可视化技术在气道管理中的应用

1、可视化技术在麻醉领域应用可视化技术在气道管理中的应用第1页人眼不足-可视化技术眼见为实S E E I N GIS BELIEVING医学发展时尚可视化技术在气道管理中的应用第2页可视化技术在气道管理中的应用第3页视频喉镜在人工气道建立中应用超声引导下神经阻滞技术超声引导下血管穿刺技术经胸和经食道超声监测技术手术床旁超声用于危急重症诊疗和治疗可视化技术在麻醉应用可视化技术在气道管理中的应用第4页传统直接喉镜下建立人工气道可视化技术在气道管理中的应用第5页传统直接喉镜已经使用了近80年传统直接喉镜下建立人工气道成功率低 设计不能满足临床多样化需求，临床使用面临挑战： 张口受限、上门齿前突、高喉结、

2、巨大会厌可视化技术在气道管理中的应用第6页快诱导-直接喉镜插管失败-怎么办？未预料到困难气道流程图-困难气道处理教授共识()全麻快速诱导面罩能够通气面罩不能通气直接喉镜喉罩、插管喉罩调整喉镜片管芯/探条/光棒视频喉镜纤维气管镜喉罩食管气管联合导管环甲膜穿刺可视硬质管芯不能暴露声门不能通气能够通气成功帮助、唤醒可视化技术在气道管理中的应用第7页预料到困难气道-能使用视频喉镜吗？预料到困难气道流程图-困难气道处理教授共识()清醒镇静表面麻醉自主呼吸喉镜暴露声门成功直接插管或诱导无创方法插管成功有创方法取消手术纤维气管镜管芯/探条/光棒喉罩、插管喉罩可视喉镜可视硬质管芯经鼻盲探喉镜暴露声门失败有创方

3、法可视化技术在气道管理中的应用第8页困难气道处理工具方法 N各种 麻醉医生在插管困难时怎样选择？SpO2 85.可视化技术在气道管理中的应用第9页”困难气道“困难气道定义？为何插管困难？可视化技术在气道管理中的应用第10页困难气道(Difficult Airway) 含有五年以上临床麻醉经验麻醉科医师在面罩通气时碰到了困难（上呼吸道梗阻），或气管插管时碰到了困难，或二者兼有一个临床情况。 -困难气道处理教授共识()并没有描述困难气道本质困难气道释义终究困难气道为何困难，分析病人、医生、工具三原因不难得出结论：病人气道解剖结构异常是客观原因； 麻醉医生使用直接喉镜经验不足是主观原因； 最主要一点

4、，直接喉镜设计原理先天缺点当三原因同时出现时，困难气道就发生了可视化技术在气道管理中的应用第11页麻醉中气道管理主要性在与麻醉相关死亡病例中，因严重困难气道处理失败者大约占30%。气道困难程度越高，患者发生严重并发症如脑损害或死亡危险性就越大。美国麻醉医师学会调查：93%麻醉事故是由不良呼吸系统事件所引发，而且气管插管失败是首要原因。通气管理是麻醉医师基本技能和首要任务Caplan RA, Posner KL, Ward RJ, Cheney FW. Adverse respiratory events in anesthesia: a closed claims analysis. Anes

5、thesiology 1990;72:828-833. Benumof JL, Scheller MS. Anesthesiology 1989;71:769-778. 可视化技术在气道管理中的应用第12页传统气道管理方式面罩通气最少需要两只手完成困难时需要两个人甚至三个人共同完成面罩密闭困难气体进入胃肠道潜在梗阻在一些情况下无法实施可视化技术在气道管理中的应用第13页传统气道管理方式气管插管（气道管理金标准）操作人员需要接收训练，并熟练掌握操作技术咽喉部软组织损伤严重血流动力学反应在一些情况下无法实施可视化技术在气道管理中的应用第14页什么是困难气道？至今无统一定义 喉镜(内窥镜)看不到喉头

6、及周围组织无法插管 气道困难影响评定标准很多原因：操作人员技术水平操作人员心理压力操作尝试次数每次操作损伤程度患者病理生理改变临床设备条件 Difficult airway可视化技术在气道管理中的应用第15页ASA困难气道定义 受过常规训练麻醉科医师，在进行面罩通气和/或气管插管操作时碰到、使其感到困难情况。 包含困难面罩通气、困难喉镜显露、困难气管插管和气管插管失败。Caplan RA, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated report by the AAS Task Fo

7、rce on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology ; 98:12691277.可视化技术在气道管理中的应用第16页可视化技术在气道管理中的应用第17页文件报道困难气道发生率存在差异1%3.5%极其困难发生率占1/5000临床采取诊疗标准不一喉镜暴露3次以上仍无法插管含有上述显著困难体征 困难气道可视化技术在气道管理中的应用第18页造成困难气道相关原因1.解剖异常(先天原因)2.疾病所致病理改变3.创伤可视化技术在气道管理中的应用第19页困难气道相关原因 1 病人原因 (不变原因) 2 药品 3 器械 可变原因 4 技术 可视化技

8、术在气道管理中的应用第20页气道解剖可视化技术在气道管理中的应用第21页OA：口轴线 LA：喉轴线 PA：咽轴线建立人工气道 口、咽、喉三点一线可视化技术在气道管理中的应用第22页可视化技术在气道管理中的应用第23页Macintosh MagillBelscopeMcCoy各种直接喉镜Double angleI.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997可视化技术在气道管理中的应用第24页困难喉镜显露与困难气管插管 级和级喉镜显露普通不会造成气管插管操作困难；级和级喉镜显露则有造成气管插管操作困难高度可能，气

9、管导管误入食管危险高达50%。Caplan RA. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on management of the difficult airway. Anesthesiology 1993;78：597. 可视化技术在气道管理中的应用第25页 近年来，因为人们对呼吸道管理重视，许多与气管插管操作相关器械被生产出来，其中可视化技术被广泛应用于呼吸道管理中，其目标是要处理

10、传统间接硬质喉镜观察视野小、图像小和直接喉镜显露声门困难缺点。 可视化技术在气道管理中的应用第26页人眼不足带来可视化技术发展目光只能直视 vs 可视化目光不能透视 vs 超声波可视化技术在气道管理中的应用第27页用当代光传导技术克服目光只能直视局限1.各种反射和折射镜-Airtraq2.光导纤维纤维支气管镜，光导纤维喉镜3.微摄像视频喉镜可视化技术在气道管理中的应用第28页工具病人医生困难气道可视化技术在气道管理中的应用第29页视频技术优势利用各种发射和折射镜，光导纤维，微摄像制造喉镜或者支气管镜光传导技术克服眼光只能直视局限先进工具使用，降低了困难气道发生率 所见即所得，能见即能插可视化技

11、术在气道管理中的应用第30页工病人医生降低了“困难气道”具可视化技术在气道管理中的应用第31页气管插管困难应该为声门暴露困难 并指明在何种喉镜技术下困难理念可视化技术在气道管理中的应用第32页视频喉镜直接取代直接喉镜-困难不再困难视频喉镜直接取代直接喉镜-困难不再困难全麻快速诱导面罩能够通气面罩不能通气直接喉镜喉罩不能暴露声门不能通气能够通气成功帮助、唤醒喉罩、插管喉罩调整喉镜片管芯/探条/光棒视频喉镜纤维气管镜食管气管联合导管环甲膜穿刺可视硬质管芯可视化技术在气道管理中的应用第33页视频喉镜直接取代直接喉镜-困难不再困难清醒镇静表面麻醉自主呼吸喉镜暴露声门成功直接插管或诱导无创方法插管成功有

12、创方法取消手术纤维气管镜管芯/探条/光棒喉罩、插管喉罩可视喉镜可视硬质管芯经鼻盲探喉镜暴露声门失败有创方法可视化技术在气道管理中的应用第34页视频喉镜常规替换直接喉镜-优越性传统“困难气道”不再是困难，提升了临床安全其次?可视化技术在气道管理中的应用第35页视频喉镜常规替换直接喉镜-优越性防止医源性交叉感染-SARS可视化技术在气道管理中的应用第36页视频喉镜常规替换直接喉镜-优越性开放视野降低损伤可视化技术在气道管理中的应用第37页视频喉镜常规替换直接喉镜-优越性操作符合习惯 易于掌握便于临床教学可视化技术在气道管理中的应用第38页视频喉镜常规替换直接喉镜-优越性气管插管过程可引发严重心血管

13、反应，其发生与喉镜和气管导管对咽喉部（舌根、会厌、咽喉）刺激相关。视频喉镜整个操作过程较传统直接喉镜法愈加准确、直观和轻易，从而可防止强烈应激发应置入喉镜主要与血压和儿茶酚胺升高相关，而推送气管导管主要与HR增快相关Peml D，PorcacE，BeUver J，et a1Glidescope video laryngoscopeis useful in exchanging endotracheal mbesJAnesth Analg，。103(4)：10431044 可视化技术在气道管理中的应用第39页可视插管技术迅猛发展时代可视化技术在气道管理中的应用第40页可视插管技术迅猛发展时代可视

14、化技术在气道管理中的应用第41页视频喉镜主流形式（一）可视化技术在气道管理中的应用第42页视频喉镜主流形式（二）可视化技术在气道管理中的应用第43页视频喉镜主流形式（三）可视化技术在气道管理中的应用第44页视频喉镜主流形式（四）1. 抗雾镜头2. 防眩光显示器3. 轻便、坚固4. 可外接电源可视化技术在气道管理中的应用第45页 Airtraq 光学窥喉镜46可视化技术在气道管理中的应用第46页 Airtraq 光学窥喉镜改进C-L分级声门视野情况 （n=15）级级级级直接喉镜（麦氏）12210直接喉镜+视可尼1+2+2+442Airtraq喉镜1+2+2+10Laryngoscopy vs.

15、Optical Stylet vs. Optical Laryngoscope (Airtraq) for Extubation Evaluation. Anesthesiology ; 105: A823Thomas C. Mort, M.D. Anesthesiology, Hartford Hospital, Hartford, Connecticut 可视化技术在气道管理中的应用第47页Upsher纤维光导喉镜可视化技术在气道管理中的应用第48页Upsher 喉镜插管可视化技术在气道管理中的应用第49页吴氏困难插管喉镜 WuScope System可视化技术在气道管理中的应用第50页B

16、ullard Elite Laryngoscopes 对张口困难和小口畸形非常有效 甚至最小至6毫米可视化技术在气道管理中的应用第51页可视化技术在气道管理中的应用第52页视可尼光导管芯插管装置Shikani Optical Stylet set可视化技术在气道管理中的应用第53页视可尼光导管芯插管装置可视化技术在气道管理中的应用第54页Airway RIFL 快速插管光纤喉镜Rigid Intubating Fiberoptic Laryngoscope可视化技术在气道管理中的应用第55页可视化技术在气道管理中的应用第56页可视化技术在气道管理中的应用第57页 纤维气管镜辅助插管 （Flex

17、ible Fiberoptic Intubation）可视化技术在气道管理中的应用第58页操作者经验不足 咽喉部分泌物或血液聚积物镜和聚焦镜积雾 气道解剖结构显著异常 镜干与导管内径差距过大导管尖端顶住勺状软骨或声带纤维支气管镜常见失败原因可视化技术在气道管理中的应用第59页视频喉镜自然仰卧位时常规在可视下建立人工气道！可视化技术在气道管理中的应用第60页克服直接喉镜显露视野中盲区，清楚显露喉结构视野15o可视化技术在气道管理中的应用第61页VideolaryngoscopeDirect laryngoscopeVideolaryngoscope可视化技术在气道管理中的应用第62页视野60-8

18、0o图像放大可视化技术在气道管理中的应用第63页各种喉镜视角Miller bladeMacintosh bladeMcGrathGlideScopeC-MAC.可视化技术在气道管理中的应用第64页各种喉镜视角AirtraqPentax AirWay Scope可视化技术在气道管理中的应用第65页可视化技术在气道管理中的应用第66页GlideScope Ranger 便携式可视喉镜可视化技术在气道管理中的应用第67页King Vision Video Laryngoscope可视化技术在气道管理中的应用第68页A.P. Advance Video Laryngoscope标准型可视化技术在气道管

19、理中的应用第69页Upsher纤维光导喉镜可视化技术在气道管理中的应用第70页Upsher 喉镜插管可视化技术在气道管理中的应用第71页吴氏困难插管喉镜 WuScope System可视化技术在气道管理中的应用第72页Bullard Elite Laryngoscopes 对张口困难和小口畸形非常有效 甚至最小至6毫米可视化技术在气道管理中的应用第73页可视化技术在气道管理中的应用第74页视可尼光导管芯插管装置Shikani Optical Stylet set可视化技术在气道管理中的应用第75页视可尼光导管芯插管装置可视化技术在气道管理中的应用第76页Airway RIFL 快速插管光纤喉镜

20、Rigid Intubating Fiberoptic Laryngoscope可视化技术在气道管理中的应用第77页可视化技术在气道管理中的应用第78页可视化技术在气道管理中的应用第79页 纤维气管镜辅助插管 （Flexible Fiberoptic Intubation）可视化技术在气道管理中的应用第80页操作者经验不足 咽喉部分泌物或血液聚积物镜和聚焦镜积雾 气道解剖结构显著异常 镜干与导管内径差距过大导管尖端顶住勺状软骨或声带纤维支气管镜常见失败原因可视化技术在气道管理中的应用第81页视频喉镜在气道管理中特殊作用放大图像，有利于老花眼操作者进行气管插管操作。气管插管中统计图像能够保留。当

21、前有摄像或摄影功效视频喉镜包含：C-MAC、AirwayScope、Airtraq、UE。可视化技术在气道管理中的应用第82页视频喉镜在小儿困难气道处理中特殊作用对于困难气道小儿，视频喉镜可能更为有用，因为：1.小儿不允许清醒气管插管。2 . 小儿纤维光导支气管镜引导气管插管操作更困难。3.小儿高氧耗可显著缩短安全无通气间期，从而限制每次气道操作时间。4.重复气道操作轻易引发损伤。可视化技术在气道管理中的应用第83页视频喉镜主要缺点1.镜片设计过于粗大，占用口腔内空间过多，不适合用于张口受限患者。另外，喉镜片型号较少，一些无小儿镜片。 2.镜柄过长，含有一定操作不灵便性。可视化技术在气道管理中

22、的应用第84页3.一些视频喉镜视频电缆是连接在镜柄顶端，可深入增加操作不灵活性。可视化技术在气道管理中的应用第85页4. 轻易发生含糊视野，尤其是在存在自主呼吸患者实施清醒气管插管时。可视化技术在气道管理中的应用第86页5.非三点一线暴露，置管存在一定困难可视化技术在气道管理中的应用第87页6.镜片前端存在盲区，尤其是镜片弯曲过大视频喉镜Small GVLmid-size GVL可视化技术在气道管理中的应用第88页盲区形成可视化技术在气道管理中的应用第89页7.微型摄像机对气道结构显示失真McGrathGlideScopeAirTraqC-MACAirWay Scope可视化技术在气道管理中的

23、应用第90页8.大多数价格昂贵Glidescope ，$11000，每个一次性镜片 $14. Storz VMAC 和CMAC最贵，$28700 .AirWay Scope， 主机$9500-11000，每个一次性镜片 $22.5McGrath ，$1，每个一次性镜片 $5。A.P. Advance Video Laryngoscope， $7500，每个一次性正常镜片 $6.75；每个一次性困难气管插管镜片 $45.可视化技术在气道管理中的应用第91页东西方人上气道特征存在显著差异可视化技术在气道管理中的应用第92页西方人东方人可视化技术在气道管理中的应用第93页东西方人上气道特征主要差异东

24、方人可视化技术在气道管理中的应用第94页东西方人上气道特征主要差异东方人可视化技术在气道管理中的应用第95页东西方人上气道特征主要差异东方人可视化技术在气道管理中的应用第96页东西方人上气道特征主要差异东方人可视化技术在气道管理中的应用第97页东西方人上气道特征主要差异东方人喉似咖啡杯状喉似水杯状可视化技术在气道管理中的应用第98页HC视频喉镜设计喉镜片弯曲度设计在3042之间。镜片宽度自前到后逐步变大，前端部相对较窄，前端宽度为523mm,后端宽度为1227mm。可依据患者年纪和特点选择适当喉镜进行气管插管。可视化技术在气道管理中的应用第99页镜柄和镜片成角、镜柄长度和镜片厚度可视化技术在气

25、道管理中的应用第100页喉镜片前端与摄像头距离只有3cm，视角70o，镜片前端无盲区可视化技术在气道管理中的应用第101页HC视频喉镜设计四个内置LED照明灯同类单一外置LED照明灯开机30s内温度快速上升到设定温度；并恒温控制，温度精度0.5。可视化技术在气道管理中的应用第102页可视化技术在气道管理中的应用第103页常见问题及其对策可视化技术在气道管理中的应用第104页经鼻气管插管操作可视化技术在气道管理中的应用第105页HC视频喉镜小号镜片临床应用适合用于2岁以下婴幼儿可视化技术在气道管理中的应用第106页常见问题-镜片插入一侧可视化技术在气道管理中的应用第107页超声在气道管理中作用因

26、为气道和咽腔存在气体，超声无法良好显示管腔结构但在颈部，可经过超声显示舌骨、甲状软骨及气管前部等结构值得探索可视化技术在气道管理中的应用第108页可视化技术在气道管理中的应用第109页可视化技术在气道管理中的应用第110页、临床应用1手术患者困难喉镜显露预测 口内舌下超声是气道检验极具应用前景方法，并有 可能建立困难气道处理预测因子。不过对口内舌下超声 气道检验结果解释尚需深入评定，而且其在预测困 难气道方面是否有用还有待检验。在50个病态肥胖患者， 在声带水平和胸骨上切迹水平测定从皮肤到气管前部距 离发觉，这些距离在喉镜显露困难患者显著增大，即使在 应用喉部操作理想化喉镜显露之后亦是如此。不

27、过，在未 应用喉部操作理想化喉镜显露情况下以喉镜显露分级 作为终点指标时，这些结果则不能被重复。可视化技术在气道管理中的应用第111页2评价可影响气道管理技术选择病理情况 超声检验术能够显示声门下血管瘤、喉狭窄、喉囊肿 和气道乳头瘤样增生（图11）。咽囊（咽食管憩室）是气道 反流误吸起源之一，颈部高频率横断面超声扫描检验可 以显示咽囊是位于甲状腺左叶后外侧。超声检验术亦可 显示并评价恶性肿瘤及其与气道关系。 胎儿气道异常，比如由附近肿瘤（比如淋巴畸形或颈 部畸胎瘤）所致外源性气道梗阻，亦可经过产前超声检 查而被发觉可视化技术在气道管理中的应用第112页3诊疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 采取超声检

28、验术测量舌底宽度与睡眠相关呼吸紊乱严重程度相关，包含患者夜间窒息感；与无阻塞性睡眠呼吸暂停患者相比，阻塞性睡眠呼吸暂停患者采取超声检验术测量咽外侧壁厚度显著增大。可视化技术在气道管理中的应用第113页4评价餐后情况 试验和临床数据均提醒，超声检验术可探测并在一定程度上定量胃内容物。在被随机分配到禁食组和非禁食组研究对象，经过超声检验胃部发觉，该方法在确定饱胃方面是特异性，但在确定排空胃方面仅含有中等准确性。另一项在健康志愿者研究显示，胃窦横截面积与摄入多达300ml液体容量相关，尤其是在右侧卧位时。在患者，经腹超声检验可显示胃出口梗阻。在ICU患者，采用躯干中部左侧腋中线纵向扫描（a mid-

29、torso lef t midaxillary longitudinal scanning）探查脾和左半膈，并将探头向前成角取得左上象限多层断面成像，再加上矢状面超声扫描，经常可在紧急气管插管前即刻确定和定量患者胃内液体。可视化技术在气道管理中的应用第114页5确定气管导管、支气管导管或气管切开套管适当直径 在小儿和青年，超声检验术是测量声门下气道直径 准确工具，与气道直径测量金标准核磁共振成像测定结果高度相关。超声检验术能够测量左主支气管直径，从而可预测左侧双腔支气管导管适当型号。在麻醉开始前即刻，将超声探头在横断面上放置于胸锁关节上方可测量气管外径。经过检验系列患者CT图像，可取得气管直径

30、与左主支气管直径之比。CT图像测量左主支气管直径与超声检 查术测量气管外径之比是0.68。该结果与采取胸部X线为指导选择左侧双腔支气管导管时取得结果相一致。 在已实施气管切开术小儿，超声成像测量气管宽度 和皮肤到气管距离能够预测可能替换气管套管大小和形状，将超声探头放置在气管造口部位上方即可取得满意图像。可视化技术在气道管理中的应用第115页6气管定位肥胖、短粗颈、颈部肿块、既往手术史和/或颈部放射治疗史以及能够造成气管移位胸部病变等，均可造成准确定位气管困难和复杂。即使辅助应用胸部X线和针穿刺抽吸技术来确定气管位置亦可发生失败。在紧急迫开下或者是因面罩通气或气管插管困难而实施清醒气管切开时，

31、这种状态则更富挑战性。在这些情况下，术前超声定位气管则非常有用。可视化技术在气道管理中的应用第116页7环甲膜定位 即使环甲膜在气道管理中发挥着至关主要作用，不过单纯依据体表标志和触诊，麻醉医生仅能在30%患者对其准确定位。然而，超声检验术则可快速准确地定位环甲膜。可视化技术在气道管理中的应用第117页8气道相关神经阻滞 超声检验术已被偶然用于定位和阻滞喉上神经，该神经阻滞是被作为清醒纤维支气管镜引导气管插管准备工作一部分。采取超声检验术定位舌骨大角和喉上动脉，并将局部麻醉药注射在二者之间。在10 0例患者采取超声检查术观察喉上神经间隙（由舌骨、甲状软骨、声门上间隙甲状舌骨肌以及舌骨和甲状软骨

32、之间膜组成间隙），81%病例可见喉上神经间隙全部成份；在其余19%病例，即使超声检验术仅能亚理想地显示喉上神经间隙，但依然对喉上神经阻滞有帮助。然而，超声检验术不能直接检测到喉上神经。可视化技术在气道管理中的应用第118页9气管导管位置确实认采取超声检验术经过以下方法能够确认气管导管是进入了食管还是气管：直接实时观察，在气管插管中进行颈前扫描；间接观察，观察通气时胸膜或膈水平；联合应用直接和 间接观察方法。直接实时观察优点在于通气开始前即可及时发觉气管导管进入食管意外情况，从而能够防止气体被强力挤入胃中而增加呕吐和误吸危险可视化技术在气道管理中的应用第119页10气管切开术 在缺乏体表标志情况

33、下准确定位气管非常困难，而术前超声显像则对手术性气管切开术和经皮扩张性气管切开术非常适合。在小儿，术前超声显像在确认气管切开正确部位方面极具价值，从而可预防对环状软骨和第一气管环声门下损伤、因不妥切开部位和异常大血管所致出血、气胸等。可视化技术在气道管理中的应用第120页12经皮扩张气管切开术 超声检验术可定位气管、显示气管前壁和包含血管在内气管前组织以及有利于选择放置气管套管理想气管软骨间隙。测量从皮肤表面至气管腔距离，以预先确定抵达气管腔且不损伤气管后壁所需穿刺套管长度。皮肤表面至气管腔距离亦可用于确定气管切开套管最正确长度可视化技术在气道管理中的应用第121页13胃管位置确实认 对于加权

34、前端鼻胃管（weighted-tip nasogas trict u b e），在I CU采取腹部超声检验术确认其在胃内正确放置敏感性为9 7%。即使X 线检验能够准确确认全部导管位置，不过X线检验所需时间平均为18 0min（113 -24 0min），相比之下超声检验术仅需24min（11-53min）。从而作者认为由非放射医师实施床旁超声检验图12 气管偏移。 中部向左侧偏移患者。A.将超声探头横向放置在胸部上切迹上方颈部中线；B. 超声扫描图像；C. 气管环软骨（浅蓝色线）偏移向左侧。是确认加权前端鼻胃管位置敏感方法，而且轻易被ICU医生所掌握，常规X线检验可作为超声检验术无法确定胃管位置患者保留技术。可视化技术在气道管理中的应用第122页14气胸诊疗 在