系统整合胸腔积液与气胸

1、胸腔积液与气胸华西医院呼吸内科 刘丹胸腔积液目的要求一、掌握漏出液和渗出液的鉴别点二、掌握结核性胸膜炎的临床表现、诊断及鉴别诊断三、掌握结核性胸膜炎的防治方法四、了解引起胸腔积液常见疾病及胸水中各项指标的临床意义 胸腔胸膜胸膜腔：胸膜的脏层和壁层之间潜在性腔隙正常情况下，胸膜腔两层胸膜间的宽度约为102020m，内含浆液，约为每公斤体重0.10.2ml，通常无色、透明，起润滑胸膜作用，它的渗出和再吸收处于平衡状态。胸腔积液任何因素造成其渗出增加和（或）再吸收减少，即出现胸膜腔内液体积聚，形成胸腔积液。胸腔积液（Pleural effusion）病因及发生机制疏松结缔组织单层扁平上皮神经淋巴管毛

2、细血管浆膜液胸膜腔组成平衡关系壁层毛细血管动脉端滤过胸膜腔（5-10L/日）脏层胸膜毛细血管静脉端吸收、淋巴回流系统胸腔积液的转运机制病因及发生机制毛细血管内静水压增大 常见于充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、静脉栓塞等血浆胶体渗透压降低 各种原因致低蛋白血症（肝硬化、肾病综合征、营养不良等）淋巴回流受阻 肿瘤压迫、发育性淋巴引流障碍多浆膜腔积液病因及发生机制胸膜通透性增加细菌感染： 如化脓性细菌、分支杆菌等非感染性：化学刺激（血液、胰液、胃液）风湿性疾病恶性肿瘤损伤：胸导管破裂、食管破裂、主动脉瘤破裂医源性：中心静脉置管穿破分类按病因及发生机制： 漏出液（Transudate）：为非炎症性积液，

3、大分子 物质及有形成分少 渗出液（Exudate）：为炎症性积液，血管通透性增 加，大分子物质及有形成分多病因及发生机制感染性：化脓性细菌、分支杆菌等非感染性：化学性刺激（血液、胰液、胃液）恶性肿瘤风湿性疾病等渗出液常表现为单一浆膜腔积液Colloid osmotic pressure Plasma proteinHydrostatic pressureA. NormalB. TransudateC. ExudateFluid and protein leakageVasodilation and stasisIncreased interendothelial spacesInflamati

4、onDecreased colloid osmotic pressure (decreased protein synthesis, e.g., liver disease; increased protein loss, e.g., kidney diseases)Increased hydrostatic pressure (venous outflow obstruction, e.g., congestive heart failure)临床表现呼吸困难，可伴胸痛、咳嗽原发基础疾病表现结核性：发热、盗汗、胸痛心力衰竭：双下肢水肿恶性胸腔积液：胸痛、消瘦等少量胸腔积液可无临床异常症状或仅

5、有胸痛，当积液达300-500ml以上，呼吸困难、心悸显著，但胸痛消失体 征与积液量有关少量：无体征、可触及胸膜摩擦音中-大量：患侧呼吸音减弱或消失，叩浊、触觉语颤减弱或消失大量：气管、纵隔向健侧移位实验室和特殊检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查一般性状检查（胸水常规：外观、细胞、比重、透明度）化学检测（胸水生化：PH、蛋白、葡萄糖、ADA、LDH、淀粉酶）显微镜检查（肿瘤脱落细胞、阿米巴滋养体等）细菌学检查免疫学检查：干扰素、C3、C4补体、ANA抗体肿瘤标志物：CEA20g或胸水/血清CEA1,提示恶性胸水 渗出液与漏出液的鉴别诊断鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤、化学外观淡黄色不定

6、（血性、脓性等）透明度透明浑浊比重低于1.018高于1.018PH7.4常7.2凝固不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量30g/l葡萄糖定量近似血糖常低于血糖细胞计数500 * 106细胞分类淋巴、间皮中性或淋巴为主细菌学检查阴性可为阳性 结核性与癌性胸腔积液鉴别鉴别要点结核性肿瘤性原因结核菌感染肿瘤外观草绿色、血性、脓性不定性透明度浑浊浑浊脱落细胞阴性40-60%查见肿瘤细胞PH降低降低病原体结核菌培养阳性（20%）阴性粘蛋白定性阳性阳性LDH500U/LADA一般不升高45IU/l细胞计数500 * 106500 * 106细胞分类单核为主多核为主肿瘤标志物阴性可为阳性渗出液与漏出液的鉴

7、别诊断（Light标准）漏出液渗出液浆液蛋白质/血清蛋白0.5浆液LDH/血清LDH=0.6浆液LDH2/3 血清LDH上限(2/3 血清LDH上限(200)实验室和特殊检查X线检查CT检查超声检查胸膜活检：阳性率40-50%胸腔镜或开胸活检70-100%支气管镜治疗病因治疗抽液治疗（渗出液）：首次抽液少于700ml，以后每次抽液不超过1000ml胸膜反应：剧咳、气促、咳大量泡沫状痰、双肺大量湿罗音、PO2下降，X线示肺水肿结核性胸膜炎一般治疗抽液治疗抗结核治疗糖皮质激素 疗效不肯定，全身毒性症状、大量胸水，抗结核+加用泼尼松30mg/d，4-6周脓胸常继发于化脓性感染、外伤病原体：金黄色葡萄

8、球菌、厌氧菌、结核菌等治疗：控制感染（全身+局部）引流胸腔积液（反复胸穿或切开引流）促使肺复张慢性期脓胸需做胸膜剥脱术恶性胸腔积液原发病治疗反复胸腔穿刺抽液胸膜固定术：抗肿瘤药物：博来霉素、顺铂、丝裂霉素等，胸膜粘连剂：滑石粉、四环素、多西环素等粘连剂生物免疫调节剂：白介素-2、干扰素等胸腔内插管持续引流胸腹腔分流术或胸膜切除术临床诊断思路确定有无胸腔积液渗出液明确病因未明确病因 胸腔检查反复抽水漏出液明确病因气 胸（pnemothorax）目的要求一、掌握自发性气胸的临床类型及临床表现二、掌握自发性气胸的治疗原则及方法三、熟悉病因、了解发病原理定义：气体进入胸膜腔造成的积气状态分类：根据病因

9、自发性气胸：原发性及继发性外伤性气胸：60-70%胸外伤合并气胸闭合性、开放性、张力性医源性气胸 自发性气胸（Spontaneous Pneumothorax）性气胸是指在无外伤或人为因素的情况下，因肺大疱或胸膜下微小疱发生破裂，引起胸膜腔积气。根据有无原发疾病分为：原发性和继发性气胸。本病男性较多，男女之比约5：1病因及发病机制原发性：胸部X线：无明显病变男性、青壮年、瘦长型可能与气道炎症及弹性纤维先天发育不良相关近年认为与胸膜间皮细胞稀少或缺乏及遗传因素发挥作用继发性：COPD、肺结核、矽肺、化脓性肺炎、肺癌、支气管肺囊肿破裂、胸腔内子宫内膜异位（月经性气胸）弥漫间质纤维化临床类型根据脏层

10、胸膜破裂情况及胸腔压力影响闭合性（单纯性）气胸： 破裂口随肺萎缩而闭合；胸膜腔内压接近或略超过大气压；抽气后压力下降而不复升交通性（开放性）气胸： 破口持续开放；胸膜腔内压在0cmH2O；抽气后压力下降，数分钟后复升张力性（高压性）气胸： 破裂口呈单向活瓣，胸膜腔内压持续升高，抽气后压力下降，但迅速复升临床表现症状轻重与有无肺基础疾病及功能状态、胸膜腔积气量及压力大小相关胸痛：诱因，突然、多局限于患侧、呈针刺样或刀割样呼吸困难：与原有肺功能、气胸类型、肺压缩面积及气胸发生速度相关张力性气胸：纵隔移位，迅速出现严重呼吸循环衰竭临床表现体征：取决于积气量及是否伴有胸腔积液少量气胸（30%)：视、触

11、、叩、听张力性气胸：心率增快、血压下降、发绀、纵隔向健侧移位Hamman征：左心缘处可听到与心跳一致的气泡破裂音，可见于左侧气胸合并纵隔气肿患者搔刮征：将听诊器置于患者胸廓中部，距正中线6cm处用手指以同等力量搔刮双侧胸壁，患侧可闻及响亮粗糙音，称为搔刮征阳性。影像学检查胸部X线检查 重要方法肺压缩程度、有无纵隔移位、胸腔积液、胸膜粘连气胸线：外凸弧形细线条阴影，阴影内为压缩的肺组织，阴影外为无肺纹的胸腔气体胸部CT气胸容量计算：依据X线胸片(单侧胸腔直径3-肺直径3)/单侧胸腔直径3侧胸壁至肺边缘3cm为大量气胸，3cm为小量气胸肺尖至气胸线3cm为大量气胸，3cm为小量气胸诊断及鉴别诊断症

12、状、体征、X线胸片必要时诊断性胸穿抽气鉴别：尤其老年人及原有心肺疾病基础者支气管哮喘、慢阻肺急性心梗肺栓塞肺大疱等治疗基本原则使漏口闭合、不留残腔评估自发性气胸复发的可能性，尽可能降低复发危险因素治疗方案依据临床表现、气胸类型、肺部压缩程度有无肺部基础疾病及基础肺功能状态、气胸发生的频次、有无并发症、复发危险性等综合判断加以选择保守治疗稳定型小量气胸、首次发生、症状较轻严格卧床休息、酌情镇静镇痛、高浓度吸氧排气疗法胸腔穿刺抽气：锁骨中线2肋间，局限性气胸选择对应最佳穿刺点；连接气胸箱测压胸腔闭式引流：锁骨中线2肋间或腋前线第4-5肋间；或胸片定位外科手术治疗：长期漏口未能封闭，持续负压吸引肺仍

13、不能复张，双侧气胸，胸膜脏层纤维化者，血气胸，张力性气胸闭式引流失败，合并有巨大肺大疱。胸膜粘连疗法对于多次复发性气胸，持续性气胸，双侧气胸，合并肺大疱，且心肺功能不能耐受剖胸手术者物理或化学方法刺激胸膜表面，使之产生无菌性炎症反应并继之粘连。理化粘连通常选用博莱霉素、高渗葡萄糖、自体血、四环素和滑石粉等并发症皮下气肿及纵隔气肿胸腔感染复张后肺水肿血气胸病例分析姓名：，男性，28岁入院前1月活动时出现胸痛、胸闷、伴低热，未测体温，无盗汗、无咳嗽、咳痰、咯血。随后出现呼吸困难、气促等症状。于当地医院诊断为“感染”，予以“左氧氟沙星”抗感染及对症支持治疗，症状无明显缓解，为进一步诊治收入院。查体：T: 37.7，BP:127/67 mmHg；P:110次/分；R:25次/分。发育、营养良好,精神差。唇指无发绀，浅表淋巴结未扪及；气管略向右侧移位，左侧胸部呼吸运动受限、胸式呼吸减弱，左下胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱。左上呼