二级精神病医院评审标准

1、二级精神病医院执业评审细则河南省精神病医院 娄涛二级精神病医院评审标准第1页目录医技管理7感染管理8建筑管理9后勤保障10财务管理11法制建设12床位规模1科室设置2人员配置3设备配置4医疗管理5护理管理6包含：12大项，138小项（其中关键条款18项）二级精神病医院评审标准第2页一、床位规模医院床位数70至299张现场查看床位数与申报床位数是否一致。 不达标单项否决评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第3页二、科室设置按照卫生行政部门核定诊疗科目执业现场抽查，不达标单项否决按照要求规范命名科室名称查看科室标牌及资料。发觉一处不规范扣5分临床科室：最少设有精神科门诊（含急诊）、精神

2、科男病区、精神科女病区、心理咨询科（含心理测查室、心理咨询室、心理治疗室等）、物理治疗科（无抽搐电痉挛、重复经颅磁刺激等）、精神康复科（室），精神疾病防治科（含市级重性精神疾病办公室）核查医院科室设置情况，科室设置不全单项否决评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第4页医技科室：最少设有检验科、放射科（含CT）、功效检验科（彩超、心电图、脑电图、经颅多普勒等）、药学部、消毒供给室（或委托有资质消毒供给中心）。医技科室设置符合要求和要求现场查看医技科室设置情况，不达标单项否决职能科室：最少设质控科、医务科、护理部、医院感染管理科、病案科（室）、医学装备部、信息（含统计）科、后勤保障科现

3、场查看相关职能科室及设置文件。科室设置不全少一个扣5分评审内容 评审关键点及方法二、科室设置二级精神病医院评审标准第5页三、人员配置每床最少配置0.88名卫生技术人员查阅人员花名册，不达标单项否决每床最少配置0.4名护士查阅人员花名册，统计护士人数，不达标单项否决医院最少有5名含有副高及以上职称精神科医师；最少有1名含有副高及以上职称精神科护士；最少有1名含有主管药师以上职称药剂人员。临床科室学科带头人含有副高及以上职称，病区三级医师组成合理，专业人才形成梯队，医护配置数量与科室床位数相适应查看相关资质，高级职称不足5名扣20分，每个必设科室无中级职称以上医师扣5分。核查科室三级医师配置情况，

4、配置不合理扣5分评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第6页使用与申请科目相适应技术人员从事诊疗活动抽查医护人员医师资格证书、医师执业证书和护士执业证等，心理测查人员应具备对应资质。每发觉一人违规扣5分特殊岗位人员须取得对应岗位培训合格证书，如：大型医疗设备、急诊抢救等检验相关人员资质及证书，每发觉一人不符合要求扣5分评审内容 评审关键点及方法三、人员配置二级精神病医院评审标准第7页四、设备配置评审内容 评审关键点及方法 基本设备：供氧装置、呼吸机、麻醉机、洗胃机、电动吸引器、心电图机、心电监护仪、气管节开包、显微镜、火焰光度计、血球计数仪、分光光度计、自动化分析仪、血气分析仪、荧光

5、光度计、血小板计数仪、pH计、自动稀释器、恒温箱、干燥箱、分析天平、离心机、超净操作台、电动振荡器、X光机、脑电图仪、脑电地形图仪、 脑血流图仪、B超、眼底镜、五官检验器、惯用处置器械、体疗设备、超声治疗仪、音频电疗仪、音乐治疗仪、紫外线灯、生物反馈治疗仪现场查看设备，抽查设备清单、购置票据或设备卡片、设备档案等。使用先进设备应包含基本功效，不达标单项否决二级精神病医院评审标准第8页专科设备：无抽搐电痉挛治疗仪（醒脉通）、重复经颅磁刺激仪、心理测查工具（含软件）现场查看。每缺一项扣10分大型医用设备和操作人员手续完备查看大型医用设备配置许可证和大型医用设备上岗人员合格证。新建医院可不查不得分。

6、每缺一证扣5分病房每床单元设施符合二级综合医院标准现场查看。不符合要求不得分评审内容 评审关键点及方法四、设备配置二级精神病医院评审标准第9页具备良好信息化管理系统查看能否运行HIS、LIS、EMR等信息化系统。每开展一项加2分四、设备配置评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第10页五、医疗管理-医疗质量管理组织体系建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第一责任人，制订有医疗质量与安全管理和连续改进规划或方案，明确院、科各级质量管理岗位职责查有否定时开展活动，对医疗、护理、医技、药品、病案等部门进行质量教育，监督、检验、提出连续改进意见。查相关文件及统计。查医疗质量与

7、安全、护理、感染管理、药事与药品治疗学等管理委员会组织查医疗安全管理连续改进方案每缺一项扣5分评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第11页建立有质量管理组织，定时研究医疗质量与安全管理问题，为医院决议提供支持查医疗质量与安全管理委员会组织文件及院长查房统计、会议统计、活动统计。无组织扣5分，无活动统计扣5分质控科、医务科、护理部、医院感染管理科等职能部门组织实施医疗质量管理与安全管理和连续改进方案，负担指导、检验、考评和评价工作，如实施统计，定时分析，及时反馈，落实整改查阅实施意见，实施统计、督导汇报、分析汇报等，每项缺点扣2分；有实施没统计扣2分五、医疗管理-医疗质量管理组织体系

8、评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第12页强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术操作规范、诊疗常规和指南查医务人员“三基”培训计划，组织实施情况和统计，实施效果评价等（新建医院可不查），有计划无落实统计扣5分；每项不规范扣1分认真执行医疗质量和安全管理关键制度，实施医疗质量责任追究制随机抽查临床医师对医疗关键制度掌握情况；执业医师不少于5人（新建医院不少于10人），考查关键制度掌握、落实情况，检验运行病历不少于5份（新建医院不查），一份或一人不合格均扣1分建有病案质量管理体系，组织健全；落实卫生部病历书写基本规范要求检验病案质量管理委员会名单、医疗文书检验、奖惩制

9、度。每一项缺点扣1分五、医疗管理-医疗质量管理组织体系评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第13页五、医疗管理-临床科室质量管理实施患者病情评定制度，遵照诊疗规范制订诊疗计划，并定时进行评定改进查阅运行病历，查看诊疗计划、疗效评定及诊疗方案，是否进行定时评定并依据患者病情改变及评定结果及时调整诊疗方案（新建医院可不查），每缺一项扣1分加强运行病历监控与医疗质量管理，落实关键制度，提升诊疗质量检验诊疗质量和治疗安全性、及时性、有效性、合理性；是否有诊疗延迟、重复检验、不合理检验。检验疑难病例、死亡病例、交接班统计。检验治疗方案是否科学、高值耗材和珍贵药品使用是否合理。不符合要求不得分

10、评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第14页落实三级医师负责制，加强医疗质量管理现场查阅运行病历，核查三级医师查房统计（新建医院可不查），一项不合格扣1分按照抗菌药品临床应用指导标准、抗菌药品临床应用管理方法，正确、合理使用抗菌药品检验抗菌药品管理制度。随机抽查运行病历，核查抗菌药品临床应用合理性（新建医院可不查）。每发觉一处缺点扣2分按照药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例等要求，规范特殊药品管理查看药学部药品管理，麻、精、毒性及高危药品管理等情况。每发觉一处缺点扣1分五、医疗管理-临床科室质量管理评审内容 评审关键点及方法五、医疗管理-临床科室质量管理评审内容 评审关键点及方

11、法二级精神病医院评审标准第15页按照处方管理方法等要求，规范处方管理抽查最少10份处方，查看处方书写（新建医院可不查不得分）。每发觉一处缺点扣1分每病区均应设置抢救室。抢救室应配置监护仪、负压吸引装置、吸氧装置等设备设施现场查看，每发觉一处缺点扣1分精神科急诊室独立设置未独立设置急诊室不得分五、医疗管理-临床科室质量管理评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第16页精神科急诊医务人员经过专业培训，能够熟练处置精神科兴奋冲动、自杀自伤、服药过量、（亚）木僵等精神科急危重症，急诊值班由三年以上临床经验精神科执业医师担任，抢救工作由主治及以上医师主持或指导实施现场查看，检验急诊室医师排班表

12、，值班医师资质、资历，急诊专业技术培训情况。每发觉一处缺点扣1分抢救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏等抢救技术。抢救设备完好率100随机抽查抢救知识及技能；检验抢救设备、设施能否正常使用；常备抢救包、药品和抢救物品是否齐备、处于应急状态； 每发觉一处缺点扣1分五、医疗管理-临床科室质量管理评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第17页急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整，医患沟通充分查阅患者抢救文书，各种救治和抢救统计符合要求并能够溯源，医患沟通及时。（新建医院可不查）。每一处不规范扣1分加强急诊质量全程监控与管理，落实关键制度，尤

13、其是首诊负责制和急会诊制度和留观病历书写质量现场考评与考查急诊患者到院后5分钟内处置、会诊、住院、手术、转诊等步骤是否及时、医疗质量和医疗安全关键制度落实情况；病历书写质量。每一处不符合要求扣1分医护人员应经过严格精神卫生专业岗位培训并考评合格现场抽查考评、查看相关统计及培训合格证。每一处不规范扣1分五、医疗管理-临床科室质量管理评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第18页加强运行病历监控与医疗质量管理，落实关键制度现场查阅运行病历，重点检验与医疗质量和患者安全相关制度及救治办法落实情况。每一处不规范扣1分（新建医院可不查）执行临床路径管理且有工作方案现场查阅临床路径病种病例入组率

14、、变异率、出径率等资料及相关管理制度。每一处不规范扣1分（新建医院可不查）五、医疗管理-临床科室质量管理评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第19页六、护理管理-护理管理组织依据医院功效任务，建立完善护理管理组织体系，按照标准配置各层次护理管理人员，岗位职责明确查阅护理管理体系、单位任命文件、护理管理人员岗位职责。每一处不规范扣1分，未执行扣3分按照护士条例和临床护理实践指南等实施护理管理工作。制订符合医院实际护理工作制度、岗位职责、疾病护理常规、护理技术操作规程等抽查护理部、病区相关文件或手册，每缺1项扣1分医院有护理工作长久规划、年度计划；护理管理部门实施目标管理责任制查阅护理

15、部护理工作长久规划、年度护理工作计划。病区护理工作年度计划、目标管理责任书。每项不符合要求扣1分，未执行扣2分评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第20页六、护理管理-优质护理办法有年度优质护理服务实施方案及目标，知晓率100%。医院有推进优质护理服务保障制度及办法查阅护理部、病区年度优质护理服务实施方案、保障制度及办法，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。访谈主管院长、护理部主任、护士长、不一样层级护理人员，知晓率80%扣2分，60%扣5分优质护理服务病区覆盖率不低于80%实施优质护理服务病区名目、数量，未达标不得分参考综合医院分级护理指导标准，结合精神科特点，制订符合医院实际分

16、级护理制度，护理人员掌握分级护理内容查阅医院分级护理制度，访谈护理人员掌握及落实情况，每项不符合要求扣2分评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第21页六、护理管理-护理人力资源管理有适合医院实际情况护理人员管理要求和绩效考评制度查阅护理部、病区文字资料，每一处不符合要求扣1分，未执行扣2分有护理人员对应岗位职业防护制度及医疗保健服务相关要求查阅护理部、病区文字资料及落实情况，每一处不符合要求扣1分，未执行扣2分按照医院功效、规模、任务合理配置护理人员查阅护理部全院护士名册；现场查看病区护理人员配置情况，未达标不得分评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第22页有护理人员在

17、职教育培训计划与考评制度查阅护理部、病区相关资料及落实情况，每项不符合要求扣1分，未执行扣2分建立全院护理人员业务技术档案查阅护理部全院护理人员档案及相关内容，不符合要求扣1分，未执行扣2分评审内容 评审关键点及方法六、护理管理-护理人力资源管理二级精神病医院评审标准第23页六、护理管理-临床护理质量管理参考河南省医疗机构护理关键制度，结合精神科特点，制订符合医院实际护理关键制度，并实施护理质量追踪及连续改进办法现场检验护理关键制度落实情况，未落实不得分优质护理服务病区实施责任制整体护理模式，执行护士分管患者排班方式现场查看病区护理人员排班和危重患者分级护理落实情况，每项不符合要求扣2分，未执

18、行扣3分护理人员具备危重患者护理相关知识与操作技能现场访谈责任护士对危重患者病情掌握情况，随机抽考护理技术操作，每项不符合要求扣2分，未执行扣3分评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第24页制订符合医院实际疾病护理常规、技术操作规范、工作流程及应急预案查阅护理部、病区相关资料，一项不达标扣1分，未执行扣3分制订医嘱查对及处理流程查阅护理部、病区相关资料，一项不达标扣1分，未执行扣3分制订高风险患者（自杀、攻击、出走、噎食、跌倒、坠床等）风险评定制度和防范办法查阅护理部、病区相关资料，一项不达标扣1分，未执行扣3分评审内容 评审关键点及方法六、护理管理-临床护理质量管理二级精神病医院

19、评审标准第25页制订护理文件书写标准及质量考评标准查阅护理部、病区相关资料，一项不达标扣1分，未执行扣3分建立非处罚性护理不良事件汇报制度查阅护理部、病区相关资料，一项不达标扣1分，未执行扣3分对住院患者提供规范用药、治疗服务查阅护理部、病区相关资料，一项不达标扣1分，未执行扣3分六、护理管理-临床护理质量管理评审内容 评审关键点及方法评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第26页七、医技科室-临床试验室管理按照医疗机构临床试验室管理方法要求，设置临床试验室，能开展临床血液学、体液学、临床化学、免疫学检验、微生物检验等，项目数200项，能开展2种以上血药浓度检测。暂不能独立开展输血科

20、相关检验项目可与合格试验室或含有资质医疗机构签署相关服务协议，由其提供服务查看相关资料，提供检验项目目录，开展基本常规检验每降低5扣1分有临床检验项目标准操作规程和检验仪器标准操作、维护规程查看相关SOP文件及维护统计，每项不规范扣1分评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第27页开展检验项目符合卫生行政部门公布目录和收费标准，不开展淘汰和未经同意项目。特殊试验室取得审批许可现场查看，每项不规范扣1分临床检验试验室布局与流程安全、合理，符合医院感染管理并执行医院感染管理制度和消毒隔离制度，执行标准预防，防止职业暴露现场查看布局和流程，安全操作及废弃物标本管理不达标不得分，相关制度不健

21、全、无生物安全标志、设备和无职业暴露处置预案。每缺一项扣1分临床检验项目满足临床需要，提供二十四小时急诊检验服务现场查看急诊检验统计，不能提供二十四小时急诊检验服务不得分评审内容 评审关键点及方法七、医技科室-临床试验室管理二级精神病医院评审标准第28页落实质量管理与连续改进制度，开展室内质控。未开展质控临床检验项目或科研项目，不得向临床出具检验汇报查看有质量管理小组、方案和全方面质量管理与改进统计。每项不规范扣1分室内质控符合要求，检验汇报及时、准确、规范，有审核制度现场检验试验室质内控制、质间控制、汇报单及相关统计，每项不规范扣1分 恪守设备操作规程，定时校准并及时淘汰不合格设备、试剂查看

22、仪器设备是否合格，是否有保养操作规程、保养统计。每项不规范扣1分有传染病疫情上报制度和上报标准及流程、有危急值汇报制度与流程，汇报统计及时、规范、完整。查看制度及汇报统计，每项不规范扣1分七、医技科室-临床试验室管理评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第29页七、医技科室-医学影像管理落实落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理要求等相关法律、法规和规章，依法取得放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证等现场查验大型医用设备配置许可证,放射诊疗许可证和辐射安全许可证等证件等（新建医院可不查）。未取得许可单项否决专业设置、人员配置及设备、设施符合医院功效任务要求，满足临床

23、需要，能提供二十四小时急诊检验服务现场查验医学影像科设置，相关医师资格、岗位培训统计和影像设备二十四小时规范急诊检验服务，每一项不合格扣2分实施医学影像质量控制，影像学检验合理，执行技术操作规范，开展临床随访，定时进行质量评价现场查看相关资料，每一项不合格扣1分评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第30页确保医学影像资料质量，诊疗汇报及时、规范、准确，建立上级医师审核、临床随访、定时质量评价制度现场查看医学影像质量管理、相关制度及落实资料和诊疗汇报单，每一项不合格扣1分环境保护、操作人员与患者个人防护到达标准要求，防护办法符合规范，射线有害标识显著，患者影像检验过程中有放射防护，提

24、供有保护患者隐私办法现场查看，每一项不合格扣1分B超室管理规范，服务到位现场查看患者检验流程和随访患者，发觉一项不规范扣1分评审内容 评审关键点及方法七、医技科室-医学影像管理二级精神病医院评审标准第31页八、医院感染管理-组织建设成立医院感染管理委员会，由院长（或主管医疗副院长）担任主任委员，医院感染管理委员会组员符合要求查阅医院文件、资料，每一项不符合扣1分，未成立不得分医院感染管理委员会建立会议制度，主任委员参加会议。定时研究、协调和处理本院相关医院感染管理工作详细问题（2次/年）查阅医院文件、资料，每一项不符合扣1分，未建立不得分健全医院感染管理组织体系和落实医院感染管理责任制查阅医院

25、文件、资料，每一项不符合扣1分设置由医院院长（或主管医疗工作副院长）直接领导医院感染管理科。医院感染管理科独立设置、定位明确查阅医院文件、资料，每一项不符合扣1分评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第32页八、医院感染管理-专职人员继续教育医院感染管理专职人员应持有省级以上卫生行政部门医院感染管理专业岗位培训合格证核查专业岗位培训证，无专职人员或专职人员无证书不得分评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第33页八、医院感染管理-规章制度及工作计划依据医院感染管理方法释义及使用指南要求，结合医院实际及时修订完善医院感染管理、消毒隔离等各项规章制度查看各项规章制度和年度工作计

26、划，每一项不符合扣1分，制度未建立不得分医院感染管理科有年度工作计划，并依据计划开展各项工作，有实施、有评价、有总结、有分析、有反馈。查看各项规章制度和年度工作计划，每一项不符合要求扣1分，无不得分评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第34页八、医院感染管理-日常监测工作开展有效前瞻性全方面综合性监测；有监测、分析、总结及反馈查相关科室资料，每一项不合格扣1分每年最少进行一次患病率调查；有计划、实施、总结、反馈查相关科室资料，每一项不合格扣1分开展目标性监测；定时进行分析、反馈、效果评价，有阶段总结和终止汇报查相关科室资料，符合要求得本项对应分值，每一项不合格扣1分评审内容 评审关

27、键点及方法二级精神病医院评审标准第35页医院感染病例上报及医院感染暴发汇报查相关科室制度及上报资料，每一项不规范扣1分按要求开展各项环境卫生学检测查相关科室制度及检测资料，每一项不规范扣1分八、医院感染管理-日常监测工作评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第36页八、医院感染管理-消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等管理医院感染管理科须对购入消毒药械、一次性使用医疗器械和器具相关证件进行审核。一次性使用医疗器械、器具、物品等须具备卫生许可批件、注册证、卫生许可证、经营许可证查医院感染管理科参加消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等管理活动相关统计，未参加管理不得分，每一项

28、不符合要求扣5分医院使用消毒药械、一次性使用医疗器械和器具等应符合国家相关要求.一次性物品禁止重复使用查医院感染管理科参加消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等管理活动相关统计，未参加管理不得分，每一项不符合要求扣5分评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第37页八、医院感染管理-执行手卫生规范按照卫生部医务人员手卫生规范要求配置有效、齐全、使用便捷手卫生设施及用具（包含非手触式流动水洗手、干手设施、医用洗手液、手消毒剂等）现场查看，每一处不符合要求扣5分医务人员严格遵照手卫生要求，医务人员手卫生正确率95%现场提问医务人员手卫生知识知晓情况，一人回答不完全扣2分；符合手卫生指征

29、时一人未按要求实施手卫生扣2分评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第38页八、医院感染管理-主要部位院感控制有对下呼吸道、手术部位、留置导尿管、血管内导管等主要部位医院感染预防控制相关制度与办法依据卫生部外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）（卫办医政发187号）等文件要求检验。制度不健全每一项扣3分；现场查看防控办法每一项落实不到位扣3分评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第39页八、医院感染管理-多重耐药菌医院感染控制有预防多重耐药菌感染办法培训，制订培训计划并落实无培训计划扣2分，未开展培训扣4分针对多重耐药菌医院感染各个步骤，制订并落实医院感染管理规章制度查

30、阅管理文件，每处缺点扣1分有对多重耐药菌控制、落实有效办法，包含手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等现场查看防控办法每项落实不到位扣1分有多部门（临床科室、微生物试验室、医院感染管理部门、医务部门、护理部等）共同参加多重耐药菌管理合作机制，并有详细落实方案现场查看，每一处缺点扣1分，未规范建立多重耐药菌多部门合作机制扣3分；方案落实不到位扣5分评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第40页八、医院感染管理-医务人员职业安全管理有依据医务人员在工作时危险性程度采取分级防护要求，防护办法适宜查医务人员防护制度及防护办法，每少一项扣2分医务人员使用消毒与防护用具符合国家医用级别标准，配

31、置完整、充分，便于医务人员获取和使用核查防护用具配置情况，每一项不合格扣2分有职业暴露应急预案，处置流程明确，并组织了演练查应急预案、演练统计及照片，每一项不合格扣1分有职业暴露完整登记、处置、随访等资料，并依据案例或阶段分析改进职业防护工作查相关资料，每一项不合格扣1分评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第41页八、医院感染管理-重点部门建设与管理消毒供给中心应经过省或市卫生行政部门验收合格（与有资质单位签署委托协议以下10项不查）未经验收单项否决评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第42页消毒供给中心建筑布局合理，区域划分明确，洁、污物品流向符合要求；依据医院规模与

32、作量，配置必须设备、设施及符合要求耗材；建立健全规章制度、岗位职责、操作规程等，管理规范、科学；可循环使用器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌操作流程规范；消毒供给中心统一回收处理全部可循环使用诊疗器械、器具和物品，科室不得在不具备条件下自行处理；各项质量监测，项目齐全、统计详实；供给各科室包装规范、标识齐全、使用期内非一次性消毒、灭菌器械、器具和物品。消毒、灭菌合格率100；压力蒸汽灭菌、低温灭菌手术器械包、敷料包及消毒器具、物品须分类、分室、分柜存放，使用期内使用；使用医院统一采购一次性使用医疗用具和消毒药械。一次性使用医疗用具无重复使用；定时进行了灭菌器物理、化学、生物监测消毒、灭菌效果及必

33、要环境卫生学监测现场查看，每处不规范扣1分评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第43页营养科室管理提供适宜患者及临床医疗需要食物。处于营养风险状态患者应接收营养疗法，患者对营养疗法反应记入病历；饮食服务应与患者文化、宗教、偏好及其它传统习俗相一致。患者及家眷可参加食物选择和饮食计划；医、护、技应多方配合，为患者提供营养疗法现场查看营养科，最少配置2名专职人员从事营养科工作，营养膳食工作能满足临床及病种需求，并统计病历，每处不规范扣1分评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第44页九、医院建筑管理每床建筑面积45平方米查图纸或固定资产帐。计算范围包含医、教、研、防、后勤用房

34、。抽样测量核实。不符合要求单项否决病房每床净使用面积5平方米此标准只限于普通病房。计算公式：净使用面积建筑面积75%。不符合要求单项否决患者室外活动场地平均每床3平方米查图纸或固定资产帐，不符合要求单项否决病房床间距不少于0.8米，病房门宽不少于1.2米，全院实施无障碍通行现场查看，每项达不到要求扣1分评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第45页通风、采光、安全符合精神病医院要求现场查看，每处不规范扣1分有方便患者就诊需要停车场查看图纸、现场；查看房屋建筑、改造审批文件，每处不规范扣1分医疗用房应满足安全使用要求现场查看，每处不规范扣1分九、医院建筑管理评审内容 评审关键点及方法二

35、级精神病医院评审标准第46页十、后勤保障有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够满足医疗服务流程需要现场查看后勤保障管理组织是否健全，规章制度岗位职责服务流程，每处不规范扣1分水、电、气、物资供给等后勤保障满足医院运行需要，有相关方法并到达对应指标现场逐项查看，每处不规范扣1分严格执行国务院医疗废物管理要求和卫生部医疗卫生机构医疗废物管理方法等相关要求，有健全医疗废物管理制度。医疗废物搜集、运输、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范现场查看医疗废物暂存处及科室医疗废物管理情况，查看医疗废物搜集、交接台帐，考评工作人员对医疗废物管理制度、职责及应急预案知晓情况，每

36、处不规范扣5分评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第47页医院供电系统应满足综合医院建筑设计规范要求，锅炉、压力容器、电梯、发电机等主要设备应建立专题设备档案，管理和维修人员职责明确，必须做到持证上岗。按照技术操作规程工作现场查看，每处不规范扣5分医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院相关要求，美化、硬化、绿化到达医院环境标准要求，院区道路平整、通畅、人车分流清楚。为患者提供温馨、舒适就医环境。严格控制与降低能源消耗，有详细可行办法与控制指标查看院容、卫生、绿化、休息椅配置、车辆管理、保洁；诊疗场所采光、照明、通风、防寒、降温、给排水等是否符合要求；卫生间卫生、无味、防滑及专供行动不便患者使用设施等，每处不规范扣2分十、后勤保障评审内容 评审关键点及方法二级精神病医院评审标准第48页