各论腰椎及髋关节

1、各论腰椎及髋关节各论腰椎及髋关节脊柱稳定性的概念 承受内在及外在负荷的情况下，组成脊柱的各个部分之间的相对位移保持在正常生理范围内。脊柱稳定性的概念 承受内在及外在负荷的情况下，组成脊脊柱稳定性的三亚系模型 被动子系统 主动子系统 控制子系统Panjabi，1992脊柱稳定性的三亚系模型 被动子系统 被动子系统骨结构韧带关节囊椎间盘主动子系统肌肉肌腱控制子系统中枢神经系统周围神经系统脊柱稳定性三亚系模型被动子系统骨结构韧带关节囊椎间盘主动子系统肌肉肌腱控制子系统Global muscles腹横肌多裂肌腰大肌后部纤维髂肋肌腰部纤维最长肌腰部纤维腰方肌中部纤维Local muscles腹直肌腹内外

2、斜肌竖脊肌腰方肌膈肌盆骶肌腰椎的稳定机制Global muscles腹横肌Local mus各论腰椎及髋关节局部稳定肌与整体稳定肌比较位于深层，紧贴关节收缩仅引起微弱的运动或不引起运动型纤维含量大张力性激活低负荷稳定性提供节段稳定性收缩与关节活动方向无关位于浅层收缩可引起较大范围的运动型纤维含量大动态时激活高负荷稳定性不提供节段稳定性收缩与关节活动方向有关“Local”mucle“Global” mucle局部稳定肌与整体稳定肌比较位于深层，紧贴关节位于浅层“Loc各论腰椎及髋关节各论腰椎及髋关节各论腰椎及髋关节本体感觉通过肌肉校正全身的平衡、稳定局部的关节来源于机械感受器: - 肌肉 - 肌

3、腱 - 韧带 - 关节囊 - 皮肤整合与处理 视觉 前庭器官控制子系统本体感觉通过肌肉校正全身的平衡、稳定局部的关节来源于机械感受产生脊柱稳定性的认知计划深层稳定肌的激活信号输出中心Local musculature (tonic)产生脊柱稳定性的认知计划深层稳定肌的激活信号输出中心Loca“预反应”/“前馈” 在躯干或四肢突然移动的情况下，身体会以“前反馈”的机制尽量稳定腰椎。“局部”的稳定肌接到传出信号并在“广泛”的拮抗肌兴奋之前收缩。“预反应”/“前馈” 在所有上肢和下肢的快速运动中，腹横肌先于所有主动肌收缩之前开始收缩。Hodges PW, Richardson CA. Contrac

4、tion of the abdominal muscles associated with movement of the lower limb J.PhysTher,1997,77:132143. 在所有上肢和下肢的快速运动中，腹横肌先于所有主动肌 下列肌肉被认为参与这种“前反馈”机制：多裂肌1、腹横肌、膈肌2、盆骶肌3。1刘邦忠, 李泽兵. 慢性腰痛患者在脊柱突然失衡时多裂肌的肌电表现J.中国康复医学杂志, 2003,18(10):609611.2 Hodges PW, Butler JE, McKenzie DK, et al. Contraction of the human diap

5、hragm during rapid postural adjustments J. J Physiol,1997,505 ( Pt 2):5395483 Hodges PW, Sapsford R, Pengel LHM. Postural and respiratory functions of the pelvic floor muscles J. Neurourology and Urodynamics,2007,26(3):362371. 下列肌肉被认为参与这种“前反馈”机制：多裂肌1、腹横Kinetic Chain 动力链 人体若干环节借助关节使之按一定顺序衔接起来，称运动链(ki

6、netic-chain)Kinetic Chain 动力链 人体若干环节借各论腰椎及髋关节From: Myers TM. Anatomy Trains. Edinburgh: Churchill Livingstone 2001, p. 157“The longitudinal muscle sling”纵向肌肉链骶结节韧带股二头肌腓骨长肌From: Myers TM. Anatomy Trains Erector spinae Lig. Sacrotuberale Biceps femorisVleeming A, Mooney V, Dorman T, Snijders C, Stoeck

7、art R (Eds). Movement Stability & Low Back Pain. Churchill Livingstone, New York 1979. p. 63latissimus dorsisacroiliac jointgluteus maximusiliotibial tractbiceps femoris sacrotuberal ligament“The longitudinal muscle sling”纵向肌肉链骶髂关节臀大肌股二头肌骶结节韧带髂胫束 Erector spinae Vleeming A, Mo Latissimus dorsi Fascia

8、 thoracolumbale Gluteus maximusVleeming A, Mooney V, Dorman T, Snijders C, Stoeckart R (Eds). Movement Stability & Low Back Pain. Churchill Livingstone, New York 1979. p. 63latissimus dorsigluteus maximusiliotibial tractbiceps femorissacroiliac jointsacrotuberal ligament“The oblique muscle sling”背阔肌

9、臀大肌髂胫束斜向肌肉链 Latissimus dorsiVleeming A, M 浅层背侧线足趾底部足部筋膜屈趾短肌跟骨腓腸肌股骨突股二头肌坐骨结节骶结节韧带骶骨竖脊肌枕骨粗隆颅骨筋膜前侧眉骨上缘 浅层背 浅层前侧线足趾背侧前侧肌群胫骨粗隆髌骨韧带髌骨股四头肌髂前上棘耻骨粗隆腹直肌第五肋骨胸骨肌胸骨上缘胸锁乳突肌乳突 浅层前 侧面线第一五跖骨腓骨肌腓骨头腓骨韧带胫骨外髁髂胫束、外展肌 阔筋膜张肌 臀大肌髂骨脊侧面腹斜肌肋骨肋间肌第一、二肋骨头夹肌 胸锁乳突肌乳突、枕骨粗隆 侧面线 螺旋线枕骨粗隆、乳突、横突头、颈夹肌下颈椎、上胸椎棘突 大、小菱形肌肩胛骨内侧前锯肌肋骨侧面腹外斜、腹内斜肌髂骨

10、脊、髂前上棘阔筋膜张肌、髂胫束胫骨外髁胫前肌第一跖骨腓骨长肌腓骨头股二头肌坐骨粗隆荐粗隆韧带荐骨腰荐筋膜、竖脊肌枕骨粗隆 螺旋线骨盆移位导致脊柱的改变正常右侧移位（卧位）右侧移位（站位）继发性改变（水蛇腰）骨盆移位导致脊柱的改变正常右侧移位右侧移位继发性改变慢性腰痛的病理变化慢性腰痛的病理变化产生脊柱稳定性的认知计划深层稳定肌的激活信号输出中心Local musculature (tonic)疼痛各种原因产生脊柱稳定性的认知计划深层稳定肌的激活信号输出中心LocaGlobal musculature (phasic)Shift to an alternativ program for stab

11、ility for the lumbar spineGlobal musculature (phasic)Shi病理发展假说局部稳定肌失活肌肉势能下降异常运动模式形成应力分布不均化学刺激微损伤结构性改变：椎间盘退变突出、关节突增生、韧带增生肥厚椎管狭窄等各种原因肌肉神经控制模式异常疼痛病理发展假说局部稳定肌失活肌肉势能下降异常运动模式形成应Neurac 诊疗流程脊柱相关？弱链接测试阳性？Neurac 治疗功能测试改善？Neurac 训练是否否是Holding time测试阳性？是否Holding time 训练功能测试改善？是是否3组后尽量每组增加难度，3组后患者临床资料功能测试Neurac

12、诊疗流程脊柱相关？弱链接测试阳性？Neurac腰部Holding time测试与治疗俯卧位腰部（中性区）摆放 P41跪位腰部（中性区）摆放P29实践腰部Holding time测试与治疗实践俯卧腰部中性区摆放起始位患者俯卧，下肢、胸部、额部均使用非弹性绳，腹部髂前上棘上方予窄带弹性绳，均中央点悬吊，全身放松。P41患者俯卧，下肢、胸部、额部均使用非弹性绳，腹部髂前上棘上方予动作治疗师立与患者身侧，将患者腹部轻抬起使腰椎曲度略变直，到位后按照Holding time 程序操作。治疗师立与患者身侧，将患者腹部轻抬起使腰椎曲度略变直，到位后跪位腰部中性区摆放起始位起始位：患者跪位，中央点悬吊，双肘置

13、于悬带上。P29起始位：患者跪位，中央点悬吊，双肘置于悬带上。P29动作治疗师立与患者身侧，双手置于患者侧腰部，将患者向前倾斜，感受患者腹内外斜肌紧张时的倾斜角度，回到中立位。再次将患者向前方倾斜，在腹内外斜肌未紧张之前停住，到位后按照Holding time 程序操作。动作治疗师立与患者身侧，双手置于患者侧腰部，将患者向前倾斜，腰部及髋关节弱链接测试与Repetition治疗/训练（一）站立位前倾P32仰卧位骨盆上抬P45俯卧位搭桥P49俯卧位髋关节屈曲P59腰部及髋关节弱链接测试与Repetition治疗/训练（一）站立位前倾起始位 动作P32站立位前倾P32仰卧位骨盆上抬起始位患者仰卧，

14、双手抱胸，单腿置于悬吊带上，悬吊带置于腘窝离床30cm，在骨盆处予宽带弹性绳减重。 P45患者仰卧，双手抱胸，单腿置于悬吊带上，悬吊带置于腘窝离床30 动作嘱患者另一腿抬至与悬吊侧水平，将腰部抬起，无痛前提下按照Repetition程序操作。 动作嘱患者另一腿抬至与悬吊侧水平，将腰部抬起，无痛前提下按患者完成仰卧拱桥的前提下躯干旋转动作。无痛前提下按照Repetition程序操作。P46患者完成仰卧拱桥的前提下躯干旋转动作。无痛前提下按照Repe俯卧搭桥起始位 要领：患者俯卧，单腿置于悬吊带上，悬吊带置于膝关节上方离床40cm，在腹部予宽带弹性绳减重。 P49患者俯卧，单腿置于悬吊带上，悬吊带

15、置于膝关节上方离床40cm动作嘱患者另一腿抬至与悬吊侧水平，将腰部抬起，无痛前提下按照Repetition程序操作。嘱患者另一腿抬至与悬吊侧水平，将腰部抬起，无痛前提下按照Re俯卧髋关节屈曲起始位患者俯卧，单腿置于悬吊带上，悬吊带置于膝关节下方离床40cm，在腹部予宽带弹性绳减重。 P59起始位患者俯卧，单腿置于悬吊带上，悬吊带置于膝关节下方离床4动作嘱患者另一腿抬至与悬吊侧水平，做屈膝屈髋，无痛前提下按照Repetition程序操作。嘱患者另一腿抬至与悬吊侧水平，做屈膝屈髋，无痛前提下按照Re腰部及髋关节弱链接测试与Repetition治疗/训练（二）侧卧位髋关节外展P53侧卧位髋关节内收P

16、56腰部及髋关节弱链接测试与Repetition治疗/训练（二）侧卧髋关节外展起始位患者侧卧，患侧在下，腰部予宽带弹性绳减重，支点在膝关节附近，膝关节疼痛者右膝关节在上方，离床面30cm，健侧肢以弹性绳减重，健侧肢的弹性绳挂在患者背侧悬吊绳上。保持躯干与下肢呈180度，保持躯干与床面90度。可用上方上肢固定床面以减轻难度。P53患者侧卧，患侧在下，腰部予宽带弹性绳减重，支点在膝关节附近，动作患者将健肢抬离患肢，然后患肢下压，支点将躯干抬起，整个过程术者可用收抵住患者骶骨，使其无屈髋动作。患者将健肢抬离患肢，然后患肢下压，支点将躯干抬起，整个过程术侧卧位髋关节内收起始位患者侧卧，患肢在上，中央点

17、悬吊，支点在膝关节附近，腰部可予宽带弹性绳减重，保持躯干与下肢呈180度，保持躯干与床面90度。可用上方上肢固定床面以减轻难度。P56患者侧卧，患肢在上，中央点悬吊，支点在膝关节附近，腰部可予宽动作患者上方肢体下压，将躯干及下方肢体抬高，在无痛前提下按照Repetition程序操作患者上方肢体下压，将躯干及下方肢体抬高，在无痛前提下按照Re腰部其他技术腰背关节松动训练P20-22仰卧位/跪位腰背部牵伸P24 腰部放松P39腰部其他技术胸腰椎关节活动度训练之屈伸起始位动作要点：悬吊带放置越高位，所活动的胸腰椎节段越下P20-22胸腰椎关节活动度训练之起始位动作要点：悬吊带放置越高位，所活胸腰椎关

18、节活动度训练之侧屈起始位动作要点：在前屈的基础上做；悬吊带放置越高位，所活动的胸腰椎节段越下胸腰椎关节活动度训练之起始位动作要点：在前屈的基础上做；悬吊胸腰椎关节活动度训练之旋转起始位动作要点：悬吊点使用滑轮；在前屈的基础上做；悬吊带放置越高位，所活动的胸腰椎节段越下胸腰椎关节活动度训练之起始位动作要点：悬吊点使用滑轮；在前屈胸腰椎关节松动术要点：术者一手拇指固定所要松动的椎体的棘突，一手扶住患者手臂，可行屈伸、侧屈、旋转的关节松动术。做侧屈、旋转时，可用双手固定患者胸廓，助手扶住患者手臂行关节松动术。胸腰椎要点：仰卧位/跪位腰背部牵伸仰卧位腰部牵引站立位背部牵引P24仰卧位/跪位腰背部牵伸仰卧位腰部牵引站立位背部牵引P24腰部放松P39腰部放松P39髋关节其他技术髋关节外展/内收活动度训练P7髋关节屈曲/伸展活动度训练P8伸髋力量训练/髋内收力量训练P10-11髋关节其他技术髋关节活动度训练之外展内收起始位动作P7髋关节活动度训练之起始位动作P7髋关节活动度训练之前屈后伸起始位动作P8髋关节活动度训练之起始位动作P8髋关节关节松动术P7-8髋关节关节松动术P7-8力量训练之髋关节后伸起始位（弹性绳） 动作P10力量训练