病窦综合症的治疗进展课件

1、病窦综合征的经典与未來病窦综合征的经典与未來 病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome,SSS,简称病窦综合征）是由窦房结及其周围组织的病变，导致起搏功能和/或冲动传导障碍，产生一系列心律失常的综合表现。 定 义 病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrom1967年Lown首先倡用“病态窦房结综合征” 一词 1968年Ferrer 进一步正式阐述(JAMA 1968;206: 645-646)， 1973年系统的描述 (Circulation 1973；47：635-641)， 历 史1967年Lown首先倡用“病态窦房结综合征” 一词 历 正常儿童中有65%存在窦

2、房阻滞 成人心电图发现有窦性心动过缓或窦性停 搏患者0.4% SSS在植入永久性心脏起搏器中所占比例：美国：52%（1981）中国：50.1-52.0%（2002-2005）发病率正常儿童中有65%存在窦房阻滞 发病率 2002至2005年各类起搏器适应征所占比例（%） 中华心律失常学杂志,2006,10(6):475 2002至2005年中华心律失常学杂病 因更多是退行性变冠脉造影：有狭窄 50%占15%-48%冠心病约占50%病 因更多是冠脉造影：有狭窄冠心病约占50%慢性病窦综合征的病因 慢性病窦综合征的病因 位于右心房的上腔静脉入口处：长10-20mm宽厚2-3mm心外膜下1 mmSA

3、解剖位于右心房的上腔静脉入口处：长10-20mm宽厚2-3m窦房结心脏的“天然起搏器”休息时心率在60-100次/分 窦房结(SA Node)窦房结窦房结窦房结血液供给：右冠57%左冠39.3% 双侧 2.9%窦房结血液供给：右冠57%左冠39.3% 双侧 2.9 SA内细胞组成P细胞（起搏细胞、窦房结细胞），具有自动起搏的特性 T细胞（过渡细胞）心房肌细胞 SA内细胞组成P细胞（起搏细胞、窦房结细胞），具有自动起搏P细胞自发性舒张期（第四位相）除极 （自律性）1951年Woodburg记录跨膜电位 SA电生理特性P细胞自发性舒张期（第四位相）除极 SA电生理特性3Na+2K+ATP+ + +

4、 + + +- - - - - - - - -+ + +细胞类型 静息电位 Ik1 If 自动除极PC -70mv 无 有 有（-40mv）心肌细胞 -90mv 有 无 无PC舒张期自动除极示意图Ik1If-70mv - -+ +3Na+2K+ATP+ + + + + 病窦分四型基本型:经典型或缓慢型慢快型:慢 - 快综合征快慢型:快 - 慢综合征(假性病窦双结病/全传导系统病变型病窦分四型基本型:经典型或缓慢型慢快综合征符合病窦的基本型诊断标准，主要表现为症状性窦性心动过缓和窦性停搏同时伴有各种房性快速性心律失常一般定义为：原发性窦房结功能障碍伴继发性房性快速性心律失常； 慢快综合征符合病窦

5、的基本型诊断标准，主要表现为症状性窦性心动快慢综合征缺乏病窦的基本诊断标准平时不伴有症状性窦性心动过缓和窦性停搏但有各种主动性的房性快速性心律失常心律失常终止后出现一过性的窦房结功能抑制可以定义为：原发性房性快速性心律失常和继发性窦房结功能障碍。 快慢综合征缺乏病窦的基本诊断标准病窦的“慢快型”与“快慢型”的主要区别慢快型-存在严重和持续性的窦性心动过缓和窦房阻滞等证据，房颤、房扑或房速发作前为窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，快速性心律失常为被动性；快慢型-在无房颤发作时表现为正常窦性心律，房颤、房扑或房速发生在正常窦性心律基础上，即快速性心律失常为主动性。 病窦的“慢快型”与“快慢型”的主

6、要区别慢快型-存在严重快慢型-心律失常终止后窦房结功能抑制的表现窦性停搏型:一般大于3秒，随之恢复稳定窦性心律，由于长时间的窦性停搏后没有逸搏心律出现，因此可以推测房室结甚至心室的低位起搏点的自律细胞均受到了明显抑制；严重窦缓型：既房颤终止后不出现严重的窦性停搏，但出现一过性严重窦性心动过缓，表现为心率小于40次/分，持续数秒至数分钟后恢复稳定窦性心律；逸搏或逸搏心律型:表现为窦性停搏伴交界性逸搏心律，频率多在20-30次/分之间，持续数秒至数分钟不等；房颤或房扑复发型：表现为窦性停搏恢复一个或数个窦性心律或逸搏后房颤或房扑立即复发；混合型：表现为严重窦性停搏、交界性逸搏或逸搏心律以及复发性房

7、颤同时存在。快慢型-心律失常终止后窦房结功能抑制的表现不同的处理策略基本型：植入以心房为基础的永久心脏起搏器.慢快型:植入双腔、双房或有抗房颤功能的永久心脏起搏器+服用抗快速性心律失常药物.快慢型: 首选射频消融，根据随访的自然心率情况评价永久性心脏起搏的必要性.目前研究结果表明80%以上的快慢综合征在房颤治愈后不再需要起搏器治疗. 对于消融治疗后仍然有症状性的缓慢性心律失常或者房颤复发不接受再次消融治疗的患者应行永久心脏起搏器植入术。 不同的处理策略基本型：植入以心房为基础的永久心脏起搏器.首选窦性停搏窦性停搏快-慢综合征 快-慢综合征 慢-快综合征 混合型慢-快综合征 混合型诊断标准 病窦

8、综合征 窦房阻滞； 窦性停搏（2秒）； 长时间明显的窦性心动过缓 ( 50次/分）。 快慢综合征（BTS） 双结病 全传导系统障碍 诊断标准 病窦综合征避免使用一切减慢心率的药物；无心动过缓引起的有关症状，可不必治疗；有心动过缓引起的有关症状使用提高心率的药物 （三）植入人工心脏起搏器治疗（一）病因治疗（二）对症治疗避免使用一切减慢心率的药物；治疗（一）病因治疗病窦综合症的治疗进展课件起搏治疗的发展1958年前1967年1977年1982年1958年VOOVVIDDDRDDD起搏治疗的发展1958年前1967年1977年1982年19起搏功能的发展趋势 VVI起搏解决最基本的问题 DDD起搏提

9、供正常的房室激动顺序 频率应答起搏(R)解决变时性功能不全,提供 更大心率支持 起搏功能的发展趋势对起搏器的新认识 以往对病窦病人安装起搏器是根据病情及经济情况分别采用: VVI AAI DDDR 但近年又有新的认识.对起搏器的新认识 以往对病窦病人安装起搏器是根据病情及经济死亡率、突发事件的发生率无差异DDDRVVIR 2,568例植入 DDDR或VVIR起搏器患者的死亡率、突发事件 6.4 年随访结果CTOPP试验近年来，大病例组的循证医学资料表明：DDD（R）起搏模式对生存率、死亡率、心血管事件发生率、心衰等几乎等于VVI（R）起搏模式死亡率、突发事件的发生率无差异DDDRVVIR 2,

10、568例DDDR起搏器存在不良性右室心尖部起搏 ，并非是完美的生理性起搏器 几项循证医学结果DDDR起搏器存在不良性右室心尖部起搏 ，并非是完美的生理性右室心尖部起搏心律相当于室性自搏性节律，这种过去被称为非生理性起搏方式的实质是病理性起搏VVI与DDD右室起搏的危害相同右室起搏使左右心室不同步，左室间隔与游离壁不同步，不同部位的左室游离壁不同步右室起搏的危害右室起搏的危害右室起搏可引发“起搏诱导性心肌病”（pacing-induced cadiomyopathies) 现已公认，右室心尖部是最差的起搏部位，其造成有害的电机械作用。 可导致心肌细胞损伤，进一步损害左室功能。右室起搏的危害 起搏

11、性心肌病右室起搏可引发“起搏诱导性心肌病”（pacing-induc右室心尖部起搏6个月随访发现深部心肌紊乱正常心肌右室心尖部起搏:导致心肌紊乱Karpawich AHJ 1990;119:1077右室心尖部起搏部位的组织学改变右室心尖部起搏6个月随访发现深部心肌紊乱正常心肌右室心尖部起80年代-90年代初90年代中 现在房室同步性（第一阶段）变时性（第二阶段）心室同步性（第三阶段）心室同步化起搏使生理性起搏跨入了一个新时代（第三阶段） 80年代-90年代初90年代中 现在房室同步性（第一阶段）变生理性起搏的传统定义房室顺序激动频率应答起搏AAIR、DDDR起搏被认为是生理性生理性起搏的传统定

12、义房室顺序激动AAIR、DDDR起搏被认为房室顺序激动频率应答起搏房室顺序激动频率反应性起搏正常的心室激动顺序心室电活动和机械收缩的同步性生理性起搏的新定义房室顺序激动房室顺序激动生理性起搏的新定义 SAVE PACe 研究：方法 病人: 1,065个病窦病人,房室传导正常,QRS正常 随机分组: 传统DDDR组(535):固定的AV间期(出厂值, 120-180 ms) 有减少心室起搏功能的DDDR组(530) EnRhythm 起搏器 (MVP) EnPulse (Search AV+) Kappa (Search AV)Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et a

13、l. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8. SAVE PACe 研究：方法Sweeney MO, BSAVE PACe 研究结论：与传统双腔起搏组相比：在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略(Search AV +,Search AV ,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的右室起搏试验组的持续性房颤风险性相对降低40%试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了因房颤 引起的射频消融治疗和心衰住

14、院率SAVE PACe 研究结论：与传统双腔起搏组相比： “ SAVE PACe是第一个证实了：对于病窦的病人，新型的双腔起搏技术要明确地优于传统、过时的起搏技术 。 “ 尽管有对回顾性分析呈固有的怀疑态度（针对Most亚组的结果），但我想此次SAVE PACe试验的结果将彻底的结束这个怀疑论，根据循证医学的指导原则，由于右室起搏所具有的潜在危害性，对于病窦病人的治疗将会朝着更为积极的减少不必要右室起搏的方向发展” . Michael O. Sweeney M.D. “ SAVE PACe是第一个证实了：对于病窦的病鼓励房室自身传导, 减少不必要右室心尖部起搏 AAI起搏: 设定长的AV间期:

15、 自动调节AV间期: Search AV, Search AV+ 以及其他AV滞后功能4 创新的起搏模式: MVP鼓励房室自身传导, 减少不必要右室心尖部起搏 AAI起搏生理性起搏新概念减少不必要的右室心尖部起搏生理性起搏新概念减少不必要的右室心尖部起搏心房单腔起搏: 太冒险?心房单腔起搏保留正常心室激动顺序，但是需要可靠的房室传导。窦房结功能不全可能是部分患者传导系统退行性改变的开始。心房颤动房室传导阻滞心房单腔起搏: 太冒险?心房单腔起搏保留正常心室激动顺序，但窦房结功能不全患者的房室阻滞研究平均随访时间完全性心脏传导阻滞年发生率Rosenqvist 1989(文献综述)3 年中位数 2.

16、1%范围: 0-11.9%中位数: 0.6%范围: 0-4.5%Andersen 19978年3.6%0.6%Brandt 19925年8.5%1.8%Sutton 19863年8.4%2.8%Rosenqvist 19862年4.0%2.0%Rosenqvist 19855年3.3%0.7%Hayes 19843年3.4%1.1%窦房结功能不全患者的房室阻滞研究平均随访时间完全性心脏传导阻如何使起搏更“生理性”保持房室结优先，减少不必要的心室起搏AV search （AV 间期搜索）AICS （自身传导自动搜索功能）VIP功能(自身心室优先功能）DDD AAI模式转换MVP （心室起搏管理）

17、AAIsafeR（安全心房起搏）如何使起搏更“生理性”保持房室结优先，减少不必要的心室起搏AV search动态延长AVD（最长可达360ms），促进自身心律下传。当发生AVB时，AVD能恢复到预先设定的生理范围内。 AVsearch能使VP降至19%*AVsearch对VP降低有一定限度 AVD逐渐延长从关闭到再次触发之间存在一定延搁*Pacing Clin Electrophysiol. 2005 Jun;28(6):521-7AV search动态延长AVD（最长可达360ms），促进病窦综合症的治疗进展课件自动房室传导搜索 AICS175PVI = 150 ms 正相滞后 delta

18、= +50 ms AVARARPRPVPV175+50AVI = 175 ms175+50150+50150+501505 分钟(搜索)自动房室传导搜索 AICS175PVI = 150 ms VIP 功能自身心室优先功能 ( Ventricular Intrinsic Preference，VIP)是SJM Victory起搏器中的新功能，提供更加强大的自身传导搜索在搜索周期内搜索到1次自身房室传导或连续3次房室传导,AV/PV间期即延长;当连续出现的AV/PV次数等于程控的周期数时，延长的AV/PV间期即缩短至原程控值VIP 功能自身心室优先功能 ( Ventricular I开始搜索 搜

19、索到R波，激活VIPVIP失活VIP 搜索周期数=3开始搜索 搜索到R波，激活VIPVIP失活VIP 搜索周期数MVPMVP不是传统的AV搜索和滞后，而是具有心室后备起搏的AAIR模式MVP功能适合病窦和非完全性房室传导阻滞的病人从2002年MVP第一次在病人上应用, 现以有30万病人受益目前在中国具有MVP功能的起搏器是：Adapta 和 EnRhythm MVP可使AAIR和DDDR之间发生自动转换，并逐跳地监测房室传导和心室激动，避免心室停搏。MVP能降低85%的Vp* J Cardiovasc Electrophysiol. 2005 Aug;16(8):811-7. MVP* J C

20、ardiovasc ElectrophysiMVP 运作AAIR+初始 MVPAAIDDD; AAI(R)DDD(R)模式转换为 DDI(R)仅仅一跳AAI(R)DDD(R)AT/AF Episode starts检测pp间期，及房性心律失常监测频率AV Conduction Check positiveAV传导测试成功，转为AAIRAV Conduction Check failed再检测 Intervall (1, 2, 4, 8, Minutes up to max. 16 hrs)AV Conduction CheckLoss of conduction回望4个周期中，2个心室事件丢失AT/AF Episode starts检测pp间期，及房性心律失常监测频率AT/AFendsMVP 运作AAIR+初始 MVP模式转换为仅仅一跳DDD(AAIsaf