第节呕血与黑便

1、第13节呕 血与黑便呕血与黑粪都是上消化道出血症状，上消化道出血一般指曲氏韧带以上食管的、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆道的出血。当胃内积血量在250-300ml时，血液从胃经口腔呕出称为呕血。若上消化道出血量在50-70ml以上，随胃肠蠕动，血液进入小肠，血中血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁，刺激肠壁粘液分泌，使表面蒙上一层粘液，形成粘稀发亮的柏油样便。呕血常伴有黑粪，而黑粪不一定有呕血。【病因】 1.食管疾病 食管炎、食管癌、食管异物、食管损伤、食管贲门撕伤、食管下端静脉曲张破裂出血等。 2.胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃粘膜病变、应激性溃疡、胃癌、微血管异常、胃淋巴瘤等疾

2、病。 3.肝、胆、胰疾病 肝硬化门脉高压时胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道，胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病症，胆囊或胆管癌均可引起出血，血液进入十二指肠引起呕血与黑粪。胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌出血通过胰管进入十二指肠。 4.血液疾病 血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血障碍性疾病。 5.其他 流行性出血热、钩端螺旋体病、暴发性肝炎、尿毒症、系统性红斑狼疮等。【临床表现】 上消化道出血前常有上腹部不适及恶心感，随后呕出血性胃内容物。呕吐物颜色视出血量多少及在胃内停留的时间久暂而不同。出血量大且在胃内停留时间

3、短者血液为鲜红色或混有凝血块，停留时间稍长即为暗红色。如出血量少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物呈咖啡渣样棕褐色，呕血后随后均有黑粪排出。 上消化道出血在1000ml以下，患者可有头晕，乏力、出汗、眼花、心慌、黑蒙等急性失血症状。若出血量大于1000ml,可有周围循环衰竭表现，如呼吸急促、脉搏细速、血压下降及休克等。此外多数病人在出血后24小时可有发热，一般不超过38.5，可持续3-5天，可能与失血导致体温调节中枢功能障碍有关。 出血早期红细胞及血红蛋白测定均无变化，3-4h以后，由于组织液渗入血管以及输液，使血液稀释，出现贫血表现。在出血后2-5h，白细

4、胞计数可高达（10-20）109/L，血止后逐步恢复正常。上消化道出血程度估计 分级 失血量 血压 Hb 症状 占循环血量 脉搏 轻度 1000ml 收缩压 30% 80mmHg以下 少尿或无尿 120次/分 神志改变 出血早期（3-4小时内）：组织液未渗出前，Hb浓缩，RBC浓缩。不能以Hb、RBC来判断出血程度。出血早期WBC亦可轻度升高。BUN升高出血量的估计1、成人每日消化道出血510ml时粪便隐血试验出现阳性。2、每日出血量50100ml时可出现黑粪。3、胃内贮积血量在250300ml时可引起呕血。4、一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状；出血量超过400500ml，可出

5、现全身症状；短期内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。5、平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于1520mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次分），提示血容量不足，是紧急输血的指征。6、如收缩压低于80mmHg，心率大于120次分，即已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。【护理评估要点】 1.是否为上消化道出血 口腔、鼻腔、咽喉等部位的出血及喀血，血液亦从口腔喷出或吞咽后再呕出或经消化道后以黑粪排出均不属于上消化道出血。 使用动物血、猪肝等也可使粪便呈黑色。 此外服用铋剂、铁剂、炭粉及中药等也可使粪便变黑，但一般是黑而 无光泽，且潜血试验阴性可资鉴别。 2.询问出血方式

6、、评估出血部位 一般幽门以下出血常引起黑粪，而幽门以上出血常兼有呕血与黑粪，但并非绝对，还与出血量多少及出血速度有关。若幽门以下部位出血，其出血量多、速度快，血液返流入胃，除黑粪以外亦可有呕血。幽门以上部位的出血如出血量较少速度较慢，也可只有黑粪。3.观察临床表现、评估出血量 病人常常描写呕出量为“半杯子”“半痰盂”、“半面盆”等，但由于呕吐物畅混有食物残渣、胃液、胆汁等，或部分血液集聚在消化道内，因此失血量难以估计，可根据全身情况判断。24h出血量超过1000ml或出血量超过有效循环血量的20%，称为急性上消化道大出血。病人常有头晕、心悸、口干、脉搏细速，甚至血压偏低等周围循环衰竭的表现，常

7、在排便时或便后起立晕倒倒地。出血量在1500-2000ml病人常有休克等表现，如血压严重降低，出血量大多在2000ml以上。4.既往史 上消化道出血伴有慢性、周期性、节律性中上腹疼痛史可能系消化性溃疡出血。 有慢性肝炎、黄疸、血吸虫或慢性酒精中毒史，有助于食管及胃底静脉曲张破裂出血的诊断。 服用非甾体类消炎药或饮酒后出现上消化道出血应考虑急性胃粘膜病变。 大面积烧伤、脑血管意外、大手术、严重外伤后的上消化道出血多为应急性溃疡引起。 剧烈呕吐后继而呕血，应考虑食管贲门撕裂症可能。 伴上腹痛： 慢性反复发作 具有一定的周期性与节律性 中老年人 慢性上腹痛 疼痛无明显规律性 有厌食及消瘦消化性溃疡警

8、惕胃癌5.伴随症状 伴肝、脾大： 蜘蛛病、肝掌 腹壁静脉怒张或有腹水 化验有肝功能障碍 肝区疼痛 肝肿大、质地坚硬 表面凹凸不平或有结节 化验甲胎蛋白(AFP)阳性肝硬化门脉高压考虑肝癌 伴黄疸： 黄疽、寒战、发热 右上腹绞痛 黄疽、发热 全身皮肤粘膜有出血倾向 某些传染病如钩端螺旋体病等。胆系疾病咯血与呕血的鉴别 咯 血 呕 血 病因 肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等 消化性渍病、肝硬化、急性胃粘膜病变等出血前症状 喉部痒、胸闻、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出 血的颜色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 无（咽下时可有）有，可为柏油样，持续数天出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 .上消化道出血最常见的病因有。A.胃癌 B. 溃疡性结肠炎 C. 结肠癌 D . 消化性溃疡2.出现呕血说明出血量在 以上。 A . 5