跟骨骨折小讲课

1、2022/9/61跟骨骨折分型和治疗第1页跟骨骨折占全部骨折2%跟骨是最轻易发生骨折跗骨移位关节内骨折占全部跟骨骨折60%-75%90%跟骨骨折发生于21-45岁男性，且主要发生于工人7%-15%跟骨骨折属于开放性骨折2022/9/62流行病学第2页上关节面有三个部分和距骨形成关节；后关节面是最大关节部分，承受了主要身体重量。中关节面位于前内侧载距突上。前关节面和中关节面常融合在一起。跟骨沟位于中关节面和后关节面之间，和距骨沟组成跗骨窦。跟骨载距突在内侧支撑距骨颈，跟距骨间韧带和三角韧带将载距突和距骨联络起来。踇长屈肌腱从载距突下方经过。腓骨长短肌腱从跟骨外侧和外踝之间经过。跟腱附着于跟骨后结

2、节。解剖2022/9/63第3页损伤机制轴向暴力：多数经关节跟骨骨折由高处坠落产生暴力造成。距骨由暴力下压跟骨产生骨折，而跟骨由一侧较薄皮质骨壳包绕松质骨组成。在机动车车祸中，跟骨骨折可能因为加速器或刹车脚踏撞击足跖侧而产生。扭转暴力可能是关节外跟骨骨折产生原因之一，尤其是在前突、内侧突或载距突骨折中。在糖尿病患者中，跟腱附着跟骨结节撕脱骨折发生几率较高。2022/9/64第4页向内下方挤压距骨对跟骨形成剪切力产生两个骨折块：载距突（前内）和结节（后外）2022/9/65第5页临床评定病人通常出现后足跟中到重度疼痛，伴有压痛、肿胀、足跟肿胀和短缩。足跟至足弓皮下淤血也高度提醒跟骨骨折发生。水泡

3、可能因软组织肿胀而产生，常发生于伤后前36小时。开放性跟骨骨折少见，假如发生常位于内侧。认真检验软组织情况和血管神经情况非常主要。必须除外足骨筋膜室综合症发生，因为骨筋膜室综合症在跟骨骨折中发生。2022/9/66第6页合并损伤50%跟骨骨折病人合并其它损伤，包含腰椎骨折（10%）或其它下肢骨折（25%）；依靠直觉判断这些损伤在高能量损伤中更多见。双侧跟骨骨折占跟骨骨折5%-10%。2022/9/67第7页放射学评定可疑跟骨骨折病人最初影像学评定包含后足侧位片，足前后位片，Harris周围片和踝关节相关X片。2022/9/68第8页侧位片Bohler角：前突最高点、后关节面最高点连线与后关节面

4、切线至跟骨结节上缘连线夹角。 Bohler角正常值在20-40之间，角度降低表明承受重量后关节面塌陷，进而造成体重中心前移。Gissane角：由跟骨外侧两个皮质骨柱组成，其中一个沿着后关节面外侧缘走形，另一个延伸到跟骨前突顶点。 Gissane角正常在95-105之间，在X片上能够直接在距骨外侧突下方观察到。 Gissane角增大意味着后关节面塌陷。2022/9/69第9页Gissane角 Bohler角2022/9/610第10页侧位片关节塌陷骨折白色箭头显示压缩关节面骨折块低于稳定内侧骨折块，形成所谓双密度征。红色虚线显示压缩后侧跟骨结节。2022/9/611第11页中性三角：由支撑关节面

5、压力骨小梁和跟骨下方张力骨小梁组成三角形结构中性三角内骨量较周围显著降低。骨折时易塌陷。2022/9/612侧位片第12页前后位片从前后位片上可观察到骨折线延伸至跟骰关节面2022/9/613第13页Harris 轴位片Harris 轴位片足位于背伸位向头端呈45角拍摄而成。能够从Harris 轴位片上观察到跟骨关节面平整情况，并能观察跟骨高度丢失、宽度增加及跟骨结节骨折成角情况。2022/9/614第14页Harris 轴位片2022/9/615第15页Harris 轴位片初级骨折线内侧粉碎骨折关节内骨折跟骨结节内翻畸形2022/9/616第16页CT30半冠状位CT。后关节面粉碎性骨折，关

6、节面台阶形成，骨折块旋转、分离。跟骨结节楔形挤压作用使关节面分离。外侧壁爆裂2022/9/617第17页分型关节外骨折关节内骨折Essex-Lopresti分型Sanders分型2022/9/618第18页关节外骨折不累积后关节面占全部跟骨骨折25%-30%前突骨折：可缘于猛烈跖屈、内翻暴力，这种暴力可牵拉分歧韧带（Bifurcate Ligment) 和骨间韧带（interosseous ligaments），进而造成撕脱骨折。另外，前突骨折可发生于前足外展造成跟骰关节挤压。注意和外踝扭伤判别，侧位片和斜位片可判别。2022/9/619第19页2022/9/620第20页关节外骨折跟骨结节骨

7、折：可由跟腱引发撕脱骨折，尤其发生于糖尿病人或骨质疏松病人。偶然可发生于直接暴力损伤。从侧位片上可观察到。内侧突骨折：垂直剪切骨折，由外翻足跟承受垂直暴力引发，从轴位片可观察到。载距突骨折：发生于脚跟巨大垂直暴力合并足严重内翻。经常和内踝扭伤相混同，可在轴位片上进行判别。跟骨体骨折不合并距下关节损伤：由垂直暴力引发。显著粉碎骨折，宽度变大，高度丢失，Bohler角变小但后关节面未受累。2022/9/621第21页关节内骨折Essex-Lopresti 分型A-C关节塌陷 D-F 舌形骨折2022/9/622第22页Sanders分型基于CT分型依据冠状位像上关节面骨折线数目及位置分型。（冠状位

8、像可显示距骨后关节面最宽范围）跟骨后关节面从外向内可产生三条骨折线：A、B及C可能产生骨折块应有4快：外侧、中央、内侧及载距突2022/9/623第23页Sanders分型2022/9/624第24页Sanders分型2022/9/625第25页治疗即使有充分复位及治疗，跟骨骨折仍可造成严重功效丧失或慢性疼痛。关于治疗存在许多争议，手术及非手术指证并不明确。2022/9/626第26页非手术治疗指证包含无移位或轻度移位关节外骨折无移位关节内骨折跟骰关节面累及少于25%前突骨折严重外周血管疾病或胰岛素依赖型糖尿病患者其它限制手术并发疾病伴有张力性水泡、软组织连续水肿、大范围开放伤或危及生命 损伤

9、。2022/9/627第27页非手术治疗最初治疗包含Bulky Jones 敷料。非手术治疗包含支持性夹板固定，方便于骨折血肿消退，随即可改为预塑形骨折靴将足固定于中立位，以预防马蹄足形成，同时穿弹力袜以缓解水肿。早期进行距下关节、踝关节功效锻炼，非负重限制维持大约10-12周，直至X光片显示骨折愈合。2022/9/628第28页手术治疗适应症移位关节内骨折累积后关节面累积跟骰关节面超出25%前突骨折跟骨结节有移位骨折跟骨骨折脱位部分开放性跟骨骨折2022/9/629第29页手术治疗手术时间需在受伤后3周内进行手术（骨折早期愈合之前）手术需在软组织肿胀消退之后开始（皮纹征Weinkles Si

10、gn）2022/9/630第30页关节外骨折手术治疗前突骨折CT显示跟骰关节面累积超出25%前突骨折可行手术治疗。最终治疗可经过小螺钉或微骨折螺钉实现病人可穿木底鞋行走，但术后10-12周内不能穿普通鞋子2022/9/631第31页关节外骨折手术治疗跟骨结节撕脱骨折腓肠肌比目鱼肌复合体猛烈收缩（低能量绊倒时产生足强力背伸），产生大小不等跟骨结节撕脱骨折。手术适应症：1、后方皮肤有被移位骨折块压迫危险；2、骨折后方过于突出，今后影响穿鞋；3、腓肠肌比目鱼肌复合体功效受影响；4、撕脱骨折影响关节面手术治疗包含拉力螺钉（伴或不伴钢丝环扎术）2022/9/632第32页关节外骨折手术治疗跟骨体骨折真正

11、未累积距下关节面跟骨关节外骨折，占跟骨骨折20%微小移位（ 1cm）能够早期活动，伤后10-12周之内防止负重。移位显著骨折并造成内外翻畸形、外侧肌腱卡压、跟骨高度丢失或后结节移位，需行切开复位内固定术。2022/9/633第33页关节外骨折手术治疗内侧或外侧突骨折少见，常无移位骨折在轴位片或CT上可显著观察。无移位骨折可经过短腿负重管型石膏固定治疗，连续到8-10周骨折愈合后。当骨折有移位时，能够考虑行闭合手法复位。2022/9/634第34页关节内骨折手术治疗目标包含：距下关节面复位Bohler角恢复跟骨正常宽度和高度恢复跟骰关节正常关系维持骨折内翻畸形纠正2022/9/635第35页关节

12、内骨折侧卧位外侧L-型切口，防止损伤腓神经近端和远端复位后关节面，并经过拉力螺钉将其和载距突固定到一起。复位跟骰关节面和外侧壁。经过纠正内翻畸形恢复跟骨高度。植骨薄钢板放置在跟骨外侧，起到支撑钢板作用2022/9/636第36页侧卧位2022/9/637第37页外侧广泛切口：起点为外踝上2cm及跟腱外侧缘，在脚垫处弧形向前，平行于脚垫至腓骨短肌腱止点，并向上成角，方便于探查跟骰关节面全层切开皮肤，防止造成斜面；骨膜下剥离（锐性）形成皮瓣后再使用拉钩切开跟腓韧带暴露腓骨长短肌腱腓骨、距骨颈及骰骨克氏针牵开腓骨长短肌腱及皮瓣2022/9/638第38页使用斯氏针纠正跟骨结节内翻畸形，解卡压内外侧壁

13、暂时移去外侧壁以利于后关节面复位用骨膜起子撬起塌陷后关节面连续牵引并外翻成角以恢复后足对位对线最终将外侧壁复位2022/9/639第39页中性三角：由支撑关节面压力骨小梁和跟骨下方张力骨小梁组成三角形结构中性三角内骨量较周围显著降低。骨折时易塌陷。2022/9/640第40页在缝合皮瓣之前，检验腓骨长短肌腱上腱鞘用骨膜剥离子沿外踝尖向前滑动，如顺利经过，说明腓骨长短肌腱腱鞘撕脱，术后并发肌腱滑脱。从外踝远端后缘小切口显露腱鞘，用suture anchor固定于跟骨上。放置切口引流管，从边缘到拐角8字间断全层缝合皮瓣。2022/9/641第41页关节面粉碎严重、复位不佳跟骨骨折一期行距下关节或三关节融合术在部分高能量损伤引发跟骨骨折中产生良好预后。2022/9/642第42页术后处置1、早期有专业指导距下关节功效锻炼；2、术后8-12周防止下地负重；3、3月后才能完全下地负重。2022/9/643第43页并发症切口不愈合：最常发生于切口拐角处，精细软组织保护技术及缝合时防止软组织损伤可防止切口不愈合。可经过湿敷料-干敷料转换、皮肤移植或肌皮瓣转移方法治疗。跟骨骨髓炎：可经过术前软组织肿胀彻底消退防止。创伤性关节炎（距下关节或跟骰关节）：反应了除骨折移位及粉碎外关节面受累程度，所以可发生于解剖复位骨折，可经过注射药品或支具治疗，或最终需要关节融合。足跟变宽：一定