免费避孕药具管理风险自查情况记录

1、2019 年免费避孕药具管理风险自查情况记录自查单位：自查时间：督导项目管理制度规范存储相关资料及内容避孕药具管理制度齐全库房内划分各区域，标识明显药具存放规范库房内是否有空调等温湿度调控设备库房是否有温湿度记录温湿度超标是否采取措施各类药具有明显标识牌 是否有过期药具库存账物相符、帐帐相符合理编制需求计划计划执行到位是、否存在问题调拨管理出入库单据齐全，内容完整报损药具处置手续齐全 免费药具是否流入市场发放网点是否有效发放服务信息管理岗位设置业务督导发放网点信息变更上报是否及时各类发放及时录入省系统省药具管理系统中使用人员信息是否真实数据安全，药具管理系统设置密码，服用药具人员信息保密人员岗

2、位设置是否遵循“不相容岗位分离” 原则对辖区内免费避孕药具发放单位定期进行业务督导，并有记录村级无过期药具，账物相符注：以上内容出现不符合规定的，在存在问题一栏中详细描述自查单位负责人签字：自查人员签字： PAGE 32019 年出生医学证明管理风险自查情况记录自查单位：自查时间：是督导相关资料及内容、项目否出生医学证明相关管理文件归档管理结合实际制定本机构管理制度、签发流程文件管理和签发人员签署终身责任承诺书宣传在产科或者出生医学证明办理处等明显地方公示办理流程 告知告知办理所需资料、出生医学证明重要性及注意事项专人管理空白配备两锁(门锁、柜锁)、三铁（铁门、铁栏窗、保险柜）证管出入库登记簿

3、记录完整、及时、数据准确与省系统符合理空白证件中间无断号、无缺号证章分开专人管理印章印章刻制是否规范管理空白证上是否盖章除国家要求的申领材料外，不设签发的前置条件 首次是否符合签发条件且签发材料齐全签发签发按顺序签发，无跳号管理使用首次签发登记表，填写齐全机构内出生的签发，非母亲领证的有授权委托书 是否符合签发条件且签发材料齐全换发换发登记表和换发申请表填写完整管理换发后的原证规范归档废证登记本，认真登记废证编号、作废原因、登记日期等相废证关信息管理三联分别标识并上报各年份档案摆放整齐、入档案盒，永久保存归档思路清晰，按日期或证件编号归档，归档资料完整档案档案目录清楚管理有安全的档案存储条件，

4、永久保存，严防遗失，毁损（库房通风良好、防火、防潮、防盗）有专人管理信息有信息安全和保密制度管理掌握本机构某时段内出生人口数及相应的签发数存在问题注：1、以上内容出现不符合规定的，在存在问题一栏中详细描述2、档案管理存在问题中写清从开始办理出生医学证明至今，各单位缺少档案的情况自查单位负责人签字：自查人员签字：2019 年镇级预防艾梅乙母婴传播药品和叶酸管理风险自查记录表单位： 医院日期：2019 年 月 日一、乙肝免疫球蛋白管理（是，否）明确冷链设备及药品管理责任人 ，（是，否）有专用的医用冷藏箱，（是，否）有不间断电源，每天（是，否）有专人巡视冷藏箱温度，对于突然出现设备故障（是，否）有报

5、警机制（尤其是晚上，节假期期间）；冰箱内（有，无）温度计，（是，否）有测温记录，（是，否）有出入库登记，（有，无）运输记录，（有，无）处方，发放流程（是，否）规范。账物（是，否）相符，储存温度（是，否）符合要求（2-8），设备（是，否）完好。（有，无）近效期乙肝免疫球蛋白，有（ ）支，批号 ，有效期 ，（是，否）增设特殊标志，加强管理。分娩登记簿（是，否）及时登记乙肝表面抗原检测结果，与报表（是， 否）一致，（是，否）记录注射项目乙球批号，接种医务人员姓名。住院病历中（有，无）新生儿母亲乙肝表面抗原阳性报告单，（有，无）医嘱，（是，否） 正确，（是，否）有知情同意书；（是，否）在 24 小时内

6、及时注射；未及时注射原因（）。查看接种记录，接种药品的批号，有效期，接种日期，接种剂量与新生儿预防接种登记簿记录（是，否）相符。产科(有，无)乙肝表面抗原阳性母亲所生新生儿转入新生儿科，（是，否）免费注射乙肝免疫球蛋白，（是，否）有医嘱，（有，无）知情同意书；（是，否）在 24 小时内及时注射。（有，无）符合项目要求但自费接种现象，如有，（是，否）告知可免费接种，家长（是，否）在免费注射乙肝免疫球蛋白知情同意书上签署自动放弃。二、免费叶酸管理（是否）发放免费叶酸。如发放，（是，否）专人负责，叶酸（是，否）保存在药房，（是，否）有调温控温设备，（有，无）温湿度计，（有，无）监测记录，（有，无）叶酸进销存台账，入库记录（是，否）及时，发放登记（是，否）规范，进销存（是， 否）一致，（有，无）近效期叶酸记录表。（有，无）近效期叶酸库存，数量（） 批号（）有效期（）陪查人签名：督查人签名：2019 年 镇（区、街道）叶酸管理风险排查自查一、镇（区、街道）卫生所（是，否）专人负责，叶酸保存（是，否）规范，存储地（是，否）有调温控温设备，（有， 记录，（有，无）叶酸进销存台账，入库记录（是，否）及时，发放登记（是，否）规范，进销存瓶，批号 ，有效期至 。（是、否）有近效期叶酸，如有，（是， 过期失效叶酸，如有，（是，否）登记造册并按照规范要求处理。二、村