病例分享内分泌系统

1、病例分享内分泌系统第1页，共33页，2022年，5月20日，8点32分，星期五基本信息：姓名：徐某 性别：男性年龄：64岁 族别：汉族 职业：退休 婚姻：已婚 2010年5月26日入院第2页，共33页，2022年，5月20日，8点32分，星期五主诉：发现血糖增高四年，加重一周现病史： 患者自诉2008年06月在单位体检时，查空腹在89mmol/l，餐后血糖在1214mmol/l，诊断为“2型糖尿病”。第3页，共33页，2022年，5月20日，8点32分，星期五现病史： 既往口服二甲双胍片、美吡达、瑞格列奈等药物，现口服二甲双胍片、消渴丸。一周前出现头晕、乏力、烦渴症状。在我院门诊查空腹血糖12

2、mmol/l，尿糖3+。第4页，共33页，2022年，5月20日，8点32分，星期五既往史： 高血压病史10余年，最高血压160/90mmHg，间断口服 “北京降压0号”等降压药物。 余无特殊病史。第5页，共33页，2022年，5月20日，8点32分，星期五个人史： 有吸烟史38年，平均20支日，饮酒适量。 第6页，共33页，2022年，5月20日，8点32分，星期五家族史： 父母已故（父因胃癌去世，母患2型糖尿病），余无此类病人。第7页，共33页，2022年，5月20日，8点32分，星期五体格检查： 身高：164cm 体重：75kg BMI：27.8kg/cm2 BP：160/80 第8页，

3、共33页，2022年，5月20日，8点32分，星期五相关检查1： 尿常规：尿糖阳性3+，尿酮体阴性 血脂：甘油三脂1.54mmol/L 总胆固醇5.96mmol/L 高密度脂蛋白1.82mmol/L 低密度脂蛋白4.00mmol/L 肝、肾功均正常。第9页，共33页，2022年，5月20日，8点32分，星期五相关检查2： 心电图：窦性心律，非特异性T波异常，左房增大可能，前间壁心肌瘢痕？ 动态心电图：窦性心律，ST、avf压低。 动态血压：昼夜收缩压、舒张压值25%呈非勺型改变。24小时血压水平较高，最高达170/100mmHg 。第10页，共33页，2022年，5月20日，8点32分，星期五

4、相关检查3： 颈动脉B超：左侧颈总动脉膨大处后壁斑块形成。 腹部B超：脂肪肝，胆壁稍毛。 眼底荧光造影未见明显异常。第11页，共33页，2022年，5月20日，8点32分，星期五相关检查5： 空腹 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 12时 凌晨 11.4 mmol/l 17.0 mmol/l 15.2 mmol/l 16.0 mmol/l 10.3 mmol/l 12.4 mmol/l 11.4 mmol/l 9.2 mmol/l血糖监测 ：第12页，共33页，2022年，5月20日，8点32分，星期五相关检查：胰岛素水平测定同步血糖 ： 时间 空腹 1小时 2小时 3小时 胰岛素 水平

5、4.16miu/ml18.13miu/ml 16.61miu/ml 11.58miu/ml 血糖7.73mmol/l 12.14mmol/l 14.05mmol/l 11.15mmol/l 第13页，共33页，2022年，5月20日，8点32分，星期五病例特点：老年男性,有高血压病史10年，糖尿病病史4年有家族史 形体肥胖胰岛素分泌水平较低，基础、餐后血糖均高口服多种降糖药物，血糖控制较差已有并发症，合并症多，为心血管高危人群血压、血脂异常第14页，共33页，2022年，5月20日，8点32分，星期五确定诊断：1、2型糖尿病 合并大血管病变2、冠状动脉粥样硬化性心脏病3、高血压病2级 极高危组

6、4、高脂血症 5、脂肪肝颈动脉粥样硬化 第15页，共33页，2022年，5月20日，8点32分，星期五糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加 (1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或11.1(200) (2)空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）或7.0(126) (3)葡萄糖负荷后2小时血糖11.1(200)2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断第16页，共33页，2022年，5月20日，8点32分，星期五OGTT试验: OGTT试验: 在清晨空腹时进行，成人口服75克无水葡萄糖

7、或82.5克含一分子水的葡萄糖，溶于250300ML水中，510分钟饮完，空腹及开始饮葡萄糖水后2小时测静脉血浆葡萄糖1第17页，共33页，2022年，5月20日，8点32分，星期五评估危险程度： 第18页，共33页，2022年，5月20日，8点32分，星期五高血压危险分级的因素（表 I）心血管疾病的危险因素靶器官损害并存的临床情况I 用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压的水平（1-3级）男性55岁女性 65岁吸烟总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早发心血管疾病家族史（发病年龄男55岁，女177mmol/L第19页，共33页，2022年，5月20日，8点32分，星期五冠心

8、病分类急性冠脉综合症: 包括:不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死.慢性冠脉病: 包括:稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血、缺血性心力衰竭(缺血性心肌病) 第20页，共33页，2022年，5月20日，8点32分，星期五无症状性心肌缺血是无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现的冠心病，亦称隐匿性冠心病。第21页，共33页，2022年，5月20日，8点32分，星期五讨论：目前存在的问题？胰岛素分泌不足，空腹及餐后血糖均高肥胖，胰岛素抵抗较严重老年男性，口服降糖药物控制不佳存在血压、血脂异常此病人目前降糖方案是否需要调整第22页，共33页，2022年，5月20日，

9、8点32分，星期五2007年中国2型糖尿病诊治指南指出 高血糖的药物治疗应基于2型糖尿病的两个主要异常病理生理改变： 胰岛素抵抗 胰岛素分泌受损中华内分泌代谢杂志.2008；24(2)：2a1-22.第23页，共33页，2022年，5月20日，8点32分，星期五 2型糖尿病控制目标2.22.24.02.6LDL-C(mmol/L)1.1HDL-C(mmol/L)6.04.54.5TC(mmol/L)2727130/80- 140/907.0 10.0 7.0 10.0 4.4-6.1 空腹非空腹血糖(mmol/L)差尚可理想摘自中国糖尿病防治指南 第24页，共33页，2022年，5月20日，8

10、点32分，星期五2型糖尿病科学、合理的治疗应该是综合性治疗，包括降糖、降压、调脂、减重和改变不良生活习惯等措施降糖治疗包括采用饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和降糖药物等综合性治疗措施第25页，共33页，2022年，5月20日，8点32分，星期五启动胰岛素治疗的时机 T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素联合治疗。2007年中国糖尿病防治指南针对此类病人我们应该选择哪种胰岛素治疗呢？第26页，共33页，2022年，5月20日，8点32分，星期五胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用 一般情况下，基础胰岛素是口服药物失

11、效时实施口服药物和胰岛素联合治疗的首选用药。 2007年中国糖尿病防治指南第27页，共33页，2022年，5月20日，8点32分，星期五来得时=理想的基础胰岛素作用无峰，持续24小时，长效、平稳降糖，一日一次，患者依从性好低血糖少，实现空腹血糖正常化吸收稳定，作用重复性好澄清溶液，无需摇匀第28页，共33页，2022年，5月20日，8点32分，星期五具体治疗方案：1、进行高血压、糖尿病教育，制定饮食、运动计划。2、甘精胰岛素 10 u，日一次皮下注射，监测血糖，逐步调量至22 u 。3、盐酸二甲双胍500mg，日三次口服。第29页，共33页，2022年，5月20日，8点32分，星期五其他治疗：1、福辛普利片口服降压治疗。2、普伐他汀片口服以调脂稳定斑块，并配合阿司匹林肠溶片口服以抗血小板聚集治疗。3、建议行冠状动脉造影检查。第30页，共33页，2022年，5月20日，8点32分，星期五体会总结：1、对口服降糖药物控制不佳的老年患者，应尽早启用胰岛素治疗。2、对于病史长、肥胖的老年患者，基础胰岛素+二甲双胍片存在明显优势：血糖易达标节约胰岛素用量降低低血糖风险3、使用基础胰岛素治疗，使用方便，一日一次，患者依从性好。4、合并症较多的糖尿病患者，在血糖达标的同时应兼顾降压、调脂治疗，更好的保护心脑血管。第31页，共33页，2022年，5月20日，8点32分，星期