急性脑卒中的规范化诊疗

1、急性脑卒中的规范化诊疗急性脑卒中的规范化诊疗目录脑血管病定义卒中的分类脑卒中的院前脑卒中的院内急诊脑卒中的院内治疗目录脑血管病定义目录脑血管病定义卒中的分类脑卒中的院前脑卒中的院内急诊脑卒中的院内治疗目录脑血管病定义概念脑血管疾病(cerebrovascular disease, CVD)：由于脑血管异常导致的脑部病变；脑卒中（stroke)：急性脑血管疾病包括缺血性脑血管病和出血性脑血管病；概念脑血管疾病(cerebrovascular diseas目录脑血管病定义卒中的分类脑卒中的院前脑卒中的院内急诊脑卒中的院内治疗目录脑血管病定义2022/9/216卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出

2、血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%2022/9/198卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血穿支动2022/9/217卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%2022/9/199卒中的分类卒中

3、缺血性卒中原发性出血穿支动2022/9/218卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%2022/9/1910卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血穿支2022/9/219卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动

4、脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%2022/9/1911卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血穿支2022/9/2110卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%2022/9/1912卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血穿支2022/9/2111卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他

5、不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%2022/9/1913卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血穿支2022/9/2112卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%2022/9/1914卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血穿支2022/9/2113卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑

6、出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%2022/9/1915卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血穿支目录脑血管病的概况卒中的分类脑卒中的院前脑卒中的院内急诊脑卒中的院内治疗目录脑血管病的概况急性卒中流程Hazinski卒中生存链包括7方面（7个D）:1）识别卒中开始的症状和体征（Detection）2）启动EMS体系（Dispatch）3）转运并提供恰当评估治疗（Delivery）4）收入急诊（Door）5）资

7、料（Data）6）治疗决策（Decision）7）药物治疗（Drug）其中前3者涉及到卒中入院前评估及处理。 急性卒中流程Hazinski卒中生存链包括7方面（7个D）:急性卒中的识别卒中常见5个主要警告信号：1）身体一侧或双侧，上肢、下肢或面部出现无力、麻木或瘫痪2）单眼或双眼突发视物模糊，或视力下降，或视物成双3）言语表达困难或理解困难4）头晕目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步态不稳5）头痛（通常是严重且忽然发作）或头痛的方式意外改变。急性卒中的识别卒中常见5个主要警告信号：2022/9/2117急性卒中的识别量表辛辛那提院前卒中评分 洛杉矶院前中风筛检表（LAPSS） 对意识丧失患者(

8、Glasgow Coma Scale 220mmHg、舒张压120mmHg或 MAP130mmHg。需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压185mmHg、或舒张压140cm/s，PI减低，提示可能存在血管狭窄。血流速度减慢相对意义不大。血流速度：MCAACAICAPCABAVA侧支循环建立情况微栓子（MES）监测经颅多普勒超声（TCD）局部血流速度增快，颅内段140cm颈动脉超声鉴别有无斑块及斑块性质确定斑块表面的溃疡确定颈动脉狭窄程度了解狭窄引起的血流动力学改变颈动脉超声鉴别有无斑块及斑块性质头颅MRA血管成像 速度快，无创伤 全方位成像 有夸大效应头颅MRA血管成像头颅MRA显示血管狭窄头

9、颅MRA显示血管狭窄头颅CTA右侧侧大脑中动脉狭窄头颅CTA右侧侧大脑中动脉狭窄2022/9/2145CTA能反映血管与骨的关系2022/9/1947CTA能反映血管与骨的关系头颅CTA显示基底动脉动脉瘤头颅CTA显示基底动脉动脉瘤脑血管造影（DSA）DSA：金标准，真实成像，显示血流全过程包括主动脉弓造影和脑血管造影脑血管造影（DSA）DSA：金标准，真实成像，显示血流全过程2022/9/2148DSAMCA狭窄ICA狭窄2022/9/1950DSAMCA狭窄ICA狭窄各型卒中的诊疗要点脑出血蛛网膜下腔出血缺血性脑血管病各型卒中的诊疗要点脑出血脑出血的诊断要点 中老年高血压病患者在活动或情绪

10、激动时突然发病；迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状，以及严重头痛、呕吐及意识障碍等；CT检查可以明确诊断。脑出血的诊断要点 中老年高血压病患者在活动或情绪激动时突然发内科治疗一般处理：安静、护理、营养、防治合并症调控血压：维持脑适当灌注压，200/130mmHg，缓和，短效，易中和及调控纠正生化异常：高血糖，电解质紊乱，酸中毒内科治疗一般处理：安静、护理、营养、防治合并症内科治疗抗脑水肿，降低颅内压高渗脱水剂、利尿剂：6h左右，交替，半量，防电解质紊乱及过度脱水；脑保护治疗改善营养代谢及血液循环内科治疗抗脑水肿，降低颅内压外科治疗的适应症观察治疗，同时做好手术准备嗜睡，双瞳孔等大，光反

11、应存在血肿量3060ml中线移位0.51cm急症手术（具备其中2条）浅昏迷或昏迷双侧瞳孔不等大，光反应迟钝血肿60ml中线结构位移1cm外科治疗的适应症观察治疗，同时做好手术准备不宜手术深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直肝、肾等脏器损害或消化道出血不宜手术深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直蛛网膜下腔出血的诊断要点高度提示SAH： 突发剧烈头痛伴呕吐颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识模糊反应迟钝 检查无局灶性神经体征临床确诊SAH CT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力明显增高&血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血蛛网膜下腔出血的诊断要点高度提示SAH：临床确诊SAH2022/9/2156蛛网膜下腔出血

12、（SAH ）神外手术治疗 Hunt and Hess Scale I、II、III级，发病III级，或发病48h。处理原则1.安静卧床 2.对症处理（1）降颅内压：（2）调控血压：（3）镇痛、镇静、镇吐：（4）控制精神症状：（5）抗抽搐：（6）纠正低血钠：3.防治再出血药物的应用4.治疗并发症蛛网膜下腔出血（SAH）神内治疗58短暂性脑缺血发作是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍临床症状一般持续1015分钟，多在1小 时内，不超过24小时不遗留神经功能缺损症状和体征结构性（CT、MRI）检查无责任病灶60短暂性脑缺血发作是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局59脑

13、梗 死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化血管壁病变血液成分血液动力学改变61脑 梗 死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑60诊断常规诊断： 临床特点 辅助检查：依据临床及条件来选定 血液：血小板、血糖、凝血功能等 影像学：CT、MRI、TCD、DSA等分型诊断：牛津郡社区卒中（OCSP）分型62诊断常规诊断：61脑梗死的治疗方案分型治疗 临床分型：OCSP分期治疗 急性期（12周）恢复期（2周6个月）后遗症期（6个月以后）根据临床病理及条件选择相应的最佳方法脑梗死的个体化治疗63脑梗死的治疗方案分型治疗脑梗死的个体化治疗62OCSP分型及治疗原则L

14、ACI腔隙性梗塞TACI完全前循环梗死PACI部分前循环梗死POCI后循环梗塞64OCSP分型及治疗原则LACITACIPACIPOCI63OCSP分型（1）：TACI抗脑水肿降颅压时窗内有适应证紧急溶栓重症监护面积较大经内科治疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压术65OCSP分型（1）：TACI抗脑水肿降颅压64OCSP分型(2)：PACI时窗内的积极溶栓有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压很少需要手术处理。66OCSP分型(2)：PACI时窗内的积极溶栓65分型(3)：POCI积极争取溶栓，部分病例溶栓时间窗可适当延长，适应证可放宽有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外引流术和/或后颅凹去骨瓣减压术67分型(3)：POCI积极争取溶栓，部分病例溶栓时间窗可适66OCSP分型(4)：LACI缓和改善脑血循环合并大血管病变者降压时要慎重、缓和有指征时扩容升压68OCSP分型(4)：LACI缓和改善脑血循环脑梗塞的分期治疗急性期（12周）恢复期（2周6个月）后遗症期（6个月以后）脑梗塞的分期治疗急性期（12周）急性期的治疗一般治疗：脱水降颅压（严格掌握脱水剂的使用指证），维持水电解质平衡；抗栓治疗：抗血小板/抗凝治疗/降纤治疗；防治并发症治疗神经保护治疗 控制脑梗死的危险因素如血压，