王孟英医案分析

1、原文：何氏妇年未四旬，于庚戌冬患腹胀善呕，或云寒凝气（否）滞，宜吸鸦片烟以温运之， 及烟瘾既成，而病如故。或云冷积也，莫妙于（渐断）蒜罨。往夏遂以蒜杵如泥遍涂脊骨，名 曰水灸。灸后起疱痛溃，骨蒸减餐，其胀反加，经乃渐断。招越医庄某治之，云劳损也，进 以温补，病乃日甚。复邀张凤喈、包次桥、姚孟斋诸人视之，佥云劳损已成，或补阴、或补 阳，服至冬令。便泻不饥，骨立形消，卧床不起。今春请神方于各乩坛，皆云不治。其夫因 蒲艾田荐于许信臣学使，随任广东，家无主意，束手待毙而已。蒲闻而怜之，为屈孟英一诊， 以决危期之迟速，初无求愈之心也。切其脉弦细数，循其尺索刺粗，舌绛无津，饮而不食， 两腿肿痛，挛不能伸，

2、痰多善怒，腹胀坚高，上肤黄粗，循之戚戚然（忧心忡忡），昼夜殿 屎（愁苦呻吟），愁容黎瘁，小溲短涩而如沸，大便日泻十余行，脉色相参，万分棘手，惟 目光（相凌）炯炯，音朗神清，是精气神之本实未拨。病虽造于极中之极，却非虚损之末传 也。殆由木土相凌，为呕为（瞋）胀，洋烟提涩其气，益令疏泄无权，蒜灸劫耗其阴，更使 郁（热闪烁）攸内烁，进以温补，徒为壮火竖（贴）帜而涸其津，溉以滋填，反致运化无权而 酿成泻，固之涩之，煞费苦心。余谓赖有此泻，尚堪消受许多补剂，纵临证心粗，不询其泻 出之热而且腻，岂有肾虚脾败之泻，可以久不安谷而延之至今乎?夫人，气以成形耳，法天 行健，本无一息之停，而性主疏泄者肝也，职司敷

3、布者肺也，权衡出纳者胃也，运化精微者 脾也，咸以气为用者也。肝气不疏，则郁而为火；肺气不肃，则津结成痰；胃气不通，则废 其容纳；脾气不达，则滞其枢机，一气偶愆，即能成病。推诸外感，理亦相同，如酷暑严寒， 人所共受，而有病有不病者，不尽关乎老小强弱也，以身中之气有愆有不愆也。愆则邪留著 而为病，不愆则气默运而潜消。调其愆使其不愆，治外感内伤诸病，无余蕴矣。今气愆其道， 津液不行，血无化源，人日枯瘁，率投补药，更阻气机，是不调其愆而反锢其疾也。疾日锢 而腹愈胀。气日愆而血愈枯，或以为干血劳，或以为单腹胀，然汛断于腹胀半年之后，是气 愆而致血无以化，非血病而成胀矣。既胀而驯致腿肿筋挛，不可谓之单胀矣

4、。肿处裂有血纹， 坚如鳞甲，显为热壅，不属虚寒。借箸而筹，气行则热自泄，首重调愆，展以轻清，忌投刚 燥；热泄则液自生，佐以养血，须避滋腻，宜取流通。徐洄溪所谓“病去则虚者亦生，病留 则实者亦死”。勿以药太平淡，而疑其不足以去病也。艾田云：薛一瓢谓人须修到半个神仙 身分，才可当得名医二字。聆君妙论，不愧名医。于是以沙参、竹茹、丝瓜（汤煎药）络、 银花、楝实、枇杷叶、冬瓜皮、黄柏、当归、麦冬、枸杞、白芍出入为方，用水露煮苇茎、 藕汤煎药。服四剂，脉柔溲畅，泻减餐加。乃参以西洋参、生地、黄连、花粉、意苡、栀子 之类，又六剂，舌色渐淡，腿肿渐消。服至匝月，忽然周身汗出溱溱，而肿胀皆退，舌亦津 润，皮肤

5、渐（蜕）脱，肌肉渐生，足亦能伸，便溺有节。并不另授峻补，两月后可策杖而行 矣。天时渐热，服药已久，以虎潜丸方熬为膏，用藕粉漂捣成丸，因丸剂皆药之渣质，脾运 殊艰，孟英凡治阴虚须滋补者，悉熬取其精华，而以可为佐使者和之为丸，不但药力较优， 亦且饵之易化。如法服至（季）长夏，健步经通，遂以康复。艾田云：此证人不能治，神亦不 能治，君竟能肉白骨而生之，不仅半个神仙，殆人而仙者耶？抑仙而降为人者耶？水露以甜 水贮甑，蒸取其露，宜临时蒸用，取其有升降之机，而养津液也，一名甑汗水，停久则失性 矣。王氏医案三编医案分析经过一学期的医案学习，个人每一个医案都是医生医德、医术及其学术思想的反应。因 此，医案的分

6、析，除了传统的理、法、方、药外，也应当从作者本身的生活经历及其总体的 医学思路进行解析。只有这样，才能理解医者临床时的思维。本案例亦是如此，反应了王孟 英的医学思想及诊疗特色。下面将从作者简介及本案例所反应出的医学理论、诊断、治疗及 用药的特点进行分析。一、作者简介王孟英名士雄，字孟英，篯龙，号梦隐（一作梦影），半痴山人，随息居士。是清代著 名医家。他的远祖系安化（今甘肃省庆阳县）人，后移居浙江盐官（今属海宁市），乾隆间 迁钱塘定居。他出生于一个中医世家，曾祖王学权精于医，曾撰医学随笔，祖父及父皆 业医。其曾祖一下三代长辈对医学都非常执着，这激励着王孟英想要在医学方面有所作为。 这也是为什么孟

7、英虽然自幼失怙，历经贫困，但14岁即立志习医，并在其舅父俞桂庭的帮 助下，潜心医学，终成一代名医。生活的艰辛没有影响王孟英的学习，反而成为其发愤苦读的动力，“家贫性介，不能置身 通显”。他身处社会动乱之时，故而一直东奔西走，为广大劳苦认知诊治，并著书立说传播 医学知识，广搜效方；他医德高尚，常常免费为穷苦人民免费治疗；他医术高明，他诊治的 病人,多为经其他医生治疗无效的，他绝不乘机诋毁前医以抬高自己。本案例亦是在“请神方 于各乩坛，皆云不治”的情况下才被请来，但却效果如神。由此可见，王孟英不但有精湛的医术，更有救人疾苦崇高的承担责任之精神。其医德与 贡献，久为医林所敬仰。是我们学习的榜样。二、

8、案例所体现的学术思想王孟英博览群书，学古而又不拘泥于古，形成了很多自己独特的思想。在本案例中也有 所体现（一）注重养护津液王孟英是温病方面的集大成者。而温病无论是在气分还是在卫分，都会灼伤津液。因此 王氏在治病方面十分注意保护津液。有学者甚至认为“养护津液”是王氏学术的中心。他的 观点与朱丹溪的“阳有余阴不足”有想通之处。且养阴之法有“清泄热邪”、“清化痰热”、 “清利湿热”、“平熄肝风”、“疏解郁结”之不同。前三者泻热以存津，平肝熄风以防“风 煽水干”，疏解郁结以防肝郁生热灼津。在本案例中，王氏认为“蒜灸劫耗其阴，更使郁攸内烁，进以温补，徒为壮火竖（贴） 帜而涸其津”，又有“肝气不疏，则郁而

9、为火。因此，此案例中有三因素导致津液亏虚，在 后面的方子中也有很多是养阴的药。可见其对津液的重视。除了补耗伤之阴外，王氏还重视尚未耗损之阴津的运行输布。“津液不行，血无化源”、 “更阻气机”，认为津液输布异常可导致血无以化生，更会阻碍气机，加重病情。临床上对 津液的输布除了疏通经络外，常常从肺胃论治，这也是王氏的特色之一。（二）强调气机调节王孟英认为人身气机贵在流动，“有病有不病者，不尽关乎老小强弱也，以身中之气有 愆有不愆也。愆则邪留著而为病，不愆则气默运而潜消。调其愆使其不愆，治外感内伤诸病， 无余蕴矣。”他灵活运用枢机思想指导潜方用药，调节各个脏器从而使一身气机流畅不息。本文中提到“夫人

10、，气以成形耳，法天行健，本无一息之停，而性主疏泄者肝也，职司 敷布者肺也，权衡出纳者胃也，运化精微者脾也，咸以气为用者也”。又“肝气不疏，则郁 而为火；肺气不肃，则津结成痰；胃气不通，则废其容纳；脾气不达，则滞其枢机，一气偶 愆，即能成病。”从生理和病理两个方面强调了气机的条畅对人体之重要，而且提出了调节 气机主要从脾胃肝肺入手，即升脾气，降胃气，肃肺气，疏肝气。三、案例反应的诊断特点辩证论治是中医的一大特色，是每位合格的应当具备的基本素质。但往往说起来容易做 起来难。从本文中我们可以看到王氏在诊断方面有很多值得我们学习的地方。（一）诊断精细、全面“切其脉弦细数，循其尺索刺粗，舌绛无津，饮而不

11、食，两腿肿痛，挛不能伸，痰多善 怒，腹胀坚高，上肤黄粗，循之戚戚然（忧心忡忡）昼夜殿屎（愁苦呻吟），愁容黎瘁，小 溲短涩而如沸，大便日泻十余行，脉色相参，万分棘手，惟目光（相凌）炯炯，音朗神清， 是精气神之本实未拨。”该诊断中，王氏从脉象、舌象、饮食、体征、情绪、腹胀情况、皮 肤色泽、大小便、眼神、声音等多方面进行诊察，而且观察仔细，大小便的颜色、性状、眼 神等，及“肿处裂有血纹”，非常的细致，最终确定患者证型，辩证治疗。另外，他对前面医生诊察之不细致进行了批评，“纵临证心粗，不询其泻出之热而且腻， 岂有肾虚脾败之泻，可以久不安谷而延之至今乎? ”。这也从反面证实了王氏诊断的严格。（二）对病史

12、进行全面了解医案从疾病的发生，到各医生的治疗，用药情况，及病症的发展变化，王氏都有详细的 了解。为其精确辩证提供了强有力的支撑。根据诊断，患者证型初始为肝郁乘脾，后因治疗不当，导致热灼津液，气行障碍，又加 滋腻之品，导致枢机不利，气血运行不畅。四、案例中的治疗与用药特点王孟英十分重视临床研究，注意从实践中求得真知，并从广泛接触患者中积累丰富的临 床经验。他的治疗思路与用药有很多值得我们学习的地方。本案例中，王氏确立的治法为“首 重调愆，展以轻清，忌投刚燥；佐以养血，须避滋腻，宜取流通。”（一）养阴“平淡清养”王氏“养护津液”的观点虽然与朱丹溪相同，但是在选方用药上却有所不同。朱氏补阴 从肝肾入

13、手，用药多为滋腻之品，如熟地、阿胶、天冬、枸杞、龟板、猪脊髓、牛脊髓等。 而王氏养阴，每以清淡甘凉之品濡养肺胃之阴为大法。因为王氏认为肺金为水之上源,培金则 能生水，胃为五脏六腑之化源，胃津充则五脏六腑俱得其灌溉濡养。而且肺胃之阴得以濡养， 则津液之源不断，肝肾之阴自亦得其蔽护滋养，却无直滋肝肾腻滞之弊。该案例中“沙参、竹茹、枇杷叶、冬瓜皮、西洋参、花粉等药物，皆为养阴且“平淡” 之品。既能养护津液，又不会增加气血运行的负担，防止“不调其愆而反锢其疾也”。非常 之巧妙。（二）调气机从多方着手王氏调气机常常从肺脾胃肝多方着手。该方中，有疏肝之楝实、枸杞、白芍，有理脾之 意苡，有降胃气之竹茹、沙参，有宣奖肺气之枇杷叶等。且气血同调，如当归、生地、丝瓜 络等活血通经络。（三）治病分缓急中医讲究急则治其标，缓则治其本。该案例中，开始是津液被灼，气机阻滞，故首先要护卫津液，疏通气机。等症状改善，益气养阴、凉血清热，经络得通，肿胀消除。气血运行顺畅之后，用虎潜丸，以滋阴降火， 强壮筋骨。五、小结虽然仅有一案例，但是却可以反映很多方面的问题。每个案例都是我们对医者思路、思 想的一次跟踪旅行，可以说是其乐无穷。我虽然主修针灸，但是通过这学期老师的教导，自