康复训练之日常生活活动训练

1、第三章日常生活活动训练ActivitiesofDailyLivingADL第一节基本概念一、定义作业活动分析是对一项活动的基本组成成分以及患者能够完成该活动所应具备的功能水平的一个认识过程。二、目的口为治疗师提供全面理解活动行为的方法，并通过提示、简化或适应.提供指导他人从事活动的知识基础;口了解从事活动所需要的设备、用具和材料、花费、时间、空间及人员；口使其得到判断为谁、何时、何地、在何种情况下使用的活动；口提供以技巧能力及评分方式记录的个人情况资料，并为治疗提供参考意见。口通过适应和改造设备、环境及简化活动，来确定转换活动的方式，并以患者可接受的方式来决定从事活动的工具；口在选择可满足特殊

2、需要的活动时，练习解决问题的技能；口提出工作、日常生活技能及游戏等活动行为范畴内的治疗目标.以便将活动用于不同的个体；口使用统一的术语，描述、分析和记录作业治疗实践中使用的活动。三、分类作业活动分析1、一般的分析包括基础项目；作业环境特性；作业工程特性；作业活动运动功能特性；感觉知觉认知特性；道具材料特性；作业活动结果特性口基础项目（必要的道具、材料）口作业环境特性口作业工程特性口作业活动运动机能特性口感觉知觉认知特性口道具材料特性口作业活动结果（作品）特性2、限定分析根据理论模式的分析：精神疗法的分析；认知疗法的分析；神经心理学的分析；生物力学的分析；感觉统合的分析以治疗援助为目的分析：分析

3、的内容包括生活技能训练目的的分析；对人际关系改善目的的分析；就业援助目的的分析；利手交换目的的分析其他限定的分析：工程分析；环境分析；动作分析；心理社会分析等根据理论模式的分析口精神疗法的分析口认知疗法的分析口神经心理学的分析口生物力学的分析口感觉统合的分析以治疗援助为目的分析口生活技能训练目的的分析口对人关系改善目的的分析口就业援助目的的分析口利手交换目的的分析口其他其他限定的分析口工程分析口环境分析口动作分析口心理社会分析四、内容口活动行为范畴工作及生产性活动，为自我发展、社会贡献及谋生而进行的活动日常生活活动(ADL)自理性活动娱乐与休闲性活动：包括娱乐与体闲的探索和娱乐与休闲活动行为口

4、活动行为成分感觉运动成分认识整合与认知能力心理社会技能与心理成分口活动行为背景时间方面诸如年龄,发育时期,生命周期等口环境方面包括自然的环境与社会环境两个方面口文化方面五、方法1.简单分析：简单分析(6W)怎样进行活动(how)什么活动(what)为什么要选择这种活动(why)活动将在哪里进行(where)什么时候进行(when)有什么人参与(who)简单分析-注意事项：是否需要一般的感觉；是否必须重复同样的动作；是否能够分级，活动量大小；是否有难以忍受的噪音；是否能引起患者的兴趣；是否有职业和教育的价值。详细分析：(1)运动(2)感觉(3)智能(4)知觉(5)情绪(6)社会性(7)自主性(8

5、)文化背景分析步骤.提出一项活动所能够达到的短期目标;.列出这项活动的每一个步骤，并将其分解成动作;.完成这项活动需要具备的功能和能力;.分析完成这项活动所需要的外部条件;.明确使该活动难度递增的分级;.利用这项活动的注意事项。日常生活活动分析举例以配带假肢的患者准备茶水为例进行具体的分析。1、一般分析：主动性因口渴想喝茶；而不愿喝其他饮料;一些相关因素如年龄、性别，平常爱好，所处文化背景和社会现在，平时是否冲过茶;时间按照平时的生活习惯;安全性知道有潜在的危险;情绪平常乐意做;社会性为两人准备;文化性为客人服务。2、分析步骤：1).进厨房口运动：能独立行走，协调性和平衡功能好，能持物行走，下

6、肢、骨盆和躯干诸关节和肌肉能活动、能保持直立的姿势;口感觉：本体感觉、视觉正常；口智能：有吃喝的要求，如口渴，能进行社会交往，能作出决定，并知道在哪做.准备工作如从橱柜和茶叶柜里拿壶、杯、勺、茶叶等口运动：站立、行走、平衡、持物行走弯腰/伸手拿物、四肢粗大运动、上肢精细运动和手的抓握；口感觉：本体感觉、视觉与触觉协调正常；口智能：记忆力、理解力、逻辑思维和操作顺序；口感知：空间结构、图形与背景的辨别力，有无失用、失认等。.烧水包括打开水壶盖至点火烧水等系列动作口运动：在小范围的活动，与上述运动分析相同，上肢运动要分析关节的屈伸和旋转运动以及手的抓握功能；口感觉：眼手协调，浅感觉和本体感觉，听觉

7、等；口智能：注意安全，记忆力，注意力，工作程序，合理安排；口感知：空间结构，视觉失认和失用，图形/背景的辨认。.将茶叶放进杯子里除上述活动分析外，还要进行以下方面内容的分析:口运动：主要是抓握方式，如侧捏抓握，球形抓握，三指捏；口感知：立体觉；口智能：估计剂量。.冲茶6).喝茶口运动：端杯子，协调，喝茶，吞咽；口感觉：解渴的满足感，嗅觉、味觉、温度觉；口情绪：成功后的满足感；口社会：人际交流的技能。六、活动分析应用原则以目标为中心；对满足患者的杜会角色等个人需有一定的意义需要患者的身心投入；为预防和改善功能障碍或残疾而设计活动；以目标为中心；对满足患者的杜会角色等个人需有一定的意义；需要患者的

8、身心投入；为预防和改善功能障碍或残疾而设计活动；七、活动分析注意事项活动必须培养和维持良好的姿势与位置；应让患者知道并理解他为什么要以不同于正常的方式从事一项活动治疗师必须确定适应为患者带来的是积极、还是非消报的影响；治疗师必须考虑到改进和维持所采用的活动，所需要的时间。第二节自我照顾性ADL训练本节以中风、脑外伤所致偏瘫患者为例,进行日常生活动作分析一、穿衣穿衣时患侧总是先穿后脱。穿衣活动包括：穿/脱上衣；穿/脱裤子；穿/脱鞋子。穿/脱上衣基本要求口坐在有靠背的椅子或坐在床边靠自身的平衡能力完成穿上衣口坐位下双足能平放于地上口在穿衣训练前，治疗师应分析与评估患者的动态坐位平衡和认知功能穿/脱

9、上衣活动成分（1）放好“衫衣”（2）把患侧上肢和手穿进/脱出正确袖管（3）把衣领拉到/脱到健肩（4）穿上/脱下健侧上肢（5）系上/解开钮扣（一）穿/脱上衣动作分析穿开襟上衣动作分析：8步患者将“上衣”里面朝外，衣领向上置于其膝上。用健手帮助露出里面的袖口把患手穿进相应的袖口。将上衣沿患测上肢拉上并挎到健侧肩和颈部。把健侧手和上肢穿进衣袖然后患者用健手抓住上衣的后襟将其拉开展平。最后整理上衣使其对称，并使钮扣对准相应的扣眼。稳定钮扣边缘，用健侧拇指撑开扣眼套上钮扣。脱开襟上衣动作（与穿衣步骤基本相反）解开钮扣。先将患侧上衣脱到患肩下，然后将健侧脱到健肩下。将健侧上肢和手脱出衣袖。当健侧手脱出后，

10、患者方可容易地将患侧的衣袖脱下，完成脱衣。穿套头衫动作分析先解开套头衫的钮扣。将套头衫的背面向上衣领向下放于膝上。用健手将套头衫的后襟，拉到一起直到里面的袖口露出。拉起患侧上肢并将其穿入相应的袖口拉上衣袖直到它穿到患肘以上然后将健侧上肢穿入相应袖口，并且一定穿到肘部以上。将套头衫从衣领到衣襟拉在一起，然后低头套过头。最后拉衣襟整理好套头衫。脱套头衫的动作：1.从腰到上背将套头衫拉在一起抓住套头衫的后襟低头将其从头上脱出。用健手先将患侧上脱出衣袖，然后再摆动健侧上肢将衣袖也脱出。、.，Y-、八.，I/r-.T,注意事项：口建议选择宽松的开襟衫或套头衫口尽可能地利用患侧主动穿衣口不穿带拉链衣服一一

11、因为用一只手难以控制口可用魔术贴替代一一如果患者不能用一只手系钮扣口用穿衣钩和扣钩可帮助穿衣和系钮扣一一但要试着尽可能地不用辅助设备口在患者的后背和椅背之间要留有一定空间一一否则会令穿后襟困难（二）穿/脱裤子体位可在3种体位下完成：口卧位适合腰背控制差的患者，而且是一种安全的方法。口坐位适合绝大多数患者。口站位一般不推荐，因为它需要患者有很好的动态站位平衡。*有时可组合体位，如坐-卧位方法适合站位平衡差的患者；坐-站位方法适合于用“空手”扶持下能站立一会的患者。坐卧位下穿脱裤子口基本要求：患者应有好的坐位平衡能力,能独立完成卧坐转移,但在没有支撑的情况下,不能独自站立。口活动成分摆好患腿的位置

12、以便健手能够到其踝部。将裤子拉到双腿的大腿部。将裤子拉上/脱下骨盆。坐卧位下穿裤子动作分析：6步把裤子放在身旁健手容易够到的地方。教患者通过抓住其患侧小腿使其交叉放置于健侧大腿上将患侧裤腿穿到患腿脚踝。将交叉的患腿再次放到地板上把健腿裤子穿上并尽可能拉上到臀部附近。让患者通过坐卧转移,躺到床上，然后通过桥式运动或转身将臀部离开床面，把裤子拉过臀部直到腰。脱裤子动作坐在椅边,解开裤带通过倾斜身体或将躯干从一侧向另一侧旋转使臀部离开座位快速将裤子脱到臀部以下将裤子从腿上脱下，可用以下两种方法之一：先脱健侧然后用健足踢下患侧裤子；用健足踩住裤脚，健手拉起患腿先脱掉患侧，然后再脱掉健侧。（三）穿/脱鞋

13、子口基本要求：（1）患者可坐在扶手椅上或床边完成此动作，取决于患者动态坐位平衡能力。（2）鞋子应放在容易拿到的地方，如果有必要，可采用长柄穿衣钩将鞋子从地上捡起。口活动成分：1）将一腿放在另一腿的大腿上2）摸到足；3）将足放入要穿的鞋内;4）穿上鞋;5）脱鞋。穿鞋子的动作分析：6步把患脚的鞋子从地上拿起，鞋面向下放在床上或身体旁边的椅子上。将患腿提起交叉放于健腿上拉开鞋面部分。将患脚“穿进”鞋里脚趾先穿进鞋里；然后穿脚掌；再用健侧手指钩上鞋跟。用健手系上鞋带或粘上魔术贴最后放下交叉的患腿。脱患脚的鞋子的动作解开鞋带（或拉开魔术贴）。用健手帮助将患腿交叉于健腿上脱掉患脚上的鞋子，或用健足蹬掉患足

14、鞋跟再用健手脱下鞋子。、.，Y-、八.，I/r-.T,注意事项（1）建议用松紧鞋代替普通的系带鞋。（2）鞋不宜太重或太硬，鞋跟应是平底而非高跟。（3）建议穿用魔术贴扣住的运动鞋。二、修饰脑卒中患者仅用一只手或一边身体就可完成个人卫生和修饰。如果合适，鼓励使用双手，用患侧手提供帮助。口梳头口洗脸口口腔卫生(刷牙、漱口)口基本要求：修饰最好坐在放于卫生间里凳子上的脸盆前完成，患者应有满意的静态和动态坐位平衡修饰的工具应放在容易够到的地方。用一只手拿一条毛巾或一小块海绵将会比较容易完成。用具有标记按钮的小牙膏要比家庭普通尺寸的好。从安全考虑，鼓励男性患者使用电动剃须刀代替刀架剃须刀，建议患者用充电的

15、电动剃须刀，因为患者用一只手换电池通常十分困难。如果需要，加粗把柄或用万能袖套帮助抓握。梳头活动成分拿起梳子。梳前面的头发。梳后面的头发。梳头动作分析：4步靠近一个台子并安全坐下。照着放在面前的镜子，拿起放在台上的梳子。如果鼓励患者使用患侧手来梳头，建议加粗或加长梳柄。先梳前面的头发，然后再梳后面的头发。洗脸建议患者靠近卫生间里或厨房里的脸盆。如果需要，为患者提供一个合适的椅子坐着洗脸口活动成分打开和关上水龙头；冲洗毛巾；拧干毛巾；(4)擦脸。洗脸动作分析：5步靠近卫生间里的脸盆。将一个小毛巾放进脸盆，打开水龙头冲洗毛巾。用一只手紧握小毛巾将其拧干或用一只手将其缠在水龙头上拧干。当毛巾足够干时

16、，平拿在手掌上擦脸。重复24步几次，直到认为脸已洗净。刷牙、漱口象洗脸一样，教会患者用单手完成这一活动，患者同样要先靠近放在卫生间或厨房里的脸盆,坐下来完成这一活动。口活动成分牙杯里装满水。将牙膏挤在牙刷上。（3）刷牙。（4）彻底地漱口。刷牙、漱口动作分析：7步靠近卫生间里的脸盆打开水龙头将牙杯充满水后关上水龙头并将牙杯放在脸盆里或脸盆旁。将牙刷放在湿毛巾上或一小块防滑垫上稳定。用一只手打开牙膏的按钮，然后将牙膏挤到牙刷上。放下牙膏并拿起牙刷刷牙。放下牙刷并拿起漱口杯漱口。重复5和6步直到活动完成三、进食训练患者尽可能地独立完成进食是十分重要的，当被别人喂食时，不但失去进食的主动性，趣味性，而

17、且也使其依赖性增加。进食活动包括：口饮水；口吃固体/半固体食物。（一）必要准备：稳定的坐位并且头和颈有良好支持的体位下完成进食。食物应放在患者面前一个稳定的台上。要清楚吃饭或饮水过程中呛咳的表现。在吞咽期间任何漏水或呛咳提示有吞咽问题，需要更全面的评估和特别处理。如果患者的患侧的上肢具有运动功能，在进食训练期间应促进和利用。例如训练右侧偏瘫的患者用右手使用合适的刀叉或调羹，或者在饭或饮水时至少用右手稳定碗或杯子。如果患者的利手是患侧手并且丧失或只有一点功能，应该考虑改变利手。对进食有用的辅助设备,必要时应给予提供。包括防掉垫、万能袖套、合适的刀叉、弯角调羹、防流盘子、有把手的杯子等盛水到杯子里

18、用电热水瓶比较容易和安全。对于卧床的患者，饮水时用有盖的小壶或小杯或吸管比较容易。当治疗师给吞咽困难的患者提建议时，他应知道如何将食物分类。（二）饮水活动成分从热水瓶里盛水到杯子里。从杯子里饮水。吞咽饮水动作分析：4步用防滑垫或患手稳定饮水杯。从热水瓶里往水杯里盛水。用健手或双手（如果可能）握住杯直接饮水或用吸管饮水。在吞咽期间任何漏水或呛咳提示有吞咽问题，需要更全面的评估和特别处理。（三）吃固体/半固体食物活动成分从容器里拿起食物。把食物放进嘴里。3.吞咽。吃固体/半固体食物动作分析：5步坐稳桌边,注意食物及食具。伸手拿起食具（筷子、匙）。把食具放入有食物处的碗碟中，夹住食物将食物运送到口部

19、，张开嘴巴，将食物送入口中，然后合上嘴，进行咀嚼和吞咽。放下食具。Y*、八，I/r-.r*注意事项如果患者不能坐在桌边，应帮助患者在进食期间从床上坐起或坐在床边。用防滑垫或患手稳定碗或盘子等容器，把患侧上肢放在桌上可较好地稳定肘部，从而有助于患手握住碗，或借助身体使碗更加稳定。即使患者的患侧上肢和手没有恢复功能，在进食时也应放在桌上，接近碗或盘子旁防止异常模式。健手借助刀叉或调羹从碗里拿起食物。如果可能，患者可训练用患手使用已适应的饮食器皿。当患者完成吃饭训练时，治疗师应注意让患者放松，以避免在进食期间呛咳。在吞咽时，口腔塞饭或呛咳提示可能有吞咽问题，需要更全面的评估和特别处理。第三节床上活动

20、训练桥式运动床上翻身-向患侧翻身-向健侧翻身卧坐转移-从健侧卧位坐起-从患侧卧位坐起床上活动训练基本要求病情处于稳定期，适合从床上坐起;满意的静态和动态坐位平衡；患者具备遵从简单指令的认知能力。治疗床应符合下列要求:床面应该足够宽大，确保患者安全翻身。床的高度应以患者从床边坐起时足平放地上为宜。一、桥式运动这一活动对那些除非用健手支撑而不能稳定站立的脑卒中患者把裤子穿上臀部或脱到大腿非常有用，还以帮助患者在坐位下穿短裤。口活动成分仰卧于床上；屈曲双膝或单膝；把臀部抬高离开床面桥式运动动作分析:5步患者仰卧于床上，双上肢放于体侧，双腿伸直。用健腿的脚后跟钩起患腿于屈曲位，并保持患脚平放于床面上。

21、屈曲健腿并将足稳定地平放于床面上。双腿屈曲时，保持双膝靠拢并处于中立位。在双手和双腿的帮助下，腰部肌肉收缩将臀部抬高离开床面，保持至少10秒。Y*、八，I/r-.r*注意事项：1.避免简单地利用健侧上肢和下肢支撑臀部抬高离床面。2.应注意评估不想伸展患侧躯干的患者。二、床上翻身这是ADL的开始，是穿衣、站立、转移等ADL的前提.包括:口健侧翻身口患侧翻身通常先学习向患侧翻身,这比翻向健侧更容易。翻身动作分析(1)头颈屈曲抬起，右转左肩屈曲、内旋，肩胛前屈，肘屈；上躯干、骨盆右旋，身体重心右移左髋屈曲、内收、膝屈，左足蹬离，跨过右腿右侧髋膝略屈曲，伴随同侧骨盆外旋，呈完全俯卧位向健侧翻身-患侧翻

22、身口活动成分放好患侧的上肢和手。患侧膝关节屈曲。把头和颈转向健侧。健手抓住患手转向健侧。躯干、腰、骨盆和患腿转向健侧。向健侧翻身动作分析:7步仰卧于床上，双上肢放于体侧，双下肢伸直。用健手把患侧上肢和手放于腹部。如果可能用健足跟钩起患腿使其屈曲并保持患足足底平放于床上。先把头和颈转向健侧。然后用健手抱住患侧肩膀以帮助患侧上肢转向健侧。再把躯干和腰转向健侧。最后把骨盆和患侧下肢转向健侧完成全部活动。Y*、八，I/r-.r*注意事项不管转向患侧或健侧，整个活动都应先转头和颈，然后正确地连续转肩和上肢躯干、腰骨盆及下肢。确认床边留有足够的空间给患者翻身，以确保翻身后的安全和舒适。要确保患侧肩膀有足够

23、支撑，而非只拉患侧上肢。三、卧坐转移包括:从患侧卧位坐起从健侧卧位坐起从患侧卧位坐起口基本要求：鼓励患者更清楚地意识到其患侧的存在，促进患者使用患侧上肢和下肢，然而患者需要有较好的身体调节能力、坐位平衡和患侧肢体的控制能力。口活动成分1.转向患侧。健腿帮助患腿将双小腿放于床外。用健手和上肢支撑坐起。移动躯干到直立坐位。保持直立坐位平衡。从患侧卧位坐起动作分析:5步从仰卧位翻回到患侧卧位。用健腿足背钩患腿的足跟带动患腿尽可能地远离于床外，然后分开两腿。用健手撑住患侧肩膀下的床面上，通过伸直健侧上肢把肩和身体从患侧撑起。健侧躯干肌肉收缩，同时双下肢象钟摆一样下“压”，协同躯干坐到直立位。健侧上肢和

24、手应一步步地向患侧身体靠近，保持平衡直至其能稳定地坐于直立位。从健侧卧位坐起口基本要求这种活动方法对患者来说比较容易,并且也比较安全，然而它可能引起患侧肢体的“协同运动”，甚至有可能造成患侧忽略。口活动成分转向健侧卧位。用健腿帮助患腿置于床外。把健侧肩膀和上肢移到身体下。通过外展和伸直健侧上肢从卧位撑起。移动躯干到直立坐位。在直立坐位下保持平衡。从健侧卧位坐起动作分析:5步以仰卧位翻向健侧卧位。用健腿足背钩住患腿足跟带动患腿尽可能地远离床外，然后分开双腿。先从卧位移动身体，患者既可用健手握住床边把身体“拉”起（但这并非理想的方法）。患者也可头颈侧屈轻微地抬起健侧肩膀，移动健侧上肢于身体下，然后

25、通过外展和伸直健侧上肢把身体从卧位撑起。患侧躯干肌肉收缩同时双下肢像钟摆一样下“压”，协同躯干坐起到直立位。第四节转移活动训练滑动转移床扶手椅转移如厕洗澡转移活动口整个身体从一个地方到另一个地方的位置变化，是获得或保持ADL独立性的一个基本活动。口转移活动在病房、患者家里都应该练习。如果需要可在床、椅、轮椅、厕所、浴室等之间转移。口该项活动成分包括：滑动转移；床一扶手椅间转移；-可分为90、45床扶手椅转移，以及180面对面转移。基本要求熟悉环境诸如地面、光线、床的高度和椅子等。清楚的认识患者的功能能力、协助者的能力、技巧应用。患者应有满意的静态及动态坐位平衡能力。患者没有视野、空间结构等感觉

26、缺损。必要时可利用一些辅助设备如转移板、转移带、转移圆盘、吊机等。一、滑动转移口基本要求这一“转移活动”简单易行，身体只需小幅度移动，特别适合于那些双下肢能够负重，静态和动态坐位平衡好但站位平衡差的患者。床和患者所移向椅子的高度通常相当，椅子应该没有扶手，床和椅应尽可能靠近，最后撑着床垫坐到椅子上。口活动成分椅子放到床边沿着床边向椅子滑动从床滑动到椅子上滑动转移动作分析:6步椅子紧放在患者的健侧，如果椅子上有扶手应该去掉。用健腿的足背钩住患腿的足跟。用健侧上肢支撑床边，臀部稍抬离床面沿着床滑向椅子。当滑到紧临床边的椅子时，不要再钩患腿。然后再用健手扶住椅子的另一边，稍抬高臀部从床滑到椅子。调整

27、坐位平衡以正确的坐姿坐正。二、床扶手椅转移口其本要求适用于从床到配有扶手的椅子之间转移，也适合于高度相差不大的床和椅之间的转移。45床椅转移是最常用的方法，因为扶手椅与床成45角，患者容易够到椅子的外侧扶手，比较容易转移，但身体转动的角度将比较大。通常这一方法适合于床与轮椅之间的相互转移。45床椅转移口活动成分轮椅与床成45角放置。用健手抓住轮椅的扶手以提供支撑。移动身体处于半站立位。转动身体坐进轮椅。45床椅转移动作分析:9步轮椅应该放在患者的健侧且与床成45角放置。移开靠近床边的脚踏板，记住转移前一定要铩住车闸。患者沿床移向轮椅。将健足稍前,患足稍后放置。用健手够到轮椅内侧的扶手，抓住提供

28、支撑身体前倾站起。用健手够到轮椅的外侧扶手。以健腿为主要旋转轴，身体转动135，从床移进轮椅。在轮椅里调整平衡和坐姿坐正。Y*、八，I/r-.r*注意事项转移时不宜太快，通常慢点比较安全。如果需要帮助转移，帮助者可抓住患者的裤带或控制患者的骨盆。帮助脑卒中患者转移时，避免抓住并拉其患侧上肢，而应支持患者的患侧上肢以控制身体平衡。治疗师可通过用自己的膝顶住患者的患膝来稳定。三、如厕转移口基本要求应能够独立完成从卧位到坐位的转移，并能够独立或在帮助下行走至少5米。能够设法打开和关上厕所的门。家里厕所的门可换成“折叠”型，或者可完全拆除。最好不要用那些有很大弹力的门。注意厕所的门槛，如果太高根据需要可降低或拆除。厕所的里面应安装扶手。用