规章制度-功能科

1、功能科各项工作制度目录功能科质量与安全管理工作制度功能科病人预约、检查、登记制度功能科查对制度功能诊断报告签发制度复杂、疑难病例会诊讨论记录制度功能科值班、加班、交接班制度功能科床旁检查制度急危重症患者口头通知检查结果制度功能科定期去临床科室随访制度医疗安全不良事件报告制度业务学习、职工继续教育和定期考核制度医疗差错事故登记报告制度功能科紧急意外抢救药品、物品专柜管理制度功能科向临床科室征求意见的制度功能科为临床提供咨询服务的制度功能科向患者提供咨询服务制度功能科人员替代制度功能科开展新项目、新技术登记制度功能科资料的收集和管理制度科室各项工作资料统计及记录制度超声诊断符合率的统计记录制度超声

2、检查阳性率统计制度特殊阳性与阴性资料的保存制度24功能科手卫生制度25功能科医疗废物处置管理制度- 1 -功能科质量与安全管理工作制度功能科拥有大量贵重仪器、设备，承担着全院各种超声心电、检查工作，本科每一位职工一定要高度重视质量安全工作，包括仪器使用的安全、检查中保障患者的安全和保护工作人员自身的安全等。科室每月工作会议上总结质量安全工作，提出存在的问题、处罚和改进措施。全体职工必须严格遵守“仪器操作规程”和“预防和控制医院感染” 的相关规定和规章， 各种仪器的主管人员要认真做好监督和指导工作，对存在的问题及时发现、及时处理并做好记录。严格遵守超声、心电诊疗常规，合理检查、合理诊断，避免发生

3、误诊、漏诊事件，保证为患者提供正确的超声、心电诊断信息。5.功能科设有“紧急意外情况处理预案”，科室全体职工要认真遵照执行，并加强学习，提高识别和紧急处置突发情况的能力。各种仪器、电器使用完毕后，务必切断电源，保证所有用电器处于断电状态；各诊室人员负责本室的水、电、暧气使用的安全及防盗工作；下班最后离开科室者，要认真仔细地检查一遍全科各房间，消除不安全因素；科室设立安全工作登记本，发现问题及时详细记录。对违反规章制度和操作规程、诊疗常规者，将给予严厉处罚；对未尽到监督职责的上级医生也将给予处罚。本项工作由科室副组长周晓严负责。- 2 -功能科病人预约、检查、登记制度凡需超声检查的病人，持医务人

4、员开的超声、心电检查申请单来本科预约，交费后按约定的时间和要求前来检查。按病人的先后顺序安排检查，对急、重症病人及需要特殊准备的病人可酌情优先检查，要取得其他患者的谅解。对所有检查病例进行认真登记、编超声、心电号，每个患者只有一个唯一编号。病人检查完毕后，应立即写出诊断报告，阳性病例应复制存档，留取诊断资料及图像资料，准确登记诊断结果，及时将诊断报告发给患者。所有患者的登记由检查医生详细登记在每台仪器的“患者检查登记电子表格”中，科室由专人定期收集整理、纠正错误，对登记工作中存在的差错都将进行处罚。病人预约、登记、检查秩序及发放报告单等均由主班医师负责。- 3 -功能科查对制度超声、心电检查患

5、者多，同名同姓甚至同龄者较多，全科职工一定要严格遵守查对制度，避免检查中和发放报告时发生差错；在超声、心电检查和发放报告时责任医生和主班医师、审核医师要同时使用姓名、年龄和住址三种方式确认患者身份。患者对检查报告或检查项目有疑议时，主班医师应再次认真对照申请单和报告单的各种信息进行认真查对，确保无误。各位上级医师在签发报告时应同时督察报告与患者身份是否相符，发现问题及时纠正。本项工作由周晓严负责督察、记录，每月在科室工作会议上进行反馈总结。- 4 -超声、心电诊断报告签发制度按照医学影像检查报告的有关规定， 功能科实行诊断报告双签名制度。无独立超声、心电诊断报告资格的专业人员，不能独立完成诊断

6、报告，其书写的检查报告必须由具备资质的专业人员审查签名方可发放。责任由审查医生负责。有独立诊断报告资质的专业人员可独立完成诊断报告，但必须请上级医师审查签名后方可发放，责任由报告医师负责。下级医师遇有疑难、复杂病例或某些重要性疾病时，必须请上级医师会诊，认真书写会诊记录并请会诊医师审查签名。诊断报告必须由上级医师签名方可发放，报告发放人员负责把关。经上级医师会诊后仍存在疑问者应请科主任会诊，诊断报告由科主任签名，申请医生应书写会诊、讨论记录。上级医师和科主任要认真审查下级医师的超声、心电诊断报告和会诊、讨论记录，并签署意见和签名。各级专业人员必须认真执行上述规定，对违反制度者将给予严厉处罚。超

7、声、心电诊断报告签发制度由科室质控小组负责监督检查。- 5 -复杂、疑难病例会诊讨论记录制度功能科担负全院超声、心电诊断及各种超声介入诊断治疗职责，各级专业人员工作中遇到疑难、复杂病例或诊断困难时，都应及时请示上级医师会诊，以减少技术失误。本科承担会诊任务的专业人员应是具备丰富工作经验、具有相当高的技术水平的超声、心电专业主任医师、副主任医师和主治医师。会诊程序：一线医生日常工作中遇到疑难病例或存在疑问时，应请示上级医师会诊，如后者会诊后仍有困难时，可再请上一级医师或科主任会诊，协助解决问题，做出合理诊断。节假日、夜间等非常规上班时间值班医生遇到疑难病例时应电话请示上级医师或科主任前来会诊。常

8、规上班时间会诊医生应随叫随到，及时完成会诊和诊断报告；非常规上班时间接会诊申请电话后应在30 分钟内赶到会诊地点，及时协助下级医生完成超声、心电诊断。对于部分特殊病例，可提请全科大讨论，通过讨论学习总结经验，提高认识。所有会诊病例都必须由申请会诊医生详细记录患者信息，诊断结束后及时完成“疑难病例会诊或讨论记录” ，并要内容完整， 书写规范，重点明确。会诊医生要及时审查会诊记录，签署意见并签全名和日期。对于应该请示会诊而未会诊发生不良后果者、上级医生会诊后未按会诊意见书写报告或未签名者、会诊后未及时书写会诊记录者或记录不完整、不规范者，都将给予当事人处罚；对于表现好者年底给予质量加分及奖励。上级

9、医生指导下级医生和应邀会诊是自己的工作职责，所有担任会诊的专业人员必须有高度责任心，及时、认真完成自己的使命，并且不管是常规上班时间还是节假日会诊，都不另付报酬，可根据时- 6 -间长短适当补休；如接到申请后不去会诊或未按规定及时会诊或责任心不强而发生不良后果者都将受到处罚，严重者取消其会诊资格及同级别专业待遇。本项工作由科主任任艳负责安排和检查、登记，见相关记录本。- 7 -功能科值班、加班、交接班制度本科实行每日 24 小时上班、值班和加班制，在非办公时间及节假日和夜间均安排值班、加班。一线医师夜班超声、 心电各 1 人，未取得资质的专业人员不能单独值班；节假日加班二线由主治医以上人员担任

10、，24 小时负责制。所有值班、加班人员必须严格遵守科室规章制度和劳动纪律，按时上下班，认真完成本职工作。值班时间如遇特殊情况要及时向科主任汇报。认真做好交接班工作， 白班与夜班人员、 夜班与白班人员要全面交接班，包括察看仪器情况、科室水、电安全情况、需要交接的患者等，做好交接班记录并签名。夜班人员次日补休一天； 加班人员根据情况病人相对少的下午补休。本项工作由科主任任艳负责安排、督察、记录和反馈。- 8 -功能科床旁检查制度功能科有专门用于床旁检查的便携彩超仪器，可进行心脏、腹部、妇产、小器官等超声检查，科室承担重症或活动不便患者的床旁超声、心电检查任务。承担床旁超声心电检查的人员为科室具备资

11、质的一线医生，每日 24 小时完成本专业的床旁超声、心电检查工作。有需要床旁超声、心电检查的科室电话通知本科，接获通知的医师问清检查项目后立即出诊，按需要携带仪器和探头前往完成检查，尽快出具诊断报告。出诊医生在进行床旁检查中要注意保护好仪器及其附属物品，仪器的运输、放置要稳妥，探头要挂在探头架内，拔插各种连接线时要仔细，避免损坏接口。对于不能马上出具报告者应口头通知主管医生诊断结果，方便时出具报告。所有床旁检查患者都要按要求认真登记，内容详细、完整，并注明床旁检查。对于接获出诊通知后不立即响应者、仪器和探头保护不利发生损害者及其他违规者都将受到严厉处罚。本项工作由科主任任艳负责监察，每月在科室

12、工作会议上进行反馈和总结。- 9 -功能科急危重症患者口头通知检查结果（危急值）制度科室各级工作人员对前来应诊的所有患者都要注意病情变化，对急危重患者要优先安排检查，并将检查结果及时口头（电话）通知主管医生或其他责任医生；对一般患者检查中如发现重症疾病，在出示超声、心电诊断报告前要尽快把检查结果通知主管医生或急诊科相关专业人员；床旁超声、心电检查时，出诊医生要及时准确认真检查，发现重大病情要及时将检查结果通知主管医生，并尽快完成超声、心电诊断报告送达。各级超声、心电专业人员要认真遵守本项制度，违者将严厉处罚；本项制度由科副组长周晓严负责，科室质控小组成员负责检查监督。-10-功能科定期去临床科

13、室随访制度超声室定期到临床有关科室如妇产科、外科、内科、儿科等进行追踪随访，了解超声诊断与临床、手术及病理诊断的符合情况及其他相关内容；随访内容包括查阅护士交班报告、翻阅病历了解手术所见及病理诊断结果等；本科全体专业人员都要自觉按时参加随访工作；规定每周随访一次，一般为每周四下午进行；将随访结果填写记录单，并归入本科原始资料袋中；随访结果如与超声诊断不符，应及时报告科主任，对存在的问题及时总结；对疑难及特殊病例，应随时跟踪专访，收集完整的诊断资料；本项工作由任艳负责，对违反制度者将给予严厉处罚。-11-医疗安全不良事件报告制度医疗安全 （不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事

14、故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患， 将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。当发生不良事件后， 报告人可采取书面或电话的形式报告给医院医务科主管部门。报告事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般要求 24 48 小时内报告， 重大事件、 情况紧急者应在处理的同时口头报告相关上级部门，职能部门接到报告后

15、应立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。5.对于主动报告医疗安全不良事件的个人将给予奖励，知情而隐瞒不报者将进行处罚。本项工作由科室副组长周晓严、王玉莲负责督察、记录、反馈和分析总结。-12-业务学习、职工继续教育和定期考核制度为不断提高本科专业技术人员的专业素质，特制定本业务学习、职工继续教育的制度和计划。全科专业人员必须自觉按时参加业务学习、岗位培训、病例讨论及会诊等活动。学习方式采用专业讲座、看幻灯、录像、超声时实声像讲解等，以自教自学为主。学习内容包括腹部、心脏、小器官、血管等各方面的超声基础理论、各种疾病的病理、临床特点及声像特征、诊断及报告要领、超声仪

16、器的工作原理、操作及保养、管理方法等。科室建立业务学习登记簿，由专人做好学习登记工作。定期进行专业考核，包括每月一次三基三严考核、专题讲座考核、仪器操作技术考核等，对每个人的考核结果进行定期评价并记入个人档案。考核分数与个人收入挂钩。有计划地分批派出科室工作人员外出参加各种超声专业学术活动，更新知识，引进先进的超声诊疗项目。本项工作由科主任任艳负责。-13-医疗差错事故登记报告制度1科室建立差错、事故登记报告制度。对所发生的差错、事故应及时登记，定期讨论，分析原因，认真总结经验教训。2发生严重差错或诊疗事故后，科主任应立即组织抢救，并及时报告医务科、院领导。对重大事故应做好善后工作。3对已发生

17、的严重差错或医疗事故，当事的医务人员必须以书面形式向科主任、医务科汇报，详细说明其诊疗经过和差错、事故发生过程。4差错、事故责任的处理根据医院相关文件和差错、事故的性质、情节轻重及当事人认识态度和一贯表现进行处理。科主任定期检查、督导、总结经验、吸取教训，防止差错事故的发生。6.科室管理小组成员应经常检查督促做好该项工作，防范医疗差错及医疗事故的发生。本项工作由科主任任艳负责督察、登记和反馈总结。-14-十七 .功能科紧急意外抢救药品、物品专柜管理制度1.科室设立紧急意外情况抢救药品及物品专柜，以应对各种紧急意外情况时的抢救工作。药品、物品专柜放置在方便、 安全的地方， 需要时能迅速到位；药品

18、、物品专柜内要放置常用的急救药品、 器械和物品， 能够满足急救时的需求，并要附有药品和物品清单；由专人管理，定期对药品、器械、氧气及配套物品一一检查，及时更换到期药品和物品， 并注明检查日期和责任人。 专柜设登记本，随时对检查情况进行登记。非紧急意外情况时， 专柜内的药品、 物品任何人不得随意取用。专柜不得上锁，以便在需要时不耽误时间，影响抢救。本项工作由周晓严负责检查落实、记录和反馈总结。附：急救专柜药品清单：序号品名规格基数有效期更换日期1肾上腺素1mgx1ml2 支2利多卡因0.1gx5ml2 支3硝酸甘油1mgx1ml2 支4洛贝林3mgx1ml2 支5尼可刹米0.375gx1.5ml

19、2 支6多巴胺20mgx2ml2 支7阿托品1mgx1ml8西地兰0.4mgx2ml9地塞米松5mgx1ml2 支105%葡萄糖500ml1110.9%氯化钠500ml112羟乙基淀粉 40500ml1-15-注： 药品要每日检查交班，查对数量及效期，并及时增补使用后的药品，在每月23 25 日到药房进行近效期药品或损坏药品的更换，缺失的基数药品责任自负。附：急救专柜器械、物品清单：序号品名规格有效期更换日期1开口器2舌钳3压舌板4吸氧管45手套6输液器27袋式输液器850ml 注射器3920ml 注射器5105ml 注射器4111ml 注射器312棉签213胶贴214消毒剂115湿化瓶16手

20、电筒117血压计118听诊器119止血带220剪刀1-16-功能科向临床科室征求意见的制度功能科建立向临床科室征求意见的制度，并进行记录和总结；2 确定每周四下午随访组进行随访时，要同时向各临床科室的科主任和相关专业人员征求对功能科的意见，并做记录，向负责本项工作的科室领导汇报；科室负责人要及时收集反馈意见，并进行总结，提出改进措施；每周在科室大交班晨会上向全科职工通报上述反馈意见和改进措施，不断总结提高我科的超声专业技术水平；对于违反本项制度的专业人员将给予严厉处罚；本项工作由科副组长周晓严负责。-17-功能科为临床提供咨询服务的制度功能科实行为临床提供咨询服务的制度；任何临床科室的科主任、

21、护士长和临床专业人员对功能技术或我科存在有疑问时，功能科专业人员都必须详细、耐心地进行解答，如自己不清楚的可请其他人员或科主任答复；本科提供咨询服务者为每一位专业技术人员，要将其作为我科专业人员的职责之一；对于违反本项制度者将给予严厉处罚；本项工作由科室副组长周晓严负责并检查监督和登记。-18-功能科向患者提供咨询服务制度功能科所有项目和专业人员都必须认真做好患者的咨询工作；在任何情况下，只要不影响正常工作都应及时认真地解答患者提出的问题， 原则是必须实事求是， 要讲科学， 正确引导患者的诊断、治疗方向，不可毫无根据、不负责任地乱说误导患者。违反本项制度者将受到严厉处罚；本项工作由科副组长周晓

22、严负责检查、监督和反馈。-19-功能科人员替代制度功能科有多台诊断仪器，按规定各位专业人员进行轮转上机；因故某仪器缺员时，应及时安排其他专业人员替代，完成工作任务；节、假日或夜间值班时，如有急事外出离岗，需事先向科主任或其他负责人员报告，及时安排其他人员替代；任何时候科室不得无人在岗；本项工作由科主任任艳负责安排和检查、登记。-20-功能科开展新项目、新技术登记制度科室设立开展新项目、新技术登记本；对所有新的或先进的超声诊断、 治疗项目如介入性超声技术及有关仪器的使用保养及维修方面的先进经验进行逐一登记；记录要详实，体现先进性、科学性和可重复性的原则；每一项目由负责主持或实施的专业人员负责记录

23、；对所进行的各种新项目进行总结分析，做出科学评价。本项工作由任艳负责。-21-功能科资料的收集和管理制度对本科检查的所有病例进行编号、设立登记本登记，阳性病例设阳性病例登记本，由专人负责登记。设超声 临床随访登记本，记录所有随访资料；复诊病例，必要时查出原有超声检查资料参考诊断。定期进行随访，收集超声诊断后的临床- 手术及病理结果，并将随访记录归类保存；阳性病例均要留取诊断资料图片及录像资料，根据检查仪器分类保存，登记本要准确登记诊断结果；已经随访的资料单独分类存放，以便统计总结；本科各种资料指定专人负责管理；本科所有资料一律不准随意外借或私自收藏；全科工作人员应自觉遵守资料的收集和管理制度，

24、要有责任感和科学的工作态度，保证本科各种技术资料的完整性、科学性和长久性。本项工作由科主任任艳负责。-22-功能科各项工作资料统计记录制度科室各项工作必须建立记录本或电子记录文档，并要妥善保存。各项工作的登记工作均安排责任人， 所有登记本和电子文档的登记都应认真、仔细、准确。科室最重要的登记本包括：患者检查登记本、医生交接班本、阳性病例登记本、随访登记本等；电子登记文档主要有各仪器的患者检查登记表等。本项工作由科主任任艳负责监察、核对、记录和反馈。-23-超声诊断符合率的统计记录制度1.按功能科随访制度所有专业人员要认真做好超声- 临床随访工作，并填写好随访单、做好随访记录，特别是超声诊断、手

25、术所见及病理结果要完整。科室设超声 - 临床随访登记本，由专人根据随访到的超声诊断、临床诊断、手术所见及病理诊断等内容，分析和计算功能科的诊断符合率，并做记录。本科所有职工必须严格遵守本制度，违反者将受到处罚。本项工作由科主任任艳负责执行和检查及记录，见相关记录本。-24-超声检查阳性率统计制度功能科按月及年统计超声检查阳性率，并有记录；按每月检查总例数和总阳性例数计算当月检查阳性率；按全年检查总例数和总阳性例数计算出当年检查阳性率；全科职工要做好患者原始信息的登记工作，所有检查病例必须有详细的记录；科领导小组不定期进行检查， 对于违反该项制度者将予以处罚；功能科检查阳性率的统计和检查工作由科

26、主任任艳负责。见阳性率统计记登记本。-25-特殊阳性与阴性资料的保存制度科室所有专业人员对经本科超声检查并做出诊断的病例报告包括阳性报告、 阴性报告和图像资料等必须全部完整地保存在电脑库中；需要时可调取任一时间任一患者的超声诊断报告资料；所有来本科超声检查的患者信息包括姓名、性别、民族、年龄、单位或住址、超声诊断结果等必须完整记录并永久保存。违反本制度者将受到严厉处罚；本项工作由科主任任艳负责检查、监督、评价。功能科手卫生制度科室必须配备合格的手卫生设备和设施，有足够的自来水龙头开头，安装位置方便使用。配备合格的洗手液，定期清洁皂液容器（使用固体肥皂应当保持干燥）。3.禁止将洗手液直接添加到未

27、使用完的出液器中，必须在清洁、消毒取液器后添加洗手液。使用纸巾或一用一消毒的小毛巾擦手，避免造成二次污染。医务人员在下列情况下应当洗手：1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后等。2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口、下敷料后。3） 穿脱隔离衣前后，摘手套后。4） 进行无菌操作前后， 处理清洁物品之前， 处理污染物品之后。5） 当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。-26-洗手方法正确：六步法：1） 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；2） 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行

28、；3） 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；4） 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；5） 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；6） 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。医务人员在下列情况时应当进行手消毒：1） 检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；2） 出入隔离病房、ICU 和传染病房等医院感染重点部门前后；3） 接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；4） 直接为传染病人进行检查、治疗、护理或处理其污染物后；5） 需双手保持较长时间抗菌活性时。医务人员手被感染物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人的污染物之后，应当先用流动水冲洗净，然后使用手消毒剂消毒双手。本项工作由科室副组长周晓严、王玉莲负责落实、督察、记录、反馈和总结。-27-功能科医疗废物处置管理制度全科职工在工作中产生的医疗废物要按规范的分类投放。每日由科室保洁员和主班医师检查医疗废物收集情况，是否按规定操作，及时进行纠正。定期将医疗废物按种类分装入相关规定的包装袋内，将标识帖于封口处，写明科室、时间、名称等，包装袋内容物要与标识名称相符。由科室主班医师填表，与运送人员双方检查后登记，双方签字。由科室保洁员将包装好的废物袋运送至医院指定的回收场进行交接。全科职