胃癌的诊治现状与进展

1、胃癌诊治现实状况与进展胃肠外科：陈开波 .12第1页胃与胃癌胃结构：胃在腹腔内，是消化管最膨大一段，大部分在左上腹，小部分在中上腹；胃入口为贲门，上接食管，出口为幽门，下连十二指肠；胃壁有四层：粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层。贲门幽门胃底胃体粘膜层粘膜下层肌层浆膜层浆膜胃小弯胃大弯斜肌层环肌层纵肌层幽门括约肌皱褶纵肌层环肌层斜肌层血管胃小凹胃腺粘膜肌层结缔组织层脏腹膜食管十二指肠胃腔胃癌：起源于胃壁最表层粘膜上皮细胞，可发生在胃各个部位，侵犯胃壁不一样深度和广度。第2页胃与胃癌胃底部胃体部幽门部幽门窦幽门管第3页胃癌流行病学在中国，胃癌发病率高居各种恶性肿瘤发病率第2位，仅次于肺癌；死亡率位列

2、第3位，仅次于肺癌和肝癌1近几十年来，伴随人口老龄化，预计年我国胃癌新发患者数将靠近2倍2胃癌在人群中以中老年男性发病率最高，男女发病率百分比约为2:1，高发年纪为50-70岁2Globocan : estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in . http:/globocan.iarc.fr/Pages/Map.aspx#汤钊猷主编. 当代肿瘤学(第三版) . 上海：复旦大学出版社. 7月. P846. 肺癌胃癌肝癌结直肠癌食管癌乳腺癌子宫体癌肾癌白血病胰腺癌脑、神经系统肿瘤子宫颈癌膀胱癌胆囊癌前列腺癌甲状

3、腺癌非霍奇金淋巴瘤卵巢癌鼻咽癌发病率死亡率第4页胃癌流行病学第5页胃癌流行病学-第6页胃癌临床表现早期胃癌常没有特异性临床表现，患者可仅感到上腹饱胀、嗳气、反酸、饭后出现隐痛等。当胃癌进展到晚期，才会出现一些经典临床表现。 12345上腹痛：最常见，经典表现为疼痛无节律性，进食不能缓解恶心、呕吐：起初可能仅有轻微恶心感，伴随病情进展，可能会出现频繁呕吐；呕血、黑便：约20%早期患者有此症状，伴随病情进展，此症状会更常见；其它：上腹压痛、上腹部肿块，锁骨上淋巴结肿大、腹水等。全身症状：消瘦、乏力、不想吃东西是常见而又不特异症状，也可见于其它疾病，但有时是胃癌最先出现症状；第7页胃癌危险原因幽门螺

4、杆菌（Hp）感染出生在胃癌高发区，或曾在高发区长久生活过40岁以上有慢性胃病史，或近期出现消化不良；本人患过其它肿瘤；A型血者胃癌发病率比其它人群高15%-20%；精神受刺激和抑郁者等饮食原因微生物原因遗传原因其它盐腌食品：高盐、熏制、腌渍食品长久酗酒和吸烟危险原因环境原因家族中有其它人患过胃癌或其它消化道癌第8页胃癌诊疗病理学检验胃镜检验体格检验影像学检验其它试验室检验望诊触诊上消化道造影（俗称钡餐）、B超、CT、磁共振（MRI）等常规生化、肿瘤标志物腹腔镜检验腹腔灌洗细胞学检验胃癌确诊和治疗最终依据诊疗胃癌最有效、最主要方法第9页胃癌诊疗MRI不是胃癌诊疗常规方法，但在有些方面，比CT看得

5、更清楚，如胃周围脂肪层、纤维化、瘢痕组织等X线钡餐检验含有没有创、廉价、高效特点，可取得90%诊疗准确率，临床上惯用为气钡双重造影CT检验在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移情况等方面含有主要价值，是当前胃癌术前分期首选检验伎俩B超含有没有创、无放射线、价格廉价、简单方便特点，主要用于判断转移情况及与邻近脏器关系1234第10页胃癌诊疗粪隐血试验02是胃癌早期可能出现指征，约30%胃癌患者粪便潜血阳性。是指在恶性肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞合成释放或由机体对肿瘤反应异常而产生物质。单独检测某个标志物常不足以用来确定胃癌诊疗，联合检测较单独检测意义更大。当前临床上多以CEA、CA19

6、9、CA724测定为基础，配以CA125、CA242等指标检测，主要用于判断预后和胃癌治疗后随访。01肿瘤标志物第11页胃癌诊疗胃镜胃镜是诊疗胃癌最有效检验伎俩不但能够直观地看到病变部位和形态，同时也能够直接取病变组织作细胞学、病理学检验，获取病理学诊疗证据，还能够经过胃镜进行各种治疗。另外，胃镜也是胃癌筛查主要伎俩和工具。病理学检验是确诊胃癌“金标准”，也是指导治疗、判断预后主要诊疗方法。标准胃癌病理学诊疗包含：大致解剖所见（肿瘤大小、生长方式）、侵犯深度、组织学类型、分化程度、淋巴结受侵情况、免疫组织化学检验等内容。第12页胃癌诊疗腹腔镜探查腹腔镜检验正确胃癌术前分期对选择合理治疗方案、评

7、价预后等含有主要指导意义。腹腔镜检验能够填补一些试验室检验、影像学检验不足，重新判定临床M（远处转移）和T（原发肿瘤）分期，防止无须要剖腹探查，为深入诊疗提供可靠依据。另外，在完成腹腔镜诊疗同时，还可在一定范围内完成外科治疗。腹腔灌洗细胞学检验腹腔转移及复发是胃癌患者主要致死原因，其原因就是腹腔内存在游离癌细胞。腹腔灌洗细胞学检验是检测腹腔游离癌细胞“金标准”，已成为预测“潜在性腹腔转移”主要伎俩，不但有利于诊疗病情和判断预后，还有利于治疗方法选择。第13页胃癌分期胃癌分期反应疾病状态，与疾病预后（结果）关系亲密。依据胃癌分期，才能制订合理治疗方案，令患者最大获益。胃癌分期主要考虑三个基本原因

8、：原发肿瘤侵犯胃壁深度、是否出现淋巴结转移、癌症是否扩散至其它部位。依据以上三个原因，可将胃癌分为(1) 期、(2)期、(3)期、(4)期，数字越大，代表分期越晚，预后可能会较差。(1) 期(4)期(3)期(2)期第14页胃癌分型胃癌的分型大体分型早期胃癌进展期胃癌组织学分型WHO分型Lauren分型基因分型胃癌HER2阳性胃癌HER2阴性其它未分化癌小细胞癌鳞癌腺鳞癌印戒细胞癌管状腺癌黏液腺癌乳头状腺癌腺癌弥漫型腺癌肠型混合型弥漫型肠型按照癌组织浸润深度按照HER2基因表示情况第15页胃癌治疗胃癌治疗方法各种多样，当前主要有手术治疗、放射治疗（放疗）、化学治疗（化疗）、分子靶向治疗等。而详细

9、方案选择，则需依据病变分期、患者身体情况等进行综合分析，采取个体化综合治疗。第16页胃癌治疗日本第5版胃癌治疗指南推荐治疗方针选择流程图第17页胃癌治疗内镜第18页胃癌手术治疗手术是当前治疗胃癌最有效伎俩，也是胃癌首选治疗方法。依据治疗目标，可分为根治性手术与姑息性手术：根治性手术以治愈为目标；姑息性手术以缓解症状、提升生活质量为目标。胃癌微创手术 胃癌微创手术是以尽可能小创伤到达治疗疾病目标，打破了手术必须剖腹传统外科观念，它以最小切口创伤完成原需大切口才能完成手术，含有创伤小、康复快、并发症少等优点。当前主要有内镜下治疗和腹腔镜手术，在临床上主要用于治疗早期胃癌患者。第19页胃癌手术治疗淋

10、巴结分组NO.1贲门右淋巴结NO.2贲门左淋巴结NO.3胃小弯淋巴结NO.4sa胃短血管淋巴结NO.4sb胃网膜左血管淋巴结NO.4d胃网膜右血管淋巴结NO.5幽门上淋巴结NO.6幽门下淋巴结1 Right paracardial LNs2 Left paracardial LNs3 Lesser curvature LNs4 Left greater curvature LNs4sa short gastric arteries4sb left gastroepiploic artery4d 2nd branch and distal part of AGED5 Suprapyloric L

11、Ns6 Infrapyloric LNs第20页胃癌手术治疗淋巴结分组Company LogoNO.7胃左动脉淋巴结NO.8a肝总动脉前淋巴结NO.8p肝总动脉后淋巴结NO.9腹腔干淋巴结NO.10脾门淋巴结NO.11p脾动脉近端淋巴结NO.11d脾动脉远端淋巴结NO.12a肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结NO.12b肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结NO.12p肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结NO.13胰头后淋巴结NO.14v肠系膜上静脉淋巴结NO.14a肠系膜上动脉淋巴结NO.15结肠中血管淋巴结NO.17胰头前淋巴结NO.18胰腺下缘淋巴结7 LNs along the trunk left g

12、astric artery8 LNs along the common hepatic artery8a anterosuperior 8p posterior9 Celiac artery LNs10 Splenic hilar LNs11 Splenic artery LNs12 Hepatoduodenal ligament LNS12a proper hepatic artery12b bile duct12p portal vein13 LNs on the posterior surface of the pancreatic cranial to the duodenal pap

13、illa14 LNs along the superior mesenteric vein15 LNs along the middle colic vessels17 LNs on the anterior surface of the pancreatic head beneath pancreatic sheath18 LNs along the inferior border of the第21页Company LogoNO.16a1主动脉裂孔淋巴结NO.16a2腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结NO.16b1左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结NO.16b

14、2肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结NO.19膈下淋巴结NO.20膈肌食管裂孔淋巴结NO.110下胸部食管旁淋巴结NO.111膈上淋巴结NO.112中纵膈后淋巴结16 Paraaortic LNs19 Infradiaphragmatic LNs predominantly along the subphrenicartery20 Paraesophageal LNs in the diaphragmatic esophageal hiatus110 Paraesophageal LNs in the lower thorax111 Supradiaphragmatic LN

15、s separate from the esophagus112Posterior mediastinal LNs separate from the esophagus and the esophageal hiatus第22页吴丹主任团体正在进行3D腹腔镜下胃癌根治术第23页吴丹主任团体正在进行机器人胃癌根治术第24页胃癌前哨淋巴结前哨淋巴结导航在胃癌手术中利用第25页胃癌标本：胃、大网膜、分组淋巴结第26页胃癌肝转移射频消融术第27页胃癌放疗放疗是利用高能量放射线破坏肿瘤细胞，到达杀灭肿瘤细胞目标，属于局部治疗。临床上，放疗通常会配合其它治疗胃癌方法。怎样保护放疗时照射区域皮肤照射区域皮

16、肤宜充分暴露，不要覆盖或包扎，如出现瘙痒，不要挠抓，可遵医嘱用药；不要用酒精、碘酒、胶布及化装品；降低摩擦和理化刺激，可用软毛巾沾温水轻柔地清洗，不要用碱性肥皂搓洗，不要用冰袋和热水袋；多汗部位皮肤如腋窝等处应保持清洁、干燥；当皮肤出现脱皮或结痂时，不要自行撕剥；皮肤出现色素从容，不需特殊处理，放疗结束后皮肤颜色会逐步恢复正常。第28页胃癌化疗化疗是经过化学药品杀伤身体各处肿瘤细胞，所以在治疗多个阶段都发挥着主要作用，属于全身治疗。大多数胃癌患者有接收化疗时机。按照不一样目标，化疗可分为以下几个：术前化疗术后化疗姑息性化疗又称新辅助化疗。对于一些体积偏大，或者在主要脏器、大血管附近肿瘤，手术切

17、除困难，此时就能够用新辅助化疗使肿瘤缩小，使原来不能彻底切除肿瘤变为可根治。又称辅助化疗。在手术把体内胃癌切除后，体内可能仍有微小肿瘤病灶存在，此时应用辅助化疗可到达降低复发和转移目标。晚期胃癌患者常不能用手术切除，此时应用姑息性化疗可使肿瘤缩小，降低肿瘤负荷，缓解患者症状，提升患者生活质量，延长生存时间。第29页晚期胃癌化疗方案 一线治疗方案首选方案：氟尿嘧啶类(5-fu或卡培他滨）+顺铂（1类）氟尿嘧啶类(5-fu或卡培他滨）+奥沙利铂其它方案：紫杉醇顺铂/卡铂多西他赛顺铂氟尿嘧啶类(5-fu或卡培他滨）多西他赛紫杉醇5-FU伊立替康DCF改良方案多西他赛+奥沙利铂+5-FU多西他赛+顺铂

18、+5-FU多西他赛+卡铂+5-FU（2B类）ECF（2B类）ECF改良方案（2B类）表阿霉素+奥沙利铂+5-FU表阿霉素+顺铂+卡培他滨表阿霉素+奥沙利铂+卡培他滨氟尿嘧啶类：5-FU或卡培他滨；D：多西他赛；C：顺铂；F：5-FU；E：表阿霉素二线治疗方案首选方案：雷莫芦单抗（中国未上市）+紫杉醇 （1类）多西他赛/紫杉醇/伊立替康/雷莫芦单抗单药（1类）5-FU伊立替康（若1线未使用过）其它方案：伊立替康+顺铂Pembrolizumab（中国未上市）多西他赛伊立替康（2B类）NIPS对于HER2阳性胃腺癌一线化疗必须联合曲妥珠单抗：曲妥珠单抗+顺铂+氟尿嘧啶类（1类）曲妥珠单抗+其它化疗方案（2B类）不能与蒽环类联用NCCNClinical Practice Guidelines in O