叶天士阴虚论三消论

1、由叶天士“阴虚论” 主讲人：柴可夫观其三消辨治心法第1页目录壹关于三消考辨贰叶天士阴虚论内容叁叶天士三消医案分析肆叶天士三消辨治规律总结第2页12内经指出消渴病因为五脏不足，言：“五脏柔弱者，善病消瘅”金匮要略列有白虎加人参汤、肾气丸等治疗消渴方剂黄帝内经为三消理论形成提供了最早研究依据伤寒杂病论开辨治方药之先河相关三消考辨病名概念第3页3消渴八候：消渴候渴病候大渴后虚乏候渴利候渴利后损候渴利后发疮候渴利候强中候诸病源候论初见分型论治模式相关三消考辨病名概念第4页唐 外台秘要宋 太平圣惠方三消辨治模型 消渴 消中 肾消请在此输入您文本。请在此输入您文本。相关三消考辨病名概念 消渴 消中 消肾金

2、 三消论 上消 中消 下消第5页12魏晋社会上盛行服食五石丸散风气，久服五石诸丸散，积经年岁，石气结于肾中，使人下焦虚热而成消渴耽嗜饮酒，不择酸咸，使三焦猛热，五脏干燥，则发消渴魏晋时期提出石热、肾燥致渴之说唐孙思邈提出病由饮酒成消渴原因相关三消考辨病因病机第6页34“三消者，本其肾虚，或食肥美之所发也”辛甘热药可伤阴耗血，使燥热郁结而成消渴 宋太平圣惠方认为消渴因嗜食肥美而发 金刘元素指出服用甘辛热药过分可发生消渴相关三消考辨病因病机第7页感受外邪体质虚弱过服热药嗜酒无度饮食失调相关三消考辨病因病机第8页三消临床表现据刘完素素问病机气宜保命集记载之三消症状：上消又称为“膈消”，病在上焦，表现

3、为“多饮水而少食，大便如常，或小便清利”；中消，病在胃，表现为“渴而饮食多，小便黄”；肾消，病在下焦，病成可见“形瘦而耳焦，小便浊而有脂”。第9页叶天士关于阴虚发病认识阴虚发烧 阴平阳秘阴虚发烧 性惑物感精神外驰嗜欲无节阴气耗散五行乖违 第10页叶天士关于阴虚发病认识五行乖违阴虚火动，五乱俱施金危木盛，土困水横迭相为制，母子背违第11页叶天士阴虚治疗标准却邪养正，平则守常阳动阴静，五行之机递相济养，是为和平根本化源，由乎水土土为物母水为物元肝为相火，有泻无补肾为真水，有补无泻第12页叶天士三消医案概况叶天士医学全书中共记载三消医案13案，其中临证指南医案10案，种福堂公选医案1案，叶天士医案存

4、真1案，未刻本叶氏医案1案；主要症状：为能食易饥、渴饮及消瘦，多属于中消及下消；病因病机：病人饮食失宜，伤及脾胃，脾胃湿土，虚则燥；情志失调，心肝火旺，暗耗肾水，肾水属寒，虚则热；或因热病，耗伤阴血，阴不敛阳，燥热愈甚而成阴虚诸侯。第13页由“阴虚论”观三消证治心法1、却邪养正，治分缓急“阴虚论”指出“水火变病虚实”，“却邪养正，平则守常”。三消邪热耗伤阴血，叶氏常急则治标，先清标热，再予养阴扶正之法以调整阴阳，泄热保津。案1 王（五八） 肌肉瘦减，善饥渴饮。此久久烦劳，壮盛不觉，体衰病发，皆内因之症。自心营肺卫之伤，渐损及乎中下。按脉偏于左搏，营络虚热，故苦寒莫制其烈，甘补无济其虚，是中上消

5、之病。犀角（三钱） 鲜生地（一两） 元参心（二钱） 鲜白沙参（二钱） 麦冬（二钱） 柿霜（一钱）生甘草（四分） 鲜地骨皮（三钱）又 固本加甜沙参。第14页犀角清心凉营，沙参、柿霜、地骨皮等清肺卫虚热增液汤（玄参、生地、麦冬）增液润燥去胃肠燥热又诊予固本丸（人参、天冬、麦冬、生地及熟地）加甜沙参等滋阴益气之品治本辨治思绪融合卫气营血辨证第15页由“阴虚论”观三消证治心法1、却邪养正，治分缓急案2 .汪 肺热膈消,热灼快速如火,脏真之阴日削。先议清肺,以平气火,法当苦降以轻,咸补以重,继此再商滋养血液。枯黄芩煎汤 融入阿胶二钱按 患者肺热膈消，热势迅急，病情较重，已耗伤精血，叶氏以苦降轻清之枯芩平

6、肺火，并以阿胶咸补填真阴，清热而不伤真阴。由以上两案可知叶天士善于依据邪正消长救阴治消，并依据阴伤轻重，补津养血，顾护津液。第16页由“阴虚论”观三消证治心法2、根本化源，由乎水土 叶天士认为“热邪不燥胃津，必耗肾液”，在“阴虚论”中亦强调“根本化源，由乎水土”,在三消辨治中尤其重视养胃阴及肾阴。 案1 脉左数,能食 六味加二冬、龟版、女贞、旱莲、川斛。第17页胃阴麦冬、石斛润养胃阴肾阴六味地黄丸基础上加天冬、龟板、女贞、旱莲滋养肾阴患者虽主要表现为能食，但叶氏以六味地黄丸治之，以方测证可之本病系消渴日久，胃阴亏耗，伤及肾阴。物质基础补充起源重在滋养肾阴，盖肾阴为一身阴液之本，肾阴充分，胃阴自

7、复。第18页由“阴虚论”观三消证治心法2、根本化源，由乎水土案2 某 液涸消渴，是脏阴为病。但胃口不醒，生气曷振？阳明阳土，非甘凉不复。肝病治胃，是仲景法。人参 麦冬 粳米 佩兰叶 川斛 陈皮按：患者胃阴不足，胃口不醒，并有肝阳偏亢之症。叶氏言“胃汁竭，肝风动”，胃阴不足则肝阴不濡，肝阳偏亢。并遵仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之法启发，结合“胃喜柔润”特点提出“肝病治胃”，认为“肝阳不宜升举，宜益胃阴以制服”，以甘凉柔润之品治之。第19页胃肝本案以麦门冬汤去辛燥之半夏、炙甘草，并予石斛濡润胃阴，佩兰、陈皮醒脾开胃肝病治胃辨治思绪第20页由“阴虚论”观三消证治心法3、泻实补虚，以平为期“阴

8、虚论”认为五脏相关，秩序井然。叶氏辨治三消将五脏视为整体，重视其虚实改变，善用五行学说使“阳动阴静”，尤其重视心肾及肝胃关系，以平和图治。案1 王（四五） 形瘦脉搏，渴饮善食，乃三消症也。古人谓：入水无物不长，入火无物不消。河间每以益肾水制心火，除肠胃激烈之燥，济身中津液之枯，是真治法。玉女煎。第21页渴饮善食肾阴损伤胃火偏亢心火亢盛“益肾水制心火”以玉女煎之石膏独入阳明，清解胃热，“除肠胃激烈之燥”；熟地滋养阴血，知母可配合石膏清泻胃火又可滋养肾液，麦冬清热养阴，牛膝既可导引肝肾又可引火下行辨治思绪第22页由“阴虚论”观三消证治心法3、泻实补虚，以平为期案2 计四十 能食善饥,渴饮,日加瘪瘦

9、,心境忧愁,内火自然。乃消症大病。 生地 知母 石膏 麦冬 生甘草 生白芍按：患者病由心境愁郁而得，可见叶氏注意情志在三消发病中影响，并指出“热郁则津液耗而不流”。内火自燃销烁津液，胃阴不足则胃火亢进，病人多食易饥，渴饮，但日渐消瘦。叶氏主张五志之火当“柔缓以濡之”，以石膏、知母清热养阴润燥，生地、麦冬滋养阴液，白芍敛阴清热，生甘草调和诸药。第23页由“阴虚论”观三消证治心法3、泻实补虚，以平为期有学者研究此叶氏消渴方，认为本方降糖效果最优组方配伍剂量为生地30 g、知母9 g、石膏 30 g、麦冬6 g、白芍 9 g、甘草 6 g。可见叶氏善以柔润养阴之法治疗郁火伤阴之消渴。叶天士临证在肝-

10、胃关系把握中，不论是肝旺犯胃或胃弱招乘，均强调肝主导作用。第24页由“阴虚论”观三消证治心法4、强调预防，重视脾瘅 叶氏承内经之旨，重视消渴病前期“脾瘅”治疗。瘅，是热意思。脾瘅为脾热之病，即因为过食甘美肥味，造成内热中满蓄积于脾，脾气上溢于口，从而出现口甘之症状，日久可转发为消渴病。脾瘅证之记载最早见于素问奇病论：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”第25页由“阴虚论”观三消证治心法4、强调预防，重视脾瘅 案

11、1 某 无形气伤，热邪蕴结，不饥不食，岂血分腻滞可投？口甘一症，内经称为脾瘅，中焦困不转运可知。（中虚伏热）川连 淡黄芩 人参 枳实 淡干姜 生白芍案2 某 口甜，是脾胃伏热未清。宜用温胆汤法。川连 山栀 人参 枳实 花粉 丹皮 橘红 竹茹 生姜第26页由“阴虚论”观三消证治心法4、强调预防，重视脾瘅 按：叶氏治疗脾瘅两案均使用辛开苦降法。两案患者肥甘厚味积于中焦，使得中焦气机壅滞，脾胃升降逆乱，渐至脾胃亏虚，故用辛开苦降法（以辛温药配合苦寒药）起到平调寒热、调畅气机作用。同时，两位患者热中见虚，故用人参补益脾胃，扶助正气。在初发糖尿病及肥胖型早期糖尿病中肝胃郁热，脾胃湿热百分比较多，而非阴虚

12、燥热，临床用大柴胡汤、半夏泻心汤、干姜黄连黄芩人参汤有效。第27页临证指南医案辛开苦降法“微苦以清降，微辛以宣通”01“辛以开之，苦以降之”03“苦寒能驱热除湿，辛通能开气泄浊”02第28页由“阴虚论”观三消证治心法4、强调预防，重视脾瘅 历代文件包含现今中医内科学教材都轻“脾瘅”而重“消渴”，但“治未病”是中医主要内容，而消渴病（糖尿病）治疗关键也在于“早发觉”“早治疗”，所以应该高度重视脾瘅（当代可对应于“糖耐量减低”，“空腹血糖调整受损”，“肥胖向其它疾病转化过渡阶段”等）。研究脾瘅意义在于为肥胖相关2型糖尿病，尤其为糖尿病前期诊疗提供思绪和方法，预防病情向糖尿病转化，从而到达“治未病”

13、目标。第29页阴阳学说与五行学说理叶氏三消辨治规律总结阴虚燥热可影响五脏正常秩序，五脏运行失常则“交互克伐”，日久而成糖尿病，消渴发展又深入使燥热阴亏更甚。第30页法叶氏三消辨治规律总结辩证方法：脏腑辨证、卫气营血从肝论治消渴健全了以传统肺、胃、肾为基础脏腑辨证，将温病卫气营血辨证融入消渴病辨证，更有利于打开消渴病辨证思绪。 治法：清热养阴1、却邪养正，治分缓急2、根本化源，由乎水土3、泻实补虚，以平为期4、强调预防，重视脾瘅第31页方药规律叶氏三消辨治规律总结1 重视滋阴增液三消本质均为阴虚阳亢，重视养阴既是对症之治，也是治本之策。叶天士博览群书，广采众长，结合本身学术主张，对养阴方药选择灵

14、活变通。善用古方，遵古而不泥古。针对消渴病阴亏阳亢特点，常去仲景麦门冬汤中辛燥之半夏，对肾消治疗常易六味地黄之丹皮、泽泻为牛膝、车前子导引肝肾，肾液耗伤严重者多用麦冬、龟板、女贞子、墨旱莲等增强固养真阴。可谓处方灵活，用药精简。第32页方药规律方药规律叶氏三消辨治规律总结1 重视滋阴增液善于依据脏腑特征及病情轻重选择养阴药品。濡润胃阴惯用生地、沙参、麦冬、石斛等甘凉多汁之品；滋养肾阴惯用天冬、熟地、女贞子、龟板等咸寒质润或血肉有情之品；养肝之阴血惯用生地、阿胶之属。善于结合本身学术理论使用养阴方药。在辨治过程中融入卫气营血辨证，如王五八案，叶天士以犀角清营络虚热，增液汤增液润燥，去阳明热结；创造“内风”，对肝风内动，阳化烁津病证常以生地、阿胶、白芍、枣仁等养肝之阴血，和阳熄风。第33页方药规律叶氏三消辨治规律总结2 不滥用苦寒辛燥对三消过程中出现炽热、燥热之证，叶氏善于发觉燥热