城市轨道交通运营管理《京九线T159次旅客列车冲突重大事》

1、159 旅列冲重事一、事故概2021 年 4 日 9 分，由南昌铁路局南昌机务段DF 319 号机车牵引的青岛开往广州东 次旅客列编组 16 11辆总重 890t长行至京九线下行林寨至东水间 处，与前行由南昌机务段 DF 3049 号机车牵引的武昌开往汕头4D1017 次旅客列车发生追尾冲突，造成 1017 次旅客列车第 18 发电车17 宿营车16 位硬卧车脱轨T159 次机车中破2 名铁路职工死亡伤 人断京九行行车 9 小 58 。 构成旅客列车冲突重大事故。二、原因分1 昌铁路局机车乘务员违反技规第 235252 规定测行车、错认信号、违法解锁、违章操纵是主要原因：1臆测行车在情况不明不

2、确认下一个区间是否空闲的 情况下，盲目行车。2面信号识别错误车站值班员已经通过联控告之司机手账上也有记录的情况下却把非故障信号机当成故障 信号机。3章解锁地面信号故障和机车信号故故障混为一谈对这两者的使用规定不清楚因此在没有请求调度命令的情况下擅自输入一个虚拟的调度命令号强行解锁这是造本钱次 事故的最关键的一个错误。4错误操纵机车。铁道部规?第 235 条和 号文件明确规定在自闭区段通过信号机显示红灯或故障时列车在该信号机前必须停车 2 分后随时停车的速度运行至次一架通过信号机，最高速度不得超过 2021h。但是机班却在前一架信号红灯停车后擅擅自解除了监控模式迅速将列车速度提升到 到 48m/

3、h，最后造成这起旅客列车重大事故。2 广铁集团公司对信号故障处理不力，对列车追踪运行组织指挥不标准站值班员在不了解机车信号是否故障的情况下目答复机车乘务员的询问机车乘务员的操纵产生误导， 是造成事故的重要因素。1技术管理根底工作薄弱，对信号故障处理不力。信号设备故障严重危及行车平安，从 3 月 6 到到 4 月 11 ，20219 信号机共发生 次故障，电务部门未能及时消除。一是惠州电务段平时没有积累道砟电阻测试数据，不能及时准确地向设计部门提供雨季道砟电阻值，电务处也没有及时催促；二是对区间 20219 号信号设备重复发生的“轨道电路红光带故障，有可能诱发行车事故的后果估计缺乏，思想上没有予

4、以高度重视和给予及时修复；三是对于 Z未充分考虑南方雨季空气潮湿，道砟电阻小于甚至小于 /m 情况，以至于该分割 的区段未分割，留下了隐患，是造成事故的重要原因。2行车组织平安措施不够严密，特别是关键岗位、关键时段的平安监控制度不健全，干部把关作用发挥不好。在前行2021 次列车运行情况不明的条件下，仍然放行 次列车，列车调度员没有要求车站值班员和机车乘务员注意列车运行平安，车站值班员也没有及时准确地向机车乘务员提供平 安信息。在运输组织上，车站值班员平安意识不强，对非正常情况下的行车指挥不力列车运行平安考前须知提示不到位车机联控制度呼唤应答标准执行上打折扣对列车追踪运行组织指挥不标准，101

5、7 客车从林寨站出发后，区间运行时间长达 40 ，但调度员没有主动追问林寨站及列车乘务员缺乏随时掌握列车运行的平安观念站值班员在不了解机车信号是否故障的情况下，盲目答复机车乘务员询问，对机车乘务员操纵产生误导，是 造成事故的又一重要原因。三、事故责南昌铁路局负主要责任；广铁集团公司负重要责任。 四、采取措1 速派出专业技术人员进驻京九线林寨站，深人调查、分析，协助设计单位和京九指挥部， 内从技术上根本解决京九线 ZPW-2021A 轨道电路设备隐患。同时，举一反三，认真贯彻落实铁道部团公司领导的指示精神究决管内 ZPW-2021A自闭设备在隧道内因潮湿等因素造成道床漏泄大致使轨道电路 红光带问

6、题。2 速将“旅客列车冲突重大事故传到达全集团公司每一名干部职工并以记名方式传到达电务系统每一名干部职工要求各电务段、工电段、信号水电段、工电事业部召开反思自查会认真学全路运输平安电视电视会议和集团公同有关会议精神，由电务系统各级领导带头，结合各自工作实际，深入査找、 反思深层次的问题，全力解决倾向性的问题。3 即开展为期一个月的以“查领导、查管理、査设备、査职 工作业为主要内容的平安大检査、大反思活动；集中开展以“区间通过信号机、轨道电路、机车信号、电缆故障、雷害、信号故障管理为重点的六项专项整治活动坚决深入开“平安 隐患大整治活动，不遗余力地稳定平安形势。4 实加强专业管理，特别是加强对合

7、资公司的专业管理是贯彻铁道部有关技术、技术标准和规章制度，制定管内相应的ZPW-2021 环电码化提速道岔等新技术设备上道运用后，其用、管、修管理方法、设备质量标准和技术作业标准，实施电务专业化管理；二是电务段承当起设备维修的平安、管理、标准和规章制度的落实责任，根据部、集团有关规定，制定具体的实施方法、管理细那么、维修标准及细化落实措施，完成维修、中修、大修任务，制定并实施电务段平安生产目标管理；合理使用维修费用，保证设备投入，防止设备失修；减少设备故障，压缩故障延时提高设备运用质量三是下大力气加强对合资公司所属电务工电段事业部的专业管理和指导使之尽快走上专业化 管理的轨道。5 强机车监控记

8、录装新模式的使用和管理机务部门加大对“ 815新模式在使用过程中，反映出来的机车乘务员执行操作标准不彻底的整顿力度问题突出的机务段派驻专 业工作组加强日常督查和指导从严抓好机车监控记录三级分析工作及时发现和纠正机车乘务员违规操作行为严格机车乘务员次作业标准的检查考核增强机车乘务员平安意识促进机车乘务员执行作业标准。同时，严格落实技规 235 有关规定，认真执行铁道部 1781 号度命令，确保列车运行平安。6 大非正常情况下的行车组织力度。车务部门立即对非正常情况下的行车组织方法进行清理、补充和完善，及时修订 ?站细关条文，坚决执行非正常情况下作业打卡制度，值班站长必须跟班盯控、签认把关，卡死作业环节，解决非正常情况下行 车组织不得力、不标准、不到位的问题。7 强职工教育培训工作。按照铁道部的统一部署，对行车主要工种，特别是机车乘务员、车站值班员、列车调度员