基层医院慢阻肺治疗与管理

1、基层医院慢阻肺治疗与管理第1页目录CONTENTS定义和概述诊疗和评定治疗和管理目标稳定时治疗急性加重期治疗慢阻肺和共患疾病123456第2页GOLD慢阻肺定义慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一个常见、能够预防和治疗疾病，以连续呼吸症状和气流受限为特征，通常是因为显著暴露于有毒颗粒或气体引发气道和/或肺泡异常所造成。第3页当慢支/肺气肿患者肺功效检验出现气流受限，而且不完全可逆时，就能诊疗为慢阻肺。若患者只有咳嗽咳痰症状而没有出现不完全可逆气流受限，则不能诊疗为慢阻肺部分哮喘患者伴随病程延长，可出现较显著气道重塑，造成气流受限可逆性显著降低，合并慢阻肺慢阻肺与慢支、肺气肿关系第4页定义慢阻肺与慢支

2、、肺气肿关系慢支定义属于临床范围，肺气肿定义为病了解剖术语 除外慢性咳嗽其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年，并不一定伴有气流受限。慢性支气管炎 远端气室到末端细支气管出现异常持久扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏，而无显著纤维化。肺 气 肿第5页慢阻肺发病危险原因同时引入了肺发育与肺功效随年纪改变轨迹危险因素吸烟人口老龄化肺发育感染哮喘和气道高反应性空气污染第6页炎症是慢阻肺进展关键机制 烟草烟雾及其它刺激物1肺泡巨噬细胞上皮细胞肺泡壁破坏(肺气肿) 蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶MMP-9腺体分泌增加（慢性支气管炎）TGF-纤维化(慢性阻塞性支气管炎)成纤维细胞中性粒细胞

3、Tc1细胞 单核细胞Th1细胞CXCL1CXCL8CXCR3CXCR2CCR2CCL2 CXCL9,10,11第7页目录CONTENTS定义和概述诊疗和评定治疗和管理目标稳定时治疗急性加重期治疗123456慢阻肺和共患疾病第8页慢阻肺诊疗症状 气短 慢性咳嗽 咳痰危险原因 宿主原因 吸烟 职业 室内/外污染肺功效检验：用于确诊吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%第9页慢阻肺诊疗第10页慢阻肺综合评定判断患者疾病严重程度疾病对患者生活质量影响以及未来发生远期事件最终目标是指导治疗评定目 气流受限程度 症状 急性加重风险 合并症 指标第11页慢阻肺肺功效评定慢阻肺气流受限严重程度肺功效分级（支

4、气管扩张剂后FEV1）FEV1/FVC 0.70GOLD 1FEV1 80%预计值GOLD 250%FEV1 80%预计值GOLD 330%FEV1 50%预计值GOLD 4FEV1 30%预计值第12页慢阻肺症状评定仅评定呼吸困难对患者活动能力影响mMRC问卷更广泛覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康影响 CAT问卷第13页慢阻肺急性加重风险评定采取既往急性加重频率和肺功效评定急性加重风险提醒高风险预测指标过去1年中急性加重频率2次，只要住院1次即为高风险。FEV1 50%预计值第14页急性加重史是评定急性加重风险最正确指标 Hurst JR, et al. NEJM ;363:1128-1

5、138第一年第二年无急性加重1次急性加重2次急性加重n=36180% (n=289)一项分析研究共纳入2138 例慢阻肺患者，依据患者病情分为不一样阶段，随访3年，主要考查急性加重发生频率和严重程度。既往1年内频繁出现急性加重患者，第二年再次发生急性加重百分比高达80%第15页慢阻肺诊疗和综合评定肺功效检验确诊慢阻肺评定气流受限程度评定症状/急性加重风险吸入支扩剂后FEV1/FVC5g/ml，15g/m 副作用显著增加经过抑制细胞内环磷酸腺苷降解来减轻炎症，虽无直接支气管扩张作用，但联合长期有效支气管扩张剂能改进肺功效。当前国内可取得药品为罗氟司特，常见副作用：恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠

6、障碍及头痛。和茶碱不应同时应用 。第28页慢阻肺稳定时治疗方案推荐标准药物的选择病情的严重程度急性加重风险药物的副反应合并症药物的可及性和治疗费用患者对药物的治疗反应患者对吸入装置的偏好药品治疗选择遵照个体化治疗标准第29页慢阻肺稳定时药品治疗推荐方案按照分组推荐方案进行初始 治疗随即依据个体化症状和急性加重风险评定，进行升级和/或降级治疗。第30页B组 对于B 组患者，当前尚无证据支持哪类长期有效支气管扩张剂能 更加好缓解症状。C组LAMA在降低急性发作方面优于LABA，但肺功效和症状改进类似。升级治疗优先推荐LABA/LAMA，是希望防止ICS潜在肺炎风险。不一样病人对这两种治疗方案可能存

7、在个体差异。D组GOLD引用研究显示LAMA/LABA在降低急性加重和改进肺功效方面优于ICS/LABA。其中有2项研究是针对低急性加重风险患者，另外一项绝大多数入组患者也为低风险人群。C和D组首选治疗药品方面，总来说研究依据并不充分，依然需要更多更深入研究。第31页怎样对待含有ICS治疗方案在优化支气管舒张剂应用的基础上联用ICS过去限制ICS在严重气流受限的患者中才推荐应用，2017GOLD报告中取消了此限制，只要在支气管舒张剂应用后仍然有急性加重，无论气流受限程度如何，都可以考虑ICS的联合应用。什么病人可以考虑首选ICS/LABA的治疗方案？报告中认为目前的研究不够充分。血和诱导痰中的

8、嗜酸细胞预测吸入激素（ICS）疗效是研究的热点第32页GOLD ：不论气流受限程度怎样，有急性加重患者都能够考虑ICS联合应用GOLD汇报2中取消了“ICS在严重气流受限患者中才推荐应用”限制。只要在支气管舒张剂应用后依然有急性加重，不论气流受限程度怎样，都能够考虑ICS联合应用。GOLD 汇报：ICS推荐用于GOLD 3/4级患者（FEV155%)，贫血或WBC增多生化检验有利于发觉电解质紊乱和血糖增高心电图有利于诊疗合并心脏疾病痰培养初始抗生素治疗无效，需进行痰培养辅助检验急性加重期间不推荐行肺功效检验，因患者无法配合且检验结果不够准确第57页慢阻肺急性加重主要内容 慢阻肺急性加重定义和诱

9、因1慢阻肺急性加重诊疗和判别诊疗2 慢阻肺急性加重临床严重程度评定3慢阻肺急性加重治疗4慢阻肺急性加重治疗后随访和预防5第58页Company Logo59患者教育检验吸入技术，考虑应用储雾罐装置支气管扩张剂短效2受体激动剂和/或应用储雾罐或湿化器定量吸入异丙托溴铵，可考虑加用长期有效支气管扩张剂糖皮质激素泼尼松 40 mg, 推荐口服5天；考虑使用吸入糖皮质激素 （实际应用剂量可能有所不一样）抗菌药品按照患者痰液特征改变，开始抗菌药品治疗应该依据当地细菌耐药情况选取抗菌药品门诊慢阻肺急性加重患者处理第59页急性加重就诊或入院潜在指征第60页控制性氧气治疗短效支气管扩张剂 茶碱机械通气:无创与

10、有创急性加重糖皮质激素治疗:口服/静脉/吸入抗生素 急性加重住院治疗办法第61页普通病房慢阻肺急性加重处理1氧疗和系列测定动脉血气2支气管扩张剂增加短效支气管扩张剂剂量和/或次数 联合应用短效2受体激动剂和抗胆碱药品 应用储雾罐或气动雾化装置3加用口服或静脉糖皮质激素, 推荐疗程 5 天4当有细菌感染，考虑应用抗菌药品5考虑无创通气6随时注意： 监测液体平衡和营养 考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 判别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐） 亲密监护患者第62页ICU 慢阻肺急性加重处理1氧疗或机械通气支持2支气管扩张剂应用气动雾化装置雾化吸入短效2受体激动剂、异丙托溴铵或复方异丙托溴铵假如患者已

11、经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量雾化吸入3糖皮质激素如患者耐受，口服泼尼松40 mg/日，推荐疗程 5 天如患者不耐受口服，则能够应用相等剂量糖皮质激素进行静脉滴注，推荐疗程5天考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素4抗菌药品（依据当地细菌耐药情况选取抗菌药品)阿莫西林/克拉维酸，呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）假如怀疑有铜绿假单胞菌和/或其它肠道细菌感染，考虑抗菌药品联合治疗可选择环丙沙星和/或抗铜绿假单胞菌内酰胺类, 同时可加用氨基糖苷类5随时注意：监测液体平衡和营养考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射判别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）亲密监护患者第63页短效支气管扩张剂 使用定量吸入装

12、置和雾化器对患者FEV1无显著差异，但后者可能对重症患者更方便。治疗药品单用SABA或联用SAMA单用LABA或联用ICS静脉使用茶碱备 注惯用首选方案：（C类证据）在急性加重中尚无临床研究评价因为茶碱类药品会增加副作用，GOLD指南不作推荐 （ B类证据）第64页糖皮质激素应不长于57天第65页 抗生素应用有抗生素使用指征情况下，能够缩短恢复时间和住院时间，降低早期复发和治疗失败风险。病情危重需要机械通气时，应使用抗生素。抗菌药品类型：依据当地细菌耐药情况选择。治疗疗程应为5-7天（B类证据）。第66页I 类患者同时含有三个标准推荐使用抗生素.II 类患者含有两项标准有脓性痰推荐使用抗生素无

13、脓性痰不推荐 使用抗生素.III 类患者仅含有一项标准不推荐使用抗生素1)气促加重 2)咳嗽痰量增加 3)脓性痰 抗生素应用- Anthonisen标准第67页慢阻肺急性加重分组 -欧洲成人下呼吸道感染诊治指南A组无铜绿假单胞菌感染危险原因B组有铜绿假单胞菌感染危险原因以下几项中一项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：近期住院史。经常（4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药品应用史。病情严重（FEV110 mg/d）。 第68页急性加重抗菌药品选择1无铜绿假单胞菌感染危险原因：考虑急性加重严重程度、当地抗菌药品耐药，价格及顺应性。可选：复方阿莫西林克拉维酸、左氧氟沙星、莫西沙星、头孢菌素。2有铜绿假单

14、胞菌感染危险原因，口服：选择环丙沙星，或左氧氟沙星。静脉：选择环丙沙星或一个含有抗铜绿假单胞菌感染-内酰胺类抗菌药品。加氨基糖苷类药品。3选取口服或静脉滴注抗菌药品：疾病稳定性及严重程度。如临床情况稳定，静脉应用抗菌药品 3 日后，可转换为口服治疗。第69页慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题（1）抗病毒药品治疗急性加重研究：病毒（鼻病毒属）: AE慢阻肺发病起主要作用1 已尝试各种抗病毒制剂治疗鼻病毒属感染 包含: 靶向细胞敏感性、病毒附着、受体阻断、病毒外膜、病毒RNA复制 和病毒蛋白合成等类药品2除神经氨酸酶抑制剂（扎那米韦）和金刚烷胺治疗流感外，其它抗病毒制剂均无治疗效应，且出现显著副作用和缺

15、乏耐受性3当前没有任何抗病毒药品同意用于治疗鼻病毒属感染，尤其是鼻病毒属感染诱发急性加重4Mackay AJ. 慢阻肺 Exacerbations: Causes, Prevention, and Treatment.Medical Clinics of North America , 96（4）: 789-809 第70页欧洲呼吸学会（ERS）公布下呼吸道感染处理指南尤其指出：急性加重通常不推荐经验性抗病毒治疗1流感流行季节，怀疑流感者；及流感流行季节时，流感高危者，如出现经典流感症状（发烧、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症状），且起病 2 天内考虑抗病毒治疗2 慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题（

16、2）第71页氧 疗调整氧流量以改进患者低氧血症, 确保氧饱和度在88-92%为目标Venturi面罩（高流量装置）与鼻导管相比，其提供氧流量更准确，但 患者耐受力差氧疗30-60分钟后应查动脉血气以确定氧合是否满意，而没有CO2潴留或酸中毒第72页不推荐使用呼吸兴奋剂73机械通气支持73.BMJ ;326:185.Am J Respir Crit Care Med ;161:1450-8. Am J Respir Crit Care Med ;163(1):283-91. 有创机械通气（经过经口气管插管或气管切开）无创通气（经过鼻或面罩）含有以下最少一项呼吸性酸中毒（动脉pH7.35和/或Pa

17、CO245 mmHg）严重呼吸困难且含有呼吸肌疲劳或呼吸功增加临床征象，或二者皆存在。不能耐受NIV或NIV失败呼吸或心跳骤停呼吸暂停造成意识丧失或窒息意识含糊、镇静无效精神运动性躁动严重误吸连续性气道分泌物排出困难心率50次/分且反应迟钝 严重血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效严重室性心律失常危及生命低氧血症，且患者不能耐受NIV第73页慢阻肺急性加重主要内容 慢阻肺急性加重定义和诱因1慢阻肺急性加重诊疗和判别诊疗2 慢阻肺急性加重临床严重程度评定3慢阻肺急性加重治疗4慢阻肺急性加重治疗后随访和预防5第74页慢阻肺急性加重出院后随访早期随访：出院后1个月内全面评价患者出院时的治疗，如是否需要长期氧疗、是否需要调整抗生素和激素治疗等。进一步随访：出院后3个月确保患者恢复至稳定期，并评估患者的症状、肺功能、采用多维指标如BODE指数评估预后、血氧饱和度和血气分析有助于判断是否需要长期氧疗。第75页干预种类干预方法支气管扩张剂LABAsLAMAsLABA+LAMA含激素治疗方案LABA+ICSLAB