腰椎管狭窄症课件

腰椎管狭窄症脊柱科1腰椎管狭窄症脊柱科1概述定义指由各种病因引起的腰椎管结构的异常，使腰椎管、神经根管狭小，并压迫神经和马尾部出现相应症状的腰椎疾病。腰椎管狭窄症也是引起腰腿痛的一个常见的病因。四大发病特点常见中老年发病比率高伤残程度重手术病例多2概述定义2

应用解剖病因分类

临床表现

诊断鉴别诊断治疗3应用解剖3应用解剖4应用解剖4椎管？椎管由游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管连成，上接枕骨大孔与颅腔相通，下达骶管裂孔而终。其内容有脊髓、脊髓被膜、脊神经根、血管及少量结缔组织等。5椎管？椎管由游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管连成，上接枕骨大孔与颅椎骨椎体下关节突椎板棘突上关节突椎弓根椎体椎孔椎板椎弓根6椎骨椎体下关节突椎板棘突上关节突椎弓根椎体椎孔椎板椎弓根677小关节椎间孔椎弓根黄韧带椎板椎体后方椎间盘椎弓根后纵韧带椎管壁及马尾神经椎管后壁椎管前壁马尾神经椎弓根椎间孔硬膜囊神经根8小关节椎间孔椎弓根黄韧带椎板椎体后方椎间盘椎弓根后纵韧带椎管腰椎管各部形状（1）第2腰椎椎管呈圆形，小关节突相距远（2）第3腰椎同第2腰椎，但小关节突距离近（3）第4腰椎椎管呈三角形（4）第5腰椎椎管呈三叶形腰椎管的解剖9腰椎管各部形状腰椎管的解剖9侧隐窝矢径：椎体后缘至上关节突前缘。正常＞4~5mm,若＜3mm为狭窄。

椎管矢径：正常＞15mm,若＜10mm为狭窄。

10侧隐窝矢径：椎体后缘至上关节突前缘。正常＞4~5mm,侧隐窝矢径：椎体后缘至上关节突前缘。正常＞4~5mm,若＜3mm为狭窄。椎管矢径：正常＞15mm,若＜10mm为狭窄。1111【病因与发病机制】

椎管狭窄症是指各种原因引起的椎管诸径线缩短，椎管容积缩小，压迫硬脊膜、脊髓或脊神经根而导致相应神经功能障碍综合征，它与脊柱发育异常、椎间盘脱出、退行性骨关节病、黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、骨化及损伤等多种因素有关。按发生原因，椎管狭窄可分为先天性、获得性及混合性三种，先天性者较少见。按类型分类包括椎管中央狭窄、侧隐窝狭窄及椎间孔狭窄。腰椎3~5是椎管狭窄的好发部位。12【病因与发病机制】12先天性（发育性）后天性（获得性）退变性混合性峡部裂医源性创伤后其他退变性混合性病因分类13先天性（发育性）退变性混合性病因分类13解剖分类

⑴中央椎管狭窄（中央椎管—硬膜囊所占据的部分）⑵侧椎管狭窄：侧隐窝、椎间孔14解剖分类⑴中央椎管狭窄14退变性椎管狭窄常见解剖因素椎间盘：膨出2.黄韧带：肥厚、皱曲3.关节突关节：增生、内聚4.椎体：椎体后缘骨赘15退变性椎管狭窄常见解剖因素椎间盘：膨出2.黄韧带：肥厚椎间盘：膨出2.黄韧带：肥厚、皱曲3.关节突关节：增生、内聚4.椎体：椎体后缘骨赘16椎间盘：膨出2.黄韧带：肥厚、皱曲16椎间盘：膨出2.黄韧带：肥厚、皱曲3.关节突关节：增生、内聚4.椎体：椎体后缘骨赘17椎间盘：膨出2.黄韧带：肥厚、皱曲17临床表现18临床表现18【临床表现】

本病好发于40岁以上中年男性，起病缓慢。主要临床表现为腰腿痛及间歇性跛行，可在外伤后出现症状或加重1．腰腿痛反复发作的下腰疼痛，并且往往伴有单侧或双侧的大腿外侧、后侧及足部的放射性疼痛、感觉异常。常在行走或站立时症状加重，下蹲或平卧时症状减轻或消失。

2．间歇性跛行间歇性跛行是腰椎管狭窄症的另一主要症状，多见于中央型椎管狭窄或重症病人

,对本病的诊断具有重要意义。

3．大小便障碍

少数病例可伴有大小便障碍

4．神经体征

多数病人仅有轻微的体征,如令病人疾步快走后可见有趾屈肌无力，踝反射减低或消失，下肢小腿外侧和足部的根性分布痛觉减低，直腿抬高试验少数为阳性。

5．神经根管狭窄症

多见于腰椎5骶椎1之间，偶尔发生于腰椎4~5和腰椎3~4之间

19【临床表现】19主要临床表现疼痛轻微慢性加重活动减轻咳嗽无碍腰背痛20主要临床表现疼痛轻微腰背痛20疼痛的发生机理—慢性腰背痛1.椎间盘源性（窦椎神经支配）2.关节突关节源性：骨关节炎（脊神经后支内侧支支配）3.肌源性：椎间盘源性/关节突关节病变导致椎旁肌持续痉挛，引起腰背痛（脊神经后支支配）21疼痛的发生机理—慢性腰背痛1.椎间盘源性（窦椎神经主要临床表现前屈缓解后伸重上坡容易下坡难骑车可以步行难症状与腰椎姿势密切相关过屈位过伸位过屈位椎管径增大过伸位变小22主要临床表现前屈缓解后伸重症状与腰椎姿势密切相关过屈位过伸位疼痛的发生机理—间歇性跛行椎间盘膨出关节突关节增生/内聚黄韧带肥厚/皱曲椎体后缘骨赘椎管容积↓

间歇性跛行：腓肠肌的不适（痛、麻、乏力），在行走和站立后加重，经过几分钟的腰椎屈曲休息可得到缓解。23疼痛的发生机理—间歇性跛行椎间盘膨出椎管容积↓缺血性椎管内压力↑椎管容积↓马尾/神经根受压神经传导障碍

神经无菌性炎症神经痛敏状态

下肢感觉或肌力↓硬外腔静脉丛回流障碍窦椎神经痛敏/腰痛椎管内无菌性炎症机械性24缺血性椎管内压力↑椎管容积↓马尾/神经根受压神经传导障碍

神行走腰伸直位下肢肌肉运动神经受压加重腰椎管缩短黄韧带松驰前凸神经缺氧加重椎管容积↓↓跛行相应椎节的神经根生理性充血/淤血下肢麻痛乏力原有神经痛敏状态

或下肢感觉/肌力↓跛行25行走腰伸直位下肢肌肉运动神经受压加重腰椎管缩短神经缺氧加重椎下蹲/坐下

腰屈曲位腰椎管伸长神经根生理性充血/淤血消除椎管容积↑下肢麻痛乏力缓解

下肢肌舒张间歇26下蹲/坐下腰屈曲位腰椎管伸长神经根生理性充血/淤血消除椎管主要临床表现下肢神经症状疼痛肌肉萎缩无力腱反射减弱麻木27主要临床表现下肢神经症状疼痛肌肉萎缩无力腱反射减弱麻木272．查体脊柱后伸受限，腰过伸试验阳性：过伸出现下肢麻木和疼痛。下肢可有肌力、感觉障碍，踝反射常减弱或消失。直腿抬高试验多阴性。282．查体28诊断29诊断29初步诊断年龄超过50岁影像学检查三大症状：间歇性跛行，主观症状重而客观体征相对少，腰部后伸疼痛受限初步诊断年龄超过50岁影像学检查三大症状：间歇性跛行，主观症影像学检查X线平片椎管造影CT扫描磁共振成像31影像学检查X线平片31X线平片影像学检查横径小于18mm矢径小于13mm脊椎指数大于4.532X线平片影像学检查横径小于18mm32影像学检查椎管造影很有价值的方法显示病变部位及程度前后径小于10mm部分梗阻者可仅表现为狭窄节段造影剂显影较淡，梗阻明显时可呈蜂腰状，多节段时则为藕节状。完全梗阻者造影剂显影中断而呈幕帘状、笔尖状，或毛刷样充盈缺损。33影像学检查椎管造影很有价值的方法部分梗阻者可仅表现为狭窄节段影像学检查CT扫描临床符合率极高横径小于13mm矢径小于10mm神经根管口小于3mm侧隐窝<3MM为狭窄，黄韧带厚度>5MM可视为肥厚，为使侧隐窝显示完整，注意扫描层面至椎弓峡部。34影像学检查CT扫描临床符合率极高侧隐窝<3MM为狭窄，黄韧带影像学检查MRI检查诊断符合率较高鉴别诊断意义大35影像学检查MRI检查诊断符合率较高35肌电图检查虽然许多老年人在影像学检查中表现有明显的椎管狭窄，但只有一部分人有临床症状，这表明影像学表现与临床表现并不完全吻合。有严重程度的增生、狭窄在不同的患者会有不同程度的表现。对一个患者而言，影像学表现受压最严重的部位不一定是临床症状对应最重的部位。在术前神经定位不清或怀疑有周围神经病变时可行下肢肌电图检查，以帮助判断受压的神经根部位及鉴别诊断36肌电图检查虽然许多老年人在影像学检查中表现有明显的椎管狭窄鉴别诊断37鉴别诊断37鉴别诊断腰椎间盘突出症年龄，三大症状（间歇性跛行，主观症状重而客观体征相对少，腰部后伸疼痛受限），直腿抬高多阳性，影像检查，时间窗，急性加重38鉴别诊断腰椎间盘突出症年龄，三大症状（间歇性跛行，主观症状重鉴别诊断血管性间歇性跛行患肢皮肤颜色改变姿势改变无影响动脉波动减弱消失造影血管有狭窄病变39鉴别诊断血管性间歇性跛行患肢皮肤颜色改变39鉴别诊断股骨头坏死股骨头缺血性坏死：①腹股沟疼痛伴大腿内侧痛②行走困难，“不敢走”。（腰椎管狭窄症是“走不了”）③“4”字试验和大腿滚动试验阳性④影像学：股骨头缺血性坏死征像40鉴别诊断股骨头坏死股骨头缺血性坏死：40鉴别诊断腰椎结核结核病史中毒症状血沉升高坏死畸形41鉴别诊断腰椎结核结核病史41鉴别诊断椎管内肿瘤剧烈疼痛持续存在平卧加重夜间痛醒影像检查42鉴别诊断椎管内肿瘤剧烈疼痛42治疗43治疗43保守治疗休息药物锻炼44保守治疗休息441.一般治疗①休息②药物治疗③支具应用④理疗⑤腰腹肌锻炼屈曲训练法是减少腰椎前突的方法，非常有效。应避免过度伸展练习。451.一般治疗452.阻滞治疗椎间孔、腰大肌肌间沟、侧隐窝、连续硬膜外等神经阻滞。3.射频治疗4.手术治疗462.阻滞治疗椎间孔、腰大肌肌间沟、侧隐窝、连续硬膜外手术治疗休息药物锻炼47手术治疗休息47手术治疗

有以下情况者适于手术治疗：（1）症状较重，经非手术治疗6个月以上无效，影响正常生活和工作者。（2）有明确的神经根传导功能障碍，尤其是某些肌肉功能明显障碍或肌肉萎缩者。（3）有马尾神经损坏症状与体症者，则应尽早手术。对中央管狭窄和神经根管狭窄可分别进行腰椎中央管减压术或腰椎管侧方减压术。全椎板切除后人路和腰椎管扩大成形术适于中央管狭窄者；椎板间扩大开窗人路和椎板切除人路适于单侧侧隐窝狭窄者。手术以全椎板截除彻底减压为宜，广泛的腰骶椎板切除可使马尾神经得到充分减压而取得良好效果。如关节突切除超过两个以上或有明显腰椎关节滑脱者应做脊椎融合术。48手术治疗有以下情况者适于手术治疗：48椎板切除减压严重椎管狭窄间歇性跛行距离小于200米下肢神经症状马尾压迫症状术后无不稳倾向适应证49椎板切除减压严重椎管狭窄适应证49减压融合内固定小关节破坏超过1/2术前存在脊柱滑脱术前有脊柱不稳术中发现脊柱不稳适应证50减压融合内固定小关节破坏超过1/2适应证50预防1、平时要多注意合理的劳动姿势与良好的生活习惯。搬抬重物时，髋膝弯曲下蹲，腰背伸直，重物紧压身体后，方能用力起立和迈步。当在背或扛重物时，胸稍前弯，髋膝稍屈，迈步稳，步子不宜大。睡觉时，头颈部要自然中立位，双髋双膝稍屈，并避免机体受风着凉受潮。

2、坐立、或伏案工作不要太久，应该避免因长期保持一种姿势所带来的软组织疲劳，剧烈运动前，注意准备活动及保护。

3、对于使用腰部劳动强度大的职业，要配戴有保护作用的宽腰带。预防椎管狭窄首先要有良好的生活习