盆腔淋巴结的影像解剖及临床应用医学课件

1、1盆腔淋巴结的影像解剖及临床应用（Imaging anatomy and clinical application of pelvic lymph node ）海南省农垦三亚医院放射科1盆腔淋巴结的影像解剖及临床应用（Imaging anat2 contents正常盆腔淋巴结的命名原则正常盆腔淋巴结解剖及引流盆腔淋巴结转移规律（以直肠癌为例）2 contents正常盆腔淋巴结3正常盆腔淋巴结的命名原则淋巴引流（淋巴结）相伴随的血管（动静脉与局部器官的直接关系目前普遍认可的腹部淋巴结正常大小为短径在5mm和10mm之间3正常盆腔淋巴结的命名原则淋巴引流（淋巴结）相伴随的血管（动4主动脉下腔静脉间

2、淋巴结腹股沟淋巴结髂内淋巴结髂外淋巴结下腔静脉前淋巴结髂总淋巴结左侧主动脉旁淋巴结4主动脉下腔静脉间淋巴结腹股沟淋巴结髂内淋巴结髂外淋巴结下腔556正常盆腔淋巴结解剖及引流6正常盆腔淋巴结解剖及引流778髂总外侧淋巴结骶岬前淋巴结肠系膜下淋巴结结直肠癌淋巴结转移8髂总外侧淋巴结骶岬前淋巴结肠系膜下淋巴结结直肠癌淋巴结转移99101011淋巴结大小作为鉴别良恶性的指标存在很多争议恶性淋巴结大小可以位于正常值范围增大的淋巴结未必是肿瘤性的淋巴结与肿瘤播散路径的邻近程度，及其影像学特征（例如PET/CT或者增强MRI），对鉴别恶性淋巴结还是反应性增大的价值更大11淋巴结大小作为鉴别良恶性的指标存在很

3、多争议12盆腔淋巴结转移规律（以直肠癌为例） 了解淋巴的转移规律，识别淋巴结位置，对于评价一个淋巴结是否为转移瘤是非常必要的。12盆腔淋巴结转移规律（以直肠癌为例） 了解淋13直肠淋巴引流上、中、下三组上组：沿直肠上血管上行，注入直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结中组：向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结少数淋巴管注入骶淋巴结13直肠淋巴引流上、中、下三组14腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也可向两侧只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向下 直肠癌生物学行为特点 直肠癌淋巴结转移规律14腹膜反

4、折以上的直肠淋巴引流只向上方直肠癌生物学行为特点 15直肠淋巴结分区MLN：直肠系膜淋巴结ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结LLN：闭孔和髂内淋巴结 ELN：髂外淋巴结ILN：腹股沟淋巴结15直肠淋巴结分区MLN：直肠系膜淋巴结16MLN：直肠系膜淋巴结向下转移淋巴结距肿瘤不超过 4 cm 向上转移淋巴结距肿瘤超过10 cm机率 2%all patientsPatients with positive lymph nodes MLN46 %87%16MLN：直肠系膜淋巴结向下转移淋巴结距肿瘤不超过 4 c17ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结IMA17ULN：沿直肠上动

5、脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结IMA18ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结all patientsPatients with positive lymph nodes ULN28 %56%ULN转移者都有其他部位淋巴结转移18ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结all p19LLN：闭孔和髂内淋巴结 all patientsPatients with positive lymph nodes LLN13 %27%T1-2T3T4LLN5 %14%15%high seatedmiddle-seatedLower seatedLLN5 %5%13%19LLN：闭孔和髂内淋巴结

6、all patientsPat20ELN：髂外淋巴结all patientsPatients with positive lymph nodes ELN4 %9%low-seated tumors and/or APRhigh or middleseated and/or ARELN5%3%ELN20ELN：髂外淋巴结all patientsPatient21ILN：腹股沟淋巴结Only 1% risk of positive inguinal lymph nodes . All positive ILN were found in low-seated rectal tumors.ILN21

7、ILN：腹股沟淋巴结Only 1% risk of po22直肠癌复发规律all patientspatientswith recurrence骶前区22%49%盆侧壁区 (髂内血管区)6%21%下盆腔区 （坐骨直肠窝/肛门括约肌）4%12%盆腔前区5%17%吻合口/10-21%22直肠癌复发规律all patientspatients骶23CI髂总淋巴结淋巴结上界下界前界 后界外侧界髂总主动脉分叉或腰45间隙髂总动脉分叉动静脉前7mmL5椎体和骶岬（包括腰大肌与椎体旁间隙）动静脉旁7mm（腰大肌）23CI髂总淋巴结淋巴结上界下界前界 后界外侧界髂总主24淋巴结上界下界前界后界外侧界内侧界髂外

8、髂总分叉股骨头上缘动静脉前7mm动静脉后7mm（连接到闭孔区域）动静脉外7mm（腰大肌或髂肌）动静脉内7mm髂外淋巴结左髂内动脉总动脉右髂外动脉II24淋巴结上界下界前界后界外侧界内侧界髂外髂总分叉股骨头上缘25淋巴结上界下界前界后界外侧界内侧界髂内髂总分叉尾骨肌上缘或坐骨棘髂外淋巴结后界上：骶岬翼中下：梨状肌或臀下动静脉前缘上：腰大肌、髂肌或骶髂关节外侧缘动静脉内7mm髂内淋巴结IIEI梨状肌Obt坐骨棘IngII25淋巴结上界下界前界后界外侧界内侧界髂内髂总分叉尾骨肌上缘26淋巴结上界下界前界后界外侧界内侧界闭孔骶髂关节的下界（连接髂内区）闭孔上部分（股骨颈上缘）上中：连接髂外区下：耻骨后

9、缘上中：连接髂内下：闭孔内肌后缘闭孔内肌、髂肌、腰大肌或髂骨膀胱、子宫或小肠闭孔淋巴结EIIIObt26淋巴结上界下界前界后界外侧界内侧界闭孔骶髂关节的下界（连27淋巴结上界下界前界后界外侧界骶前髂总分叉S2下缘或梨状肌上缘骶前10mmL5骶骨梨状肌（连接髂外或髂内区）PS右髂内动脉总动脉右髂外动脉PSObtIngII骶前淋巴结27淋巴结上界下界前界后界外侧界骶前髂总分叉S2下缘或梨状肌28直肠癌放疗靶区勾画必须照射的靶区（CTV）：整个直肠及系膜、髂内淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前直乙交界28直肠癌放疗靶区勾画必须照射的靶区（CTV）：整个直肠及系29直肠癌放疗靶区勾画选择照射的靶区肿瘤侵及膀

10、胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/3阴道时可考虑照射腹股沟淋巴结29直肠癌放疗靶区勾画选择照射的靶区30直肠癌放疗靶区照射范围下盆腔：下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层面）且肿块下2cm（术后必须包括吻合口）30直肠癌放疗靶区照射范围31直肠癌放疗靶区照射范围下盆腔：除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝，否则CTV不必超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜和肛提肌或周围组织，CTV应在肿块周围外放12cm31直肠癌放疗靶区照射范围下盆腔：32直肠癌放疗靶区照射范围中盆腔：包括直肠、骶前、髂内和部分闭孔淋巴结后界和侧界：盆壁肌肉或骨前界：包括膀胱后壁1cm32直肠癌放疗靶区照射范围中盆腔：包括直肠、骶前、髂内和部分33直肠癌放疗靶区照射范围上盆腔：上界：直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且肿块上2cm髂内淋巴结：淋巴结上界到髂总分叉处（骶岬）骶前淋巴结：CTV包括骶骨前1cm直乙交界33直肠癌放疗靶区照射范围上盆腔：直乙交界34小结正