V

12、 = 3V慢而复杂的阈值测量算法：在每个测试脉冲之间都有3个“支持起搏”最大输出较低：最大输出为5.0V无融合波避免算法Medtronic的Capture Management算法不能提供逐跳夺获确认；直到下一次阈值搜索，病人可能处于不夺获状态1 Information obtained from Kappa 900 pacing system brochure (UC200202188)31ACC 与 Capture Management 比较举例32Guidant 公司的 Automatic Capture 的不足激活前需要附加测试：在激活Automatic Capture之前，推荐进行强

13、制的心室阈值测量（Commanded Ventricular Threshold）1（CVT测试检验起搏/感知阈值以及电极导线的阻抗）阈值搜索的时间间隔不能程控：阈值搜索为每21小时进行一次；某些病人对白天（清醒时）的阈值测试比较敏感安全余量不可程控：安全余量固定为0.5V最大输出较低：为4.5V无阈值监测模式1 Information obtained from Insignia Ultra pacing system feature guide (M7-557-0304)Guidant公司的Automatic Capture算法是低用户友好算法。激活前需要附加测试，而且阈值搜索间隔和安全余

14、量不能任意程控33对比摘要动态心室夺获算法* GDT claims its automatic capture algorithm has been designed to operate with a “large range” of pacing leads - p.15 of Insignia Ultra Pacing System Feature Guide BIOTRONIKSt. JudeMedtronicGuidant技术Active Capture ControlAutoCaptureTMCapture ManagementTMAutomatic Capture可程控性On/O

15、ff/ATMOn/OffMonitor/Adaptive/OffOn/Off自动夺获的最大输出6.4 V4.5 V5.0 V4.5 V备用安全脉冲每跳都可提供每跳都可提供只在阈值搜索期间提供每跳都可提供需要特殊电极导线/极性推荐使用低极化电极导线低极化和 双极电极导线阈值搜索期间安全起搏脉冲需双极起搏，故需双极电极导线未详细说明*安全余量可程控(0 - 1.2 V)固定 (0.25 V )倍数器 (1.5x, 2x, 3x, 4x)固定(0.5 V)备用脉冲脉宽 = 1.0 ms振幅 = 4.5 V脉宽 = 1.0 ms振幅 = 3.5V-4.5 V阈值搜索间隔可程控 6分钟 - 24小时,

16、或一天两次或遇到LOC时固定 (每8小时), 或在2个LOC事件之后，或移开磁铁时每日时间 长 = 7, 14, 28 & 42 天短 = 15 分钟 - 12 小时固定 (每21小时), 或遇到LOC时自动性自动需手动测量ER和极化信号自动推荐执行强制自动阈值测量融合波避免先进的 (延长和缩短AV延迟)有无有病人安全备用脉冲确保夺获备用脉冲确保夺获两次阈值搜索之间无备用脉冲备用脉冲确保夺获34其他功能Philos II Pacemaker Family储存随访记录益处：可储存病人最近4次的随访记录，方便医生了解病人资料36储存调出储存随访记录程控37自动初始化益处：简化植入手术时的程控操作由

17、于自动激活模式转换和PMT管理，提高了病人的安全性算法：自动初始化功能可自动检测和选择电极极性。在30分钟的核实期后，自动打开以下功能： 模式转换 PMT管理 自动阈值监测（ATM） 统计38宽带IEGM记录可储存12条高分辨率IEGM，每条可记录10秒的双腔图形和标记5种触发选择：高心房率 / 模式转换，高心室率，PMT，病人触发触发事件之后保留2.5秒的记录便于事件的确认自动循环记录和自动增益便于浏览39BiotronikPhilos IIGuidantInsignia plusSt. Jude MedicalIdentityMedtronicKappa 900记录条数/触发之前 / 后记

18、录的长度（秒）12/7.5/2.531/2/27/7/72/28/14a.a.12/2?/2?4/6?/6?1/24?/24?a.a.8/0/64/4/42/16/0a.a.通道(a=心房, v=心室)a 和 v 分别记录a 和 v 分别记录a 或 v 或摘要a + v 摘要*记录总时间（秒）12011048 (a+v)120 (one channel)48 (after trigger) 32 (before Trigger)* Sourse: Guidant Insignia plus Salesfolder宽带IEGM记录 各厂家对比40频率递减（Rate FadingRate Smoo

19、thing）益处： 减轻由于频率骤降或模式转换引起的不适症状 减少短长间期的出现，从而减少房颤的发作41频率递减（Rate Fading） 算法频率递减以低于病人自主心率10ppm的频率跟随病人的自主心率，当频率骤降发生时，频率递减会使起搏频率逐渐降低至基础频率或传感器频率42频率递减（RF）程控43频率递减（RF）程控RF频率上升RF频率下降44注： 频率递减不能与频率滞后同时打开频率递减（RF）程控452:1锁定（2:1 lock-in）保护益处预防不适当的房性心动过速触发心室起搏确保恰当的模式转换，以减少病人的不适症状2: 146何时会发生2:1锁定当起搏器程控了一个较长的远场空白期（即

20、远场空白期125ms）时，可能发生2:1锁定若此病人出现房扑，每第2个P波不能被感知，因为它落在了心房远场空白期内结果，检测到的心房率（用于模式转换）就成为实际心房率的一半，因此，起搏器就不进行模式转换TARPArs AsVpVpAsAsVpArsArs AsVpAsVpTARPFar Field BlankingAsVpVpAsAsVpAsVpAsVpAsVpAsVp472:1锁定保护是如何工作的怀疑阶段Suspicion phase 当心室率 100 ppm时，评估VpAs间期测量8个连续的心脏周期以符合此标准核实阶段Confirmation phase延长AV延迟（到300ms）将心房不

21、应期内（PVAB）的自主心房事件暴露出来终止阶段Termination phase恢复正常的AV延迟，立即进行模式转换（X/8标准）以中断2:1锁定模式逆转换的标准仍然使用Z/8标准482:1锁定保护工作举例Sinus rhythmBeginning of atrial flutter with 250 ppm. Philos II is in the 2:1 Lock-in . Beginning of the suspicion phases.AV delay extention uncovers 2:1 Lock-in. Termination by immediate Mode Swi

22、tching1st P-wave2nd P-wave12345678492:1锁定保护程控50VES锁定（VES lock-in）室性期前收缩（VES）可使随后的自主P波落在不应期里，导致：后面的Vs事件被视为VES随后的自主P波被分类为Ars，不会触发之后的心室起搏VES被错误分类TARPVpARP TARPAsVpVs (VES)Vs (“VES”)Vs (“VES”)As (“Ars”)As (“Ars”)ARP Extension51VES锁定保护算法监测Ars-”VES”序列如果Ars-”VES”序列超过程控的个数（n= 4, 6, 12），然后释放一个心房起搏脉冲去中断锁定状态Vs

23、 (”VES“)ApAs (“Ars”)As (“Ars”) As. “n” cyclesVs Vs TARPARP TARPARP Extension52VES锁定保护举例Vs (VES)ArsArs ApVpVpAsVpAsVsArsVsArsVsArsVsVpAsn = 1n = 2n = 3n = 4(“VES”)(“VES”)(“VES”)(“VES”)53VES锁定保护统计VES锁定终止计数器统计在“Statistics“菜单下的“Special Events“选项里54VES锁定保护程控55AV负滞后益处抑制自主AV传导促进心室起搏，优化HOCM (Hypertrophic Ob

24、structive Cardio-Myopathy) 病人的血液动力学效应56AV负滞后的算法AV DelayAV delay shortened by negative AV Hysteresis1 . 180 repetitive cycles with shortened AV delayASASVPVPASVSVPASVPASVPASASVP每遇到Vs事件，AV延迟就缩短，并维持180个心动周期57AV负滞后程控58Cross Channel Blanking 与 Far Field Blanking59FFB和CCB的定义远场空白期 Far Field Blanking (FFB):

25、预防心室起搏或感知事件被心房通道感知远场感知，导致不恰当的模式转换。（FFB通常只在心房通道定义）注：较长的远场空白期可覆盖真正的心房事件和干扰正常的模式转换。如果程控 的远场空白期 125ms，应打开2:1锁定保护交叉通道空白期 Cross Channel Blanking (CCB):预防一个通道的起搏信号被另一通道感知交叉感知（房室通道均有）60FFB和CCBApVp FFB不能短于CCB（FFB必须长于CCB） 在检测窗口内（FFB之内，CCB之外）的心房感知事件将标记ArsApVsDectection WindowCCBCCBCCBFFBFFB61带家庭监护功能的起搏器 Philos II DR-T病人终端BIOTRONIK 服务中心（柏林）带家庭监护功能的起搏器心